發(fā)熱的發(fā)病機制與處理

發(fā)熱的發(fā)病機制與處理第1頁/共37頁2

一、概述正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機體在致熱原作用下，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。第2頁/共37頁3發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)在急診科以短期(≦2周)的急性高熱為最常見。

第3頁/共37頁41.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)第4頁/共37頁52.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin

FUO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%第5頁/共37頁6正常體溫：口溫36.3~37.2℃

腋溫36~37℃

肛溫36.5~37.7℃正常體溫在不同的個體之間稍有差異，同一個體在不同的狀態(tài)下體溫亦略有波動。在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運動或進餐后體溫也可略升高，但一般波動不超過1℃。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常，老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。第6頁/共37頁7二、發(fā)生機制(一)致熱源性發(fā)熱1.外源性致熱源：各種微生物病原體及其產(chǎn)物如細(xì)菌、病毒、真菌等；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復(fù)合物等。2.內(nèi)源性致熱源：細(xì)胞釋放的代謝產(chǎn)物如：白介素（IL）、干擾素（IF）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等。第7頁/共37頁8(二)非致熱原性發(fā)熱1.體溫調(diào)節(jié)中樞受損：如：腦出血、腦外傷使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞及自主神經(jīng)功能紊亂引起發(fā)熱。2.引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝缂卓?.引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心衰、大面積皮膚疤痕等。二、發(fā)生機制第8頁/共37頁9三、病因1.感染性發(fā)熱：各種病原體，如細(xì)菌、病毒等2.非感染性發(fā)熱：（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收，如大手術(shù)后、內(nèi)出血、大面積燒傷等（2）變態(tài)反應(yīng)，如風(fēng)濕熱、過敏等（3）內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲亢、重度脫水（4）皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎等（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常，如中暑、腦出血等（6）植物神經(jīng)功能紊亂3.不明原因發(fā)熱第9頁/共37頁10三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第10頁/共37頁11四、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低分為：低熱：37.3-38℃中熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：≥41.1℃

第11頁/共37頁12四、臨床表現(xiàn)2、發(fā)熱的臨床過程（3個階段）（1）體溫上升期：常有乏力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)。產(chǎn)熱﹥散熱分兩型①驟升型：T急劇升高，數(shù)小時達(dá)高峰，見于流感、瘧疾等；②緩升型：數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，見于肺結(jié)核、傷寒等（2）高熱期：到高峰后保持一段時間，可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日或數(shù)周，表現(xiàn)皮膚潮紅、呼吸加快加深、出汗等在高水平上產(chǎn)熱＝散熱（3）體溫下降期：①驟降：數(shù)小時降至正常，伴有大汗，如肺炎球菌肺炎、瘧疾等；②漸降：如傷寒等產(chǎn)熱﹤散熱第12頁/共37頁13五、熱型及臨床意義1、稽留熱：T維持在39-40℃以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動不超過1℃，常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。

第13頁/共37頁142、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39℃以上，波動幅度大24小時超過2℃，體溫最低時仍在正常以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。第14頁/共37頁153、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第15頁/共37頁164、波狀熱:

體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。第16頁/共37頁175、回歸熱:體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。第17頁/共37頁18

6、不規(guī)則熱:

發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

注意:1)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，或因解熱藥或搪皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。

2)熱型也與個體反應(yīng)的強弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎可僅有低熱或無發(fā)熱，并不具備肺炎的典型熱型。第18頁/共37頁19

六、伴隨癥狀:l.寒戰(zhàn)。

2.結(jié)膜充血。

3.單純皰疹。

4.淋巴結(jié)腫大。

5.肝脾腫大。

6.出血。

7.關(guān)節(jié)腫痛。

8.皮疹。

9.昏迷第19頁/共37頁20七、診斷與鑒別診斷（一）病史中應(yīng)仔細(xì)詢問:起病時間、季節(jié)、發(fā)熱程度、病程、頻度及誘因等；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；是否伴有多系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱所伴隨的系統(tǒng)癥狀，往往可提示該系統(tǒng)的疾?。旱?0頁/共37頁21①呼吸系統(tǒng)，如咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等；②消化道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉等；③泌尿系統(tǒng)，如尿頻、尿急、尿痛或腰痛等；④其他，如頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、皮疹等。發(fā)病以來診治經(jīng)過，使用的藥名、劑量和療效等。傳染病接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史以及職業(yè)等情況。第21頁/共37頁22(二）體格檢查1．結(jié)膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、鉤體等傳染病。2．單純皰疹口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、流行性感冒，流行性腦脊髓膜炎等。3．淺部淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移等。第22頁/共37頁234．肝脾腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、白血病及淋巴瘤等。5．出血發(fā)熱伴皮膚粘膜出血常見于流行性出血熱、重癥病毒性肝炎等傳染病及某些重癥感染如敗血癥等和血液病如急性白血病等。第23頁/共37頁246．關(guān)節(jié)腫痛常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。7．皮疹常見于麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒等傳染病，也見于藥物熱等。8．昏迷

(l)先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。

(2)先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。第24頁/共37頁25(三）實驗室檢查及其他檢查1．血常規(guī)通過對血液紅細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)改變的檢驗，提供診斷及鑒別診斷的參考或進一步檢查的線索。(1)白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增多一般是中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)胞增多見于白血病與類白血病反應(yīng)。白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。大多數(shù)病毒感染無白細(xì)胞增多。某些細(xì)菌性感染，如傷寒、副傷寒、結(jié)核病的某種類型；某些原蟲感染，如黑熱病、瘧疾等，也無白細(xì)胞增多。第25頁/共37頁26(2)中性粒細(xì)胞核左移中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象可分為兩種。一種是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移(再生性左移)，可見于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等；另一種是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核細(xì)胞增多的左移(變質(zhì)性左移)，見于傷寒、副傷寒、流感等。第26頁/共37頁27(3)嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)發(fā)熱兼有顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于急性血吸蟲病、絲蟲病、過敏性肺炎、肺吸蟲病、內(nèi)臟蠕蟲蚴移行癥等。發(fā)熱兼有輕度嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于猩紅熱、霍奇金病、藥熱等。傷寒時，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。第27頁/共37頁282．尿常規(guī)檢查：其結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱的泌尿系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病。3．便常規(guī)可了解消化道及與消化道相關(guān)的肝、膽、胰等器官有無炎癥或寄生蟲感染等疾患。4．穿刺液檢查發(fā)熱伴有體腔積液者可做穿刺液檢查；疑腦膜炎病人做腦脊液檢查。第28頁/共37頁296.血或骨髓培養(yǎng)原因未明的發(fā)熱，血象和/或骨髓又具有感染的特征，是做血或/和骨髓培養(yǎng)的指征。血或骨髓培養(yǎng)對傷寒與副傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷具有決定性意義。第29頁/共37頁307．影像學(xué)檢查X線及CT檢查：(2)超聲檢查：對內(nèi)臟肝、膽、腎、胰腺等實質(zhì)性臟器的病變的診斷都有較高的敏感性。第30頁/共37頁31

輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、便常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、咽拭子、痰、尿、便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗等；結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP等第31頁/共37頁32八、急診發(fā)熱疾病的分類急診發(fā)熱的病人，由于觀察時間短暫、檢查條件有限，部分患者發(fā)熱的原因尚不能明確。因此臨床大致將急診發(fā)熱歸為兩類：①感染性發(fā)熱疾病，包括病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、螺旋體及寄生蟲感染等，占發(fā)熱性疾病40%;②非感染性發(fā)熱疾病，包括變態(tài)反應(yīng)性與過敏性疾病如風(fēng)濕病、結(jié)締組織疾病，約占發(fā)熱疾病的25%；腫瘤（惡性腫瘤、血液病等）約占20%；其他（藥