胃食管反流病課件

胃食管反流病

〔GastroesophagealRefluxDisease，GERD〕北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科薛艷胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀燒心反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適病癥和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流流行病學(xué)20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)流行病學(xué)西方國(guó)家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國(guó)家略低典型的病癥:燒心(人群中占6%)、反流〔人群中占16%〕病因肥胖吸煙高脂飲食進(jìn)食過(guò)飽等導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高。。。。。GERD的發(fā)病機(jī)制胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致的不適病癥及并發(fā)癥GERD的發(fā)病機(jī)制LES功能TLESR頻率His角食管蠕動(dòng)功能胃內(nèi)壓力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜過(guò)量或不過(guò)量的酸反流入食管導(dǎo)致GERD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟高敏感性外周脊髓大腦精神心理因素量表評(píng)估治療反響臨床表現(xiàn)-病癥黑便貧血體重減輕GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀燒心反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕燒心：胸骨后燒灼感反流：胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺GERD的病癥燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見的典型病癥胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤ的不典型病癥GERD的病癥我國(guó)的研究提示：不伴有燒心和反流病癥的功能性消化不良患者中，約１／３存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治療有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分別為３７．６％及３５．５％一項(xiàng)Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為１３％，發(fā)病率與性別和年齡無(wú)關(guān)非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動(dòng)力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因GERD的病癥胸痛為反流的不典型病癥，胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評(píng)估２００６年蒙特利爾共識(shí)意見中，ＧＥＲＤ亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕等該共識(shí)意見提出，盡管以上病癥已被確認(rèn)與ＧＥＲＤ存在關(guān)聯(lián)，但是這些病癥的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的病癥ＧＥＲＤ可伴隨食管外病癥，包括咳嗽、咽喉病癥、哮喘和牙蝕癥等GERD的診斷思路GERD的特點(diǎn)病癥具有特異性輔助檢查有局限性大局部對(duì)藥物反響好亞型各具特點(diǎn)GERD的診斷思路基于病癥特點(diǎn)擬診輔助檢查恰中選擇治療反響協(xié)助診斷綜合進(jìn)行分型診斷GERD的診斷-病癥學(xué)GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁(yè)926例門診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERDGERD的診斷-報(bào)警病癥中老年吞咽困難黑便體重下降便潛血陽(yáng)性血紅蛋白減低務(wù)必完善形態(tài)學(xué)檢查！??！胃癌王琨等，2021中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)消化系統(tǒng)疾病大會(huì)

GERD的診斷-PPI試驗(yàn)適應(yīng)征：擬診GERD的患者，無(wú)報(bào)警病癥方法：奧美拉唑1~2周，試驗(yàn)治療后患者病癥明顯緩解，可以診斷GERD優(yōu)點(diǎn)：無(wú)痛苦，價(jià)格相對(duì)低廉缺乏：可能掩蓋病癥報(bào)警病癥？GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學(xué)診斷上消化道內(nèi)鏡上消化道造影反流事件的診斷24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導(dǎo)致的食管黏膜損傷，即可確診GERD，并可排除其他器質(zhì)性疾病缺點(diǎn)：侵入性GERD正常對(duì)于具有反流病癥的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查對(duì)于具有反流病癥的初診患者，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行ＰＰＩ試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查而我國(guó)２００６年ＧＥＲＤ共識(shí)意見就已提出，基于我國(guó)是胃癌和食管癌的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其本錢低，所以建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變耐受性較好，花費(fèi)少可以協(xié)助除外惡性病變?nèi)秉c(diǎn)放射性敏感性不高不能取活檢反流事件的診斷-24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分>14.72分診斷GERD反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)可以明確反流事件與體位或進(jìn)食的關(guān)系可以明確反流事件與病癥的關(guān)系可以評(píng)價(jià)抑酸藥物的效果缺乏之處耗時(shí)較長(zhǎng)費(fèi)用較高不能診斷酸以外的物質(zhì)反流美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為７７％～１００％和８５％～１００％在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低食管阻抗+ｐＨ監(jiān)測(cè)可提高單純ｐＨ監(jiān)測(cè)的敏感度，使其增至９０％且有利于甄別功能性燒心的患者反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)GERD分型非糜爛性反流病〔non-erosiverefluxdisease,NERD)糜爛性食管炎〔erosiveesophagitis，EE〕反流性食管炎〔refluxesophagitis，RE〕Barrett食管〔Barrett’sesophagus，BE〕其他并發(fā)癥〔食管腺癌等〕GERD的診斷流程-病癥為根底擬診GERDPPI試驗(yàn)輔助檢查胃鏡食管造影核素

24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)

24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)典型病癥不典型病癥食管外病癥除外其他系統(tǒng)疾病鑒別診斷-食管腫瘤相似點(diǎn)病癥：吞咽困難鑒別要點(diǎn)內(nèi)鏡下可見到腫物鑒別診斷-賁門失緩和癥相似點(diǎn)病癥：燒心、反流、胸骨后不適、吞咽困難….鑒別要點(diǎn)病癥：賁門失緩和癥病癥呈間歇性，常有進(jìn)食后嘔吐病癥，餐后飲水可以緩解病癥鋇餐：賁門失緩和癥呈“鳥嘴征〞食管壓力測(cè)定：賁門失緩和癥LES壓力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES壓力常降低，松弛完全鑒別診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相似點(diǎn)病癥：胸骨后疼痛鑒別要點(diǎn)病癥：冠心病病癥常與活動(dòng)有關(guān)，反流性食管炎一般與進(jìn)甜食等或體位有關(guān)〔有時(shí)很難鑒別〕心電圖：冠心病發(fā)作時(shí)心電圖常有改變Holter、冠脈CT、冠脈造影GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見.中華消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁(yè)緩解病癥治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)：推薦意見KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥有條件推薦中級(jí)別證據(jù)夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食有條件推薦低級(jí)別證據(jù)不推薦在GERD治療中常規(guī)全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低級(jí)別證據(jù)有條件推薦排除食物可根據(jù)患者自身體驗(yàn)！GERD治療中生活方式干預(yù)的療效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;生活方式干預(yù)對(duì)GERD參數(shù)的干預(yù)療效證據(jù)來(lái)源推薦減肥改善GERD癥狀及食管pH病例對(duì)照對(duì)BMI>25或近期體重顯著增加患者強(qiáng)烈推薦抬高床頭改善食管pH和癥狀隨機(jī)對(duì)照研究夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭避免夜間進(jìn)食改善夜間胃內(nèi)的酸度，但不改善癥狀病例對(duì)照睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食高脂肪食物戒煙和戒酒癥狀和食管pH均無(wú)改變病例對(duì)照不推薦用于改善GERD癥狀排除巧克力、咖啡、辛辣食物、檸檬、碳酸飲料無(wú)相關(guān)研究無(wú)證據(jù)不常規(guī)推薦于GERD患者。如患者觀察到GERD癥狀改善與排除某種食物相關(guān)，可考慮如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？藥物治療藥物治療：推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;8周PPI治療可緩解癥狀，同時(shí)促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。不同PPI的療效差別不大。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)胃酸是導(dǎo)致燒心等病癥的關(guān)鍵因素Dataonfile胃食管反流病〔GERD〕病癥產(chǎn)生的主要機(jī)制：(b)細(xì)胞連接削弱(c)細(xì)胞間隙擴(kuò)大，更多胃酸和蛋白酶滲入(d)胃酸直接接觸神經(jīng)末梢

(e)細(xì)胞破裂，黏膜損傷〔a〕胃酸和胃蛋白酶接觸食管黏膜抑酸是治療胃食管反流病的根本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃內(nèi)pH>4.0持續(xù)的時(shí)間(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸劑H2RAPPIpH>4GERD治療中藥物的療效取決于抑酸至胃內(nèi)pH>4的時(shí)間，及治療的療程。藥物治療：推薦意見〔2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;為了最大程度地控制pH值，傳統(tǒng)延遲釋放的PPI應(yīng)在餐前30-60min服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)更新的PPI可相對(duì)于進(jìn)餐時(shí)間有更靈活的劑量。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)藥物治療：推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;PPI起始治療為每日1次，早餐前服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)對(duì)每日1次治療僅部分有效的患者，根據(jù)夜間癥狀、作息時(shí)間和/或睡眠障礙，考慮調(diào)整給藥時(shí)間和/或每日2次給藥。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)藥物治療：推薦意見〔4〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對(duì)PPI治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)藥物治療：推薦意見〔5〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;PPI治療僅部分有效的患者，增加至雙倍劑量或更換不同的PPI可進(jìn)一步緩解癥狀。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)藥物治療：推薦意見〔6.1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;PPI維持治療用于停藥后癥狀持續(xù)或有GERD并發(fā)癥（包括糜爛性食管炎和Barrett食管）的患者。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)非糜爛性反流病糜爛性食管炎&Barrett食管停藥后病癥持續(xù)者需要維持治療不管有無(wú)病癥,均需維持治療藥物治療：推薦意見〔6.2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對(duì)需要長(zhǎng)期PPI治療的患者，應(yīng)使用最低有效劑量，包括按需治療和間斷治療。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)GERD維持治療方法BestPractice&ResClinGastroenterol2021;24:905–921持續(xù)維持〔數(shù)月〕Continuous〔months〕間斷維持〔數(shù)周〕Intermittent〔weeks〕按需維持〔數(shù)天〕“On-demand〞(days〕治療序列藥物治療：推薦意見〔7.1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對(duì)于無(wú)糜爛的GERD患者，H2受體拮抗劑治療可用于維持治療，以緩解燒心癥狀。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)治療可緩解燒心病癥無(wú)糜爛的GERD(NERD)藥物治療：推薦意見〔7.2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;有夜間反流客觀證據(jù)的患者，如果需要，可在PPI日間治療的基礎(chǔ)上睡前加服H2受體拮抗劑，但有可能在服用幾周后出現(xiàn)快速耐藥。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)夜間酸突破〔nocturnalacidbreakthrough〕每日2次飯前服用PPI者,夜間(22:00-06:00)胃內(nèi)pH<4.0的連續(xù)時(shí)間>60分鐘。藥物治療：推薦意見〔8-10〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;在診斷性評(píng)估前，除抑酸劑外，不應(yīng)用治療GERD的其他藥物，如促動(dòng)力藥和/或巴氯芬。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)硫酸鋁在非妊娠GERD患者中無(wú)作用。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)如有臨床指征，PPI對(duì)孕婦患者是安全的。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)難治性GERD手術(shù)選擇食管外表現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2021;61:1340-1354目前尚無(wú)明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其病癥發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量〔1次or2次/日〕、對(duì)治療的反響程度〔局部至無(wú)〕均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD病癥改善<50%或8周治療后仍有病癥足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象〔patient-drivenphenomenon〕1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病2PPI療效差的原因反流相關(guān)原因持續(xù)酸反流PPI治療

劑量

時(shí)間

依從性PPI快代謝

夜間酸突破

高酸分泌狀態(tài)

食管裂孔疝持續(xù)非酸反流

食管對(duì)生理量酸、弱酸、氣體反流敏感性高

食管黏膜完整性受損非反流相關(guān)原因食管運(yùn)動(dòng)障礙綜合征賁門失緩和癥硬皮病其他食管炎嗜酸性細(xì)胞性感染性藥物性功能性燒心功能性胸痛難治性GERD的發(fā)病機(jī)理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2021;27(Suppl3):58–6229名經(jīng)PPI治療的難治性GERD患者，服藥期間進(jìn)行多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)，評(píng)估其反流參數(shù)、病癥指數(shù)〔≥50%定義為陽(yáng)性〕和近端遷移；分為反流相關(guān)性疾病〔反流參數(shù)異?；虿“Y指數(shù)陽(yáng)性〕和非反流相關(guān)性疾病〔反流參數(shù)正常且病癥指數(shù)陰性〕經(jīng)PPI治療的難治性GERDN=29反流相關(guān)疾病N=21非反流相關(guān)疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性燒心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定義為癥狀指數(shù)陽(yáng)性且反流參數(shù)正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorderKatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2021美國(guó)GERD指南不是所有對(duì)PPI治療沒有反響的患者都是GERD，診斷性評(píng)估最重要的目的是區(qū)分因持續(xù)反流而有病癥的患者與非GERD病因的患者。2021美國(guó)GERD指南：

首次提出難治性GERD的評(píng)估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無(wú)反響排除其他病因典型病癥上消化道內(nèi)鏡異?！睧oE、EE或其他)針對(duì)性治療非典型病癥耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反響科異常〔耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反響性疾病〕針對(duì)性治療正常反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測(cè)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)PPI療效低的因素劑量時(shí)間

依從性PPI快代謝夜間酸突破

過(guò)高的酸分泌對(duì)任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化劑量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2021;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美國(guó)一項(xiàng)回憶性隊(duì)列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI堅(jiān)持治療60.4%100名經(jīng)PPI治療GERD病癥持續(xù)而復(fù)診的患者2餐前用藥46%合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2021;27:893–89876名GERD患者〔典型的反流病癥、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)異常、上消化道內(nèi)鏡檢查〕pH異常的患者〔N=76〕裂孔疝〔N=13〕無(wú)裂孔疝〔N=63〕53.2%pH正?！睳=7〕46.8%pH異常〔N=6〕90.5%pH正?！睳=57〕9.5%pH異?！睳=6〕100%pH正常〔N=6〕100%pH正?！睳=6〕埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中國(guó)的使用劑量為40mg/日推薦意見〔2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對(duì)有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級(jí)別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評(píng)估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)推薦意見〔4〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師評(píng)估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)推薦意見〔5〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測(cè)反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測(cè)，以測(cè)量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)停藥監(jiān)測(cè)vs.服藥監(jiān)測(cè)停藥監(jiān)測(cè)(off-medication)反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找非GERD病因陽(yáng)性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說(shuō)明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(cè)(on-medication)反映治療〔如PPI〕是否足夠；反映病癥是否與反流相關(guān)酸反流非酸反流無(wú)反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2021;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測(cè)應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行LES5cmesophagealpHImpedance17cm15cm9cm7cm5cm3cmCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter.Numbersindicatedistanceaboveloweresophagealsphincter.MultichannelIntraluminalImpedance-pHCatheter(MII-pHCatheter)TestwithCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2021;32:334–34321項(xiàng)研究，664名GERD患者〔酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7〕服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，病癥性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，病癥性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流推薦意見〔6〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過(guò)性下食道括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)陰性者不可能有GERD，應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)手術(shù)選擇推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;手術(shù)是需要長(zhǎng)期治療患者的治療選擇強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)推薦意見〔2〕1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;2.RichterJE,etal.GastroenterolClinNAm2007;36:577-599PPI無(wú)應(yīng)答患者，手術(shù)治療也不推薦。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)對(duì)PPI治療反響良好，為什么還要手術(shù)2？希望長(zhǎng)久治愈患者偏好不耐受PPI推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;無(wú)糜爛性食管炎證據(jù)的患者術(shù)前必須進(jìn)行pH監(jiān)測(cè)。所有患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前食管測(cè)壓，以排除賁門失弛緩及硬皮病樣食管。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)推薦意見〔4〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;審慎選擇的慢性GERD患者，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手術(shù)后，其療效與藥物治療相當(dāng)。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)審慎選擇的患者:對(duì)PPI有良好應(yīng)答無(wú)糜爛者監(jiān)測(cè)證實(shí)有反流測(cè)壓排除食管動(dòng)力異常LOTUS研究：評(píng)估腹腔鏡抗反流手術(shù)與埃索美拉唑治療GERD的療效GalmicheJP.JAMA.2021;305:1969-1977LOTUS研究：2001年10月-2021年4月，在歐洲11家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的為期5年的隨機(jī)、開放、平行組對(duì)照研究。20-40mg/d,允許劑量調(diào)整注：共計(jì)有372名患者完成了5年隨訪〔埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180〕抑酸治療有反響的慢性GERD患者〔N=554〕埃索美拉唑維持〔N=266〕腹腔鏡抗反流手術(shù)〔N=288〕控制GERD病癥：

埃索美拉唑優(yōu)于腹腔鏡抗反流手術(shù)GalmicheJP.JAMA.2021;305:1969-197792%85%LARS:laparoscopicantirefluxsurgery治療失敗的定義：LARS：需抑酸治療埃索美拉唑：劑量調(diào)整后病癥控制不好平安性評(píng)估GalmicheJP.JAMA.2021;305:1969-1977推薦意見〔5，6〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;肥胖患者打算實(shí)施GERD手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮減肥手術(shù)。首選方式是胃旁路手術(shù)。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)不推薦現(xiàn)今應(yīng)用的內(nèi)鏡下治療和經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)作為藥物治療或傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療有條件推薦中級(jí)別證據(jù)食管外表現(xiàn)推薦意見〔1-3〕KatzPO,etal.AmJG