內科學教學課件：原發(fā)性支氣管肺癌1

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma

【概述】

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（簡稱肺癌Lungcarcinoma）是指起源于支氣管粘膜上皮和腺體的惡性腫瘤。癌癥死亡率

30405060708090100110直腸癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌卵巢癌男女死亡率

100,000

人/每年【病因和發(fā)病機制】一、吸煙：二、職業(yè)致病因子三、環(huán)境污染四、電離幅射五、其他因素【病理和分類】一、按解剖部位分類（一）中央型肺癌段支氣管以上（二）周圍型肺癌段支氣管以下二、按組織病理學分類小細胞肺癌:(15-20%)

包括：燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)Smallcellcarcinoma

是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯支氣管外肺實質，易侵犯肺門、縱隔淋巴結。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早.放療化療均敏感。

2.非小細胞肺癌（1）鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)

(Squamouscarcinoma)

是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關系密切。以中央型多見，多向管腔內生長。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉移晚，手術切除的機會相對多；但對放射治療、化學藥物治療不敏感。

(2)腺癌

(Adenocarcinoma)

女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。

腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉移較鱗癌早。易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。

細支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌)

(Bronchioloalveolarcarcinoma)

是腺癌的--個亞型.

表現(xiàn)有結節(jié)型與彌漫型(3)大細胞未分化癌(大細胞癌)

(Largecellcarcinoma)

可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌轉移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。肺癌病理類型鱗癌0.30-0.35腺癌0.35-0.40大細胞癌0.10小細胞癌0.20-0.25SCLC和NSCLC特征區(qū)別

SCLC

NSCLC

發(fā)病情況占肺癌20-25%75-80%

分化程度極差低~高類型燕麥細胞型鱗癌(30-40%)

中間細胞型腺癌(20-40%)

支氣管肺泡細胞癌大細胞癌混合癌倍增時間75.9天92天~168天轉移早較晚手術切除率低較高放化療敏感性高低

臨床分期隱性癌TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0T2bN0M0T2aN1M0IIBT2bN1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何TN3M0T4任何NM0IV任何T任何NM1TNM與臨床分期的關系【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀二、腫瘤局部擴展引起的癥狀三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

(一)咳嗽

(二)咯血持續(xù)痰中帶血

(三)喘鳴

(四)胸悶、氣急

(五)體重下降

(六)發(fā)熱二、腫瘤局部擴展引起的癥狀(一)胸痛侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結腫大后壓迫喉返神經

(五)上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。

(六)Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoastcarcinoma)，壓迫頸部交感神經（表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部干燥無汗）。三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀（一）肺癌轉移至腦、中樞神經系統(tǒng)（二）轉移至骨骼（三）轉移至腹部（四）肺癌轉移至淋巴結

四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

（副癌綜合征）。1.肥大性肺性骨關節(jié)病杵狀指(趾)2·男性乳房發(fā)育促性腺激素3.Cushing綜合征促腎上腺皮質激素樣物4·稀釋性低鈉血癥抗利尿激素5·神經肌肉綜合征(周圍神經病變、重癥肌無力）6·高血鈣癥肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。【影像學及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計算機體層掃描(computedtomographyCT)

CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結構；

(一)中央型肺癌(二)周圍型肺癌周圍型肺癌

周圍型肺癌并肺門淋巴結轉移細支氣管-肺泡癌

(Bronchioloalveolarcarcinoma)

有兩種類型的表現(xiàn)。結節(jié)型與彌漫型結節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。三、磁共振

(magneticresonanceimaging，MRI)四、正電子發(fā)射計算機體層

顯像（PET/CT)五、痰脫落細胞檢查六、纖維支氣管鏡檢查可用于：了解病灶范圍，化療藥物敏感性，療效判斷。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。電磁導航支氣管鏡磁導航支氣管鏡是一項可以將支氣管鏡引導至外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標部位CT影像重建的三維“地圖”進行實時導航（圖5）。目前有多種可用的電磁導航支氣管鏡（如Olympus導航系統(tǒng)、SuperDimension系統(tǒng)）。SuperDimension電磁導航支氣管鏡工作步驟為：①

CT掃描；②

電腦處理，三維成像并制定計劃；③

導航支氣管鏡檢查及活檢。操作者按照既定計劃到達指定支氣管，固定好視野；插入可調控引導鞘管，通過調整引導鞘管方向與屏幕上前進方向一致，反復進退引導鞘管，最后到達目標中心；到達預定目標后，退出引導鞘管，插入活檢工具，也可在環(huán)形EBUS確認后活檢。

七、開胸手術探查

八、轉移灶活檢

對轉移病灶施行活檢，如肝、淋巴結、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時胸腔穿刺結合胸膜活檢可提高臨床確診率。九、其他檢查

癌相關抗原，如癌胚抗原（CEA）腫瘤細胞生長因子（TSGF）十、胸水化驗

血性，滲出液，LDH＞500U/L,ADA＜50U/L。胸水中查到癌細胞可確診?！?/p>

診斷】

肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。

對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質改變者。2、持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。5、原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指(趾）6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者;7、原有肺結核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質發(fā)生改變者;8、無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結核試驗治療無效?！捐b別診斷】1、周圍型肺癌與肺結核球的鑒別二、中心型肺癌與肺門淋巴結結核三、急性粟粒性肺結核與彌漫性肺泡癌四、細菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎五、肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染【

治療】一、手術治療二、化學藥物治療（化療）三、放射治療（放療）四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療原則

非小細胞肺癌的Ⅰ期和Ⅱ期應行以治愈為目的的手術切除，對以同側縱膈淋巴結受累為特征的Ⅲ期病人，應行原發(fā)病灶及受累淋巴結手術切除治療．術前應行肺功能測定，若用力肺活量(FVC)＞２Ｌ,FEV1%>50%，MVV＞50%，應考慮手術．手術效果：鱗癌＞腺癌＞大細胞癌＞小細胞癌（二）、化學藥物治療（化療）

小細胞肺癌首選化療,近年報道緩解率達50%～90%。非小細胞肺癌緩解率<20%。指征:1.小細胞肺癌;2.非小細胞肺癌失去手術放療機會的緩解化療;3.手術后的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯(lián)合化療。肺癌化療的適用范圍SCLC包括局限期和廣泛期，前者聯(lián)合放、化療，后者主要為化療NSCLC（1）新輔助化療，IIIa期

（2）術后輔助化療，II-III期

（3）姑息化療，IIIb-IV期腔內注射:順鉑支氣管動脈插管化療：吉西他濱SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類為主要方案，療效較好，副反應少些一線用藥：足葉乙甙（依托泊苷，vp-16)二線用藥：伊立替康、拓撲替康三線治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等NSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類為主要方案，療效較好，副反應少些一線用藥：長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇二線用藥：多西紫杉醇三線或維持治療：培美曲塞（三）、肺癌的分子靶向治療針對的是非小細胞肺癌主要針對腺癌主要應用的藥物：EGFR-TKIVEGF（吉非替尼、厄洛替尼、埃可替尼）以腫瘤細胞特異性分子為靶點，應用