高血壓的并發(fā)癥與治療原則

關于高血壓的并發(fā)癥與治療原則第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

高血壓是以動脈血壓持續(xù)升高為主要特征的心血管綜合征,可分為原發(fā)性高血壓（高血壓病，俗稱高血壓）和繼發(fā)性高血壓。

它不僅是其一種疾病，更是心、腦血管病最重要的危險因素；不論其病因如何，或遲或早，心、腦、腎都會受到侵犯；而且整個機體都會受累。

其發(fā)病原因，不十分清楚；但有明顯的危險因素。高血壓的概念

第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的現狀及流行趨勢

高血壓是一個比較普遍的健康狀況，在出血性卒中和缺血性心腦血管病可干預的危險因素中，高血壓超過年齡、性別、吸煙、肥胖等各種危險因素。

根據2002年調查數據，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，城鄉(xiāng)無明顯差別。2012年數據顯示：全國高血壓患病人數為2.7億，每10個成年人中至少有2個患高血壓。目前的嚴峻形勢:心腦血管病居城鄉(xiāng)居民死亡原因的第一位，心腦血管病的主要危險因素為高血壓。高血壓流行的一般規(guī)律：高血壓隨年齡增長而升高，男性多于女性，且年齡早發(fā)于女性；女性多在絕經期后發(fā)病，且迅速上升，甚至高于男性。第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日我國高血壓病的流行特點

1.從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢。2.吸煙、飲酒等不良生活危險因素嗜好，男性和女性均在增

加，特別是青少年；從而使高血壓不斷年輕化。

3.鹽和飽和脂肪酸的攝入（飽和脂肪促進消化道對膽固醇的

吸收）也在人群中增加，其攝入越多血壓越高。

4.高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低溫度溫暖地區(qū)。

5.藏族、蒙古族和朝鮮族患病率較高，而壯族苗族和彝族患

病率較低，這可能與地理環(huán)境及生活方式有關。第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病的危險因素1.超重和肥胖

正常體重指數19-24kg/m2，

體重指數≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖，每增加3kg/m2，血壓增高危險為男50%，女55%；腹型肥胖腹部脂肪積聚越多，血壓水平就越高；男性腰圍≥90cm，女性

≥85cm，發(fā)生高血壓的風險為正常體型人的4倍以上。2.吸煙

2010年的全球成人煙草調查報告顯示，我國15歲及以上男性現在吸煙率為52.9%，女性現在吸煙率為2.4%，15歲以上的煙民達到3.56億。3.過量飲酒

如果每天平均飲酒＞3杯（1標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒、100克葡萄酒、30克白酒），收縮壓與舒張壓分別升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨飲酒量增加而增大。第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病的危險因素4.長期精神過度緊張，從事高度精神緊張的工作。5.高鈉低鉀膳食

鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2mmHg和1.2mmHg。我國大部分地區(qū)，平均每天鈉鹽攝入量12-15克，而西方僅

為3克。6.血脂異常

高膽固醇、高低密度脂蛋白或低高密度脂蛋白血癥。7.高尿酸血癥8.糖尿病、糖耐量或空腹血糖受損9.有高血壓家族史10.A型性情人﹙好勝心、事業(yè)心、占有欲強的人﹚

以上危險因素越多，高血壓發(fā)生率越高第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓

指某些確定的疾病引起血壓升高，約占高血壓的10%。1.腎臟疾病?腎動脈?。邯M窄、硬化、栓塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性動脈周圍炎和其他膠原病等。?腎實質?。耗I小球腎炎、腎盂腎炎、腎盂積水、多囊腎、腎

腫瘤、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腎結石等。?腎周圍?。耗I周圍炎、腫瘤等。?輸尿管?。耗虻姥装Y、腫瘤或結石阻塞等。2.心血管疾病?主動脈瓣關閉不全、完全性房室傳導阻滯。?主動脈縮窄、主動脈血栓性狹窄。

?多發(fā)性大動脈炎3.中樞神經系統(tǒng)疾病?腦腫瘤

第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓

?顱內高壓癥。4.內分泌及代謝性疾病?甲亢、甲減。?嗜鉻細胞瘤。?庫欣綜合征。?原發(fā)性醛固酮增多癥。?腎上腺生殖腺綜合征。?腎素分泌瘤。?肢端肥大癥。?高鈣血癥。?腺垂體機能亢進。?絕經期綜合征。

第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓5.藥物化學性

口服避孕藥、腎上腺皮質激素以及同化激素、非緇體類抗炎藥、擬交感藥、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因、生胃酮、酪氨酸、苯丙胺、紅細胞生成素、環(huán)抱霉素和免疫抑制劑、甘草、麻黃、苦柑。6.其它?妊娠高血壓綜合征?紅細胞增多癥?睡眠呼吸暫停綜合征?假性高血壓：指袖帶測壓比直接動脈內測壓收縮壓＞10mmHg,舒張壓＞15mmHg，多見于脈壓較大的老年人。?飲食和日常生活：應用丹胺氧化酶抑制劑時，飲牛奶、香蕉、扁豆；潤膚增白劑。第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

高血壓并發(fā)癥

第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓導致左室肥厚，心影呈“靴型”第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日腦梗塞

第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日蛛網膜下腔出血第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

腦出血

第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日LeatheryGranularity良性腎硬化BenignNephrosclerosis腎皮質顆粒高血壓導致腎臟損害

第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓對視網膜的損傷

第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日Grade（分級）I

：

視網膜動脈輕度硬化II：視網膜動脈中度硬化和狹窄、靜脈阻塞。FocalArteriolarspasmIII：視網膜滲出、出血、水腫，動脈顯著硬化、狹窄。

IV

：III

級改變＋視乳頭水腫dot-blotandCottonwoolandhard

高血壓性視網膜病變第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與動脈粥樣硬化

1.高血壓是動脈粥樣硬化的主要危險因素和病因。

2.高血壓可引起心動脈（冠狀動脈）、主動脈、周圍動脈粥樣硬化。

3.腦動脈、腎動脈粥樣硬化性狹窄能引起動脈血壓升高、繼發(fā)性高血壓。

4.動脈粥樣硬化致使的高血壓，為收縮期高血壓；脈壓增大為其臨床特征。

第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與AD和VCI

阿爾茨海默?。ˋlzheimerdiseaseAD）和血管性認知損害（Vascularformsofcognitive-impairmentVCI）傳統(tǒng)上被認為是單獨的或不同的疾病。但近十多年的研究，它們與高血壓有關。

1.高血壓是一種高患病率的血管性危險因素，在許多流行病學研究中顯示與癡呆和認知功能下降有關（火奴魯魯亞洲老年研究所，對一項3703例日本裔美國人的隊列研究，提示一種直接的因果現象，并提醒早期血壓處理對延遲甚至預防認知功能下降的潛在重要性。這些及其他人群為基礎的研究，諸如鹿特丹、烏普薩拉、芬蘭及弗萊明漢研究提供支持高血壓作為一種血管性危險因素與晚期認知損害或衰退相關的證據）。

第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與AD和VCI2.高血壓可引起涉及認知的腦關鍵區(qū)域的腦血管損傷。3.VCI的特征是由腦血管疾病所引起的，可有從輕微到嚴重的認知功能障礙的不同表現。

4.老年人常見包括AD和VCI二者的混合性神經病變，而血管性危險因素和動脈粥樣硬化在AD和VCI的發(fā)病中可能起重要作用。

5.早期血壓處理對延遲甚至預防認知功能下降有潛在的重要性。

第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與腦小血管病

1.腦內的終末動脈動脈和小動脈，常位于易受到缺血性改變的影響的邊緣帶區(qū)，并因長期高血壓而加重。這些改變包括微血管纖維化和基膜增厚，從而導致小動脈管腔狹窄；引起腦小血管?。ㄇ幌缎阅X梗死、腦微量出血）。2.小血管病的發(fā)生被認為是由于繼發(fā)于高血壓的發(fā)作性低灌注，導致深穿支血管的腦動脈硬化。

3.腦微量出血（CerebralmicrobleedsCMB）常表現為無癥狀性，通常是基底節(jié)或皮質下小血管破裂的結果；臨床在MRI的梯度回波（GRE）或T2加權像后顯示比較敏感；與高血壓相關的CMB常發(fā)生于基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦。

4.CMB與血壓之間有高度的相關性，長期血壓增高可增加個體的CMB風險。第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與心電圖

由于血壓長期升高使左心室收縮負荷加重，久之，左心室因代償而發(fā)生肥厚和擴張。高血壓心電圖可出現下列改變：

1.左心室肥厚與勞損

2.心臟受累重,可出現雙側心室肥厚與勞損。

3.心律失常：心房顫動、期前收縮、房室或束支傳導阻滯，以心房顫動、右束支傳導阻滯為多見，特別是中青年患者。

4.可出現P波增寬或切跡，V1導聯P波終末電勢（ptf-V1）值增大。

第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與腦部影像學

1.高血壓對腦結構與功能的影響可分為三大類：⑴高血壓對腦組織完整性的影響，⑵高血壓對腦血管的影響，⑶高血壓對腦代謝與功能的影響；這些影響對神經影像學提供了基礎與發(fā)展。

2.MRI是普遍認為對高血壓影響最為敏感的成像方式。

3.CT對血液及血液產物尤為敏感，但對高血壓或甚至4～6小時內缺血事件的缺血病變都不敏感，然而CT灌注成像（CTP）卻對幾乎即刻的缺血改變有敏感性。

4.高血壓不僅與大的和小的血管供血區(qū)梗死、白質疏松及較嚴重的白質病變有關，也與通過腦容積減少評估腦組織喪失有關，測量高血壓對腦的影響時常應用白質病變與腦容積的特征；高信號白質病變反映了某些類型隱蔽的血管性損傷，且常與高血壓有關。這些病變常見于液體衰減反轉成像（FLAIR）或T2WI的快速自旋轉回波成像（FSE）。第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日老年人與高血壓老年性高血壓，作為一個特殊階段的心血管疾患，有以下幾方面特征：

1.老年人多為單純收縮期高血壓，其脈壓增寬的原因是動脈粥樣硬化和纖維化，血管彈性差。

2.

老年起病的高血壓，多為繼發(fā)性高血壓。

3.60歲以上的老年高血壓患者，收縮壓和危險呈正相關，舒張壓和危險呈負相關。4.老年性高血壓的治療，以降低收縮壓為主；以鈣離子拮抗劑和利尿劑效果明顯。

5.硝酸脂類藥物，可直接舒張大動脈血管平滑肌，改善大動脈彈性，影響脈搏波速度，降低收縮壓。

第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日早判斷、早就診、早治療首先考慮

1.血壓增高是繼發(fā)性高血壓嗎？

2.有無靶器官損害？3.靶器官損害的表現：

腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、短暫意識喪失、感覺及運動障礙。

心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫。

腎臟：口渴、多尿、夜尿、血尿。

外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行

。第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

提示繼發(fā)性高血壓的線索

1.起病于30歲前以及男性起病于55歲以后的高血壓。2.血壓超過180/110mmHg以上。3.陣發(fā)性高血壓發(fā)作時頭痛、皮膚蒼白、出汗等4.血壓升高伴肢體無力麻痹，常呈周期性發(fā)作。5.高血壓伴腹部有雜音。6.降壓治療效果差的高血壓。7.夜尿增多、有腎臟疾病家族史的高血壓。8.應用致血壓升高藥物等期間發(fā)生的高血壓。9.妊娠期間發(fā)生的高血壓。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓的特點

1.腎血管性疾病腎臟疾?。簞用}硬化高血壓家族史、腹部血管雜音，腎實質性病變慢性起病相關疾病表現，浮腫、血尿、蛋白尿。

2.藥物：應用致高血壓藥物后出現血尿蛋白尿、血壓升高。

3.嗜鉻細胞瘤：

陣發(fā)性頭痛、出汗、焦慮、心悸、蒼白等。

4.醛固酮增多癥：陣發(fā)性肌無力和痙攣。

5.大動脈炎：多見于年輕女性，以發(fā)熱、盜汗、關節(jié)痛等起病，可出現無脈或兩側血壓不對稱或血管雜音。

6.主動脈縮窄：多位于主動脈峽部，幼兒期多無癥狀，上肢血壓顯著高于下肢血壓，股動脈搏動減弱或消失。

7.甲狀腺疾病

：甲亢以收縮壓升高為主，甲減以舒張壓升高為主，并有本病的其它主要臨床表現。

8.甲旁亢：高血鈣、骨骼變形疼痛、骨折等。第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日血壓的測量診所血壓自測血壓動態(tài)血壓第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日血壓的“點”

與“全景”：診所血壓與動態(tài)血壓診所血壓24小時動態(tài)血壓第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日正確的測量血壓1.安靜房間，靜坐5分鐘后開始測量。2.測量兩次，間隔1-2分鐘，取其平均值。3.采用標準氣囊袖帶（12cm寬，長約22-26cm）。4.上臂與心臟水平。5.以柯氏第Ⅰ音及第Ⅴ

音確定收縮及舒張壓。6.首診時應測雙側血壓，以后通常測右臂或較高讀數一側的上臂血壓。7.老年人、糖尿病病人或凝似體位性低血壓病人，應測量直立位1分鐘及5分鐘血壓。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

注意：在﹤12歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者應

以變音為舒張壓。

第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日24小時動態(tài)血壓監(jiān)測1.診所血壓變化大的病人2.總心血管危險低而診所血壓高病人3.診所血壓和家庭自測血壓差距較大的病人4.懷疑藥物治療無效的病人5.具體方法和指證：⑴使用經BHS、AAMI、ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并每年至少1次于水銀柱血壓計進行讀數校準，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者血壓平均讀數應＜5mmHg。⑵測壓間隔時間可選擇15、20或30min。血壓讀數應達到應側次數的80%以上，最好每個小時有至少1個讀數。⑶目前我國動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標是24h白天和夜間的收縮壓和舒張壓水平、夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度。24h血壓水平反映不同時段血壓的總體水平；是目前采用24h動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日自測血壓1.鼓勵采用家庭自測血壓

⑴為醫(yī)生治療決策提供信息。

⑵提高病人治療的醫(yī)從性。⑶無白大衣性高血壓。2.

不宜采用自測血壓

⑴導致病人焦慮的。⑵導致病人自行改動治療方案的。3.

推薦測量器具及方法

⑴使用經過驗證的上臂式全自動或半自動血壓計(BHS和AAMI、ESH)。⑵家庭血壓一般低于診所血壓值，高血壓診斷標準130/85mmHg,與診所血壓的140/90mmHg相對應。⑶測量方法：一般建議每天早晨和晚上測量，每次側2-3遍，取平均值；血壓平穩(wěn)后，每周只測一天血壓。

第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓分級與標準（2014年中國高血壓指南）

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

<120

<80正常高值

120-13980-89高血壓：1級（輕度）140-159

90-992級（中度）160-179

100-1093級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140<90第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日實驗室檢查1.常規(guī)檢查血糖、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、血尿酸、肌酐、血鉀、血紅蛋白、紅細胞比容、尿常規(guī)、心電圖、胸部X線透視。2.篩選檢查超聲心動圖、經顱多普勒、頸動脈及股動脈超聲、尿微量白蛋白、尿膽白定量、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白檢驗、眼底鏡檢查、胸片、心腦血管造影、踝臂指數、脈搏波速、內生肌酐清除率。

第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日3.進一步檢查有并發(fā)癥的高血壓：進行心、腦、腎等靶器官功能、形態(tài)檢查。繼發(fā)性高血壓：測定腎素、醛固酮、皮質激素、兒茶酚胺等內分泌激素測定、動脈造影、超聲、CT、核磁、核醫(yī)學檢查等。實驗室檢查第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病的治療高血壓的治療目標普通高血壓患者血壓﹤140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至﹤130/80mmHg，老年人收縮壓降至﹤160mmHg。第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處

腦卒中35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭

50%

收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日治療策略1.極高危或高危病人無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存

的危險因素和臨床情況進行藥物治療。2.中危病人如患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因

素數周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療；或由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療。3.低危病人觀察患者數月，然后決定是否開始藥物治療。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日非藥物治療改善生活方式1.戒煙2.減輕體重：控制能量攝入和增加體力活動，每天30min;肥胖病人通常以每周減重0.5-1kg為宜。3.減少酒精的攝入：每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒則：白酒、葡萄酒與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。4.合理膳食：鈉鹽攝入每日不多于6克，并增加食物中鉀的攝入（鹽敏感性高血壓）；食用油，每日少于2兩，少吃不吃肥肉及動物內臟。適當增加豆類、魚、蛋、奶汁。5.減輕精神壓力，保持心理平衡。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

每天鹽的攝入少于6g腦卒中的風險降低24%IHD的風險降低18%中國假設有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡。第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日降血壓藥物治療用藥原則

1.采用較小的有效劑量產生可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效

2.為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，如此可以防止從夜間比較低血壓到清晨血壓突然升高而猝死、卒中、心臟病發(fā)作，一天一次給藥而維持24小時作用藥物，降壓谷峰比值在﹥50%。

3.為使降壓效果加大，而不增加不良反應，可使用兩種或兩種以上聯合用藥。第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日常用降血壓藥物

1.利尿劑：氫氯噻嗪、速尿、吲達帕胺、螺內酯

2.

β-受體阻滯劑：美托洛爾、比索諾爾、貝塔諾爾

3.CCB：硝苯地平、維拉帕米緩釋片、非洛地平、氨氯地平4.ACEI：卡托普利

、衣那普利、貝那普利、福新普利5.ARB：氯沙坦

、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦6.a-受體阻滯劑：哌唑嗪、酚妥拉明、特拉唑嗪

7.中樞作用藥物：利血平、可樂定、甲基多巴8.血管擴張劑：肼屈嗪、硝普鈉、硝酸甘油、米諾地爾

9.腎素抑制劑：阿利吉侖，可顯著降低血壓。10.α、β受體阻滯劑：卡維地洛、拉貝諾爾、阿羅諾爾

第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日不同種類藥物適應癥1.噻嗪類利尿劑：CHF/老年/單純收縮期高血壓。2.袢類利尿劑：腎功能不全/CHF。3.醛固酮拮抗劑

：CHF/心梗。4.-阻滯劑：心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常。5.CCB（DHP）：老年/單純收縮期高血壓/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠。6.CCB（非DHP）：心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速。7.ACEI：CHF/LV功能不全/心梗/腎實質病性高血壓/蛋白尿。8.ARB：

2型DM/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳。9.α-阻滯劑：高脂血癥/BPH（前列腺增生）。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日高血壓起始治療藥物選用原則

1.對于輕～中度危險的高血壓患者，利尿劑和β-阻斷劑具有最好的價-效比。

2.

ACEI、ARB和長效鈣拮抗劑作為高危人群的強適應證。

3.55歲以下的患者，多為高腎素性高血壓；以β-受體阻滯劑、ACEI或ARB為起始用藥原則;55歲以上的患者多為鈉容量敏感性高血壓，以利尿劑、CCB為起始用藥的首選原則。第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日推薦的降壓聯合用藥方案1.利尿劑＋b-阻滯劑2.利尿劑＋ACE抑制劑或ARB3.二氫吡啶類鈣拮抗劑＋b-阻滯劑4.鈣拮抗劑＋ACE抑制劑或ARB5.鈣拮抗劑＋利尿劑6.-阻滯劑＋-阻滯劑7.利尿劑＋ACE抑制劑＋CCB﹙頑固性高血壓﹚第46頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日特殊人群及并發(fā)癥的降血壓治療

1.老年人：對60歲以上患者，以CCB、利尿劑為首選；老年人多為單純收縮期高血壓，緩慢降壓，避免使SBP<70mmHg，高齡老年患者≤160/90mmHg。

2.少年兒童高血壓：多采用

非藥物治療，可達血壓控制目標，藥物CCB