婦產(chǎn)科學(xué)宮頸癌

婦產(chǎn)科學(xué)宮頸癌第1頁(yè)/共14頁(yè)

最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，統(tǒng)計(jì)35-39和60-64歲發(fā)癌率較高.

宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段，細(xì)胞檢查方便取材，由于近40-50年國(guó)內(nèi)外，廣泛開(kāi)展宮頸細(xì)胞防癌普查，癌前和癌均得到了早期診斷和早期治療，癌前發(fā)病率和死亡率均明顯下降。一、病因尚未完全明了，多種因素綜合引起。

1、病毒感染（單純皰疹病毒II型），人乳頭瘤病毒，人巨細(xì)胞病毒等。

2、早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)。

3、性亂、修女發(fā)病率低、妓女發(fā)病率高。

4、高危男子性接觸（陽(yáng)莖癌、前列腺癌、包皮過(guò)長(zhǎng)——包皮垢。

5、種族、地理環(huán)境第2頁(yè)/共14頁(yè)二、組織發(fā)生和發(fā)展（病理）

1、正常宮頸上皮：宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸癌的柱狀上皮組成，二者的交結(jié)處在宮頸外口，稱為原始鱗——柱交接部，此交接部并非恒定。隨體內(nèi)雌激素變化而移位，例青春期、生育期、妊娠期，雌激素高，該交接部外移，至宮頸陰道部。絕經(jīng)后雌激素下降，則移至宮頸陰道管內(nèi)。此隨雌H水平高低而移位的鱗——柱交接部稱生理性鱗柱交接部。原始——和生理——之間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)。在移行帶區(qū)形成的過(guò)程中，表面被覆的柱狀上皮，逐漸被鱗狀上皮所取代，取代的機(jī)制有：①鱗狀上皮化生：由移行帶柱狀上皮的未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮細(xì)胞——。②鱗狀上皮化：宮頸陰道部的鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮取代。（病理仔細(xì)講過(guò)二者均屬良性改變）第3頁(yè)/共14頁(yè)2、宮頸癌的癌前病變?nèi)庋鄄幻黠@或局部發(fā)紅，取病理鏡下可見(jiàn)，宮頸上皮細(xì)胞分化不良，排列紊亂、細(xì)胞核異常（大、深染等）有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)上皮層內(nèi)的范圍CIN分為：CINI級(jí)：異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3；CINII型：異級(jí)細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3；CINIII型：異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層。即宮頸重度不典型增生及原位癌。各級(jí)均有發(fā)展為浸潤(rùn)癌或逆轉(zhuǎn)的可能，但分級(jí)越高發(fā)展為浸潤(rùn)癌機(jī)會(huì)越多，反之越小。3、宮頸浸潤(rùn)癌的形成：異型細(xì)胞突破上皮下的基底膜，累及間質(zhì)、則形成宮頸浸潤(rùn)癌第4頁(yè)/共14頁(yè)三、病理：宮頸浸潤(rùn)癌：（一）巨檢：P316圖32-21、外生型：最常見(jiàn)，病灶向外生長(zhǎng)等花型，組織脆，易出血。

2、內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸表面光滑或輕糜，使整個(gè)宮頸段增大變硬。

3、潰瘍型：上述兩型繼續(xù)發(fā)展癌組織壞死、脫落形成凹陷性潰瘍、空洞、形如火山口。

4、頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管、浸宮頸管子宮峽部以及盆腔淋巴結(jié)。（二）鏡下

1、鱗狀細(xì)胞癌占90-95%①鏡下早期浸潤(rùn)癌：在原位癌的基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞基底膜小范圍浸潤(rùn)，深＜3-5mm，寬＜7mm。第5頁(yè)/共14頁(yè)

②宮頸浸潤(rùn)癌：癌細(xì)胞浸入間質(zhì)＞3-5mm，寬＞7mm。按細(xì)胞分化程度分III級(jí)。2、腺癌5-10%①粘液腺癌。②鱗腺癌。③宮頸惡性腺癌。四、轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。

1、直接蔓延：最常見(jiàn)、癌組織局部浸潤(rùn)并向周?chē)慕M織器官擴(kuò)散。向下——陰道，向上官體、向前膀胱，向后直腸向兩側(cè)主韌帶、陰道旁甚至達(dá)骨盆壁。

2、淋巴轉(zhuǎn)移：浸潤(rùn)癌、浸及淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散：一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、骼外淋巴結(jié)。二級(jí)組（超越骨盆）骼總、腹主動(dòng)脈旁、腹股溝深成淋巴結(jié)。

3、血行轉(zhuǎn)移：很少見(jiàn)，晚期入血，轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨等。第6頁(yè)/共14頁(yè)五、宮頸癌的臨床分期：為便于評(píng)估予后和冶療效果臨床采用1995年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期：P319-圖32-3按照腫瘤侵犯的范圍分成四期。

I期：癌局限于宮頸

Ia：肉眼未見(jiàn)癌灶，履在鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。

Ia1：間質(zhì)浸潤(rùn)深度＜3mm，寬＜7mmIa2：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm，寬＜7mmIb：肉眼可見(jiàn)癌灶，但限于宮頸

Ib1：＜4cmIb2：＞4cmⅡ期：癌灶已超出宮頸，但未達(dá)骨盆壁。癌灶累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。

Ⅱa累及陰道，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)

Ⅱb累及宮旁，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)第7頁(yè)/共14頁(yè)Ⅲ期：癌灶超越宮頸：陰道浸潤(rùn)三達(dá)下1/3，或?qū)m旁浸潤(rùn)已達(dá)骨盆壁。

Ⅲa：癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3。

Ⅲb：癌累及宮旁已達(dá)盆壁或有腎盂積水無(wú)腎功能

Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或浸潤(rùn)達(dá)膀胱粘膜成直腸粘膜

Ⅳa：癌浸潤(rùn)膀光粘膜或直腸粘膜

Ⅳb：癌浸潤(rùn)超出真骨盆、有遠(yuǎn)入轉(zhuǎn)移（肺肝腎等）六、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：早期常見(jiàn)明顯癥狀和體征，僅輕微糜爛，甚至宮頸光滑，一旦出現(xiàn)癥狀常常不是早期，癥狀主要為：（1）陰道流血:依病灶大小侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而血量多少不同。多表現(xiàn)為接觸出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。早期出血少，晚期出血多。若侵及大血管可發(fā)生致命性大出血。老年婦女則為絕經(jīng)后出血，一般外生型出血較早多，內(nèi)生型出血較晚第8頁(yè)/共14頁(yè)

（2）陰道排液；增多，白色成血性，水樣或米泔狀有腥臭。晚期癌組織破潰組織壞死，繼發(fā)感染呈膿性或米湯樣惡臭白帶。（3）晚期癌的癥狀：根據(jù)病變侵犯的范圍不同出現(xiàn)繼發(fā)癥狀，向兩側(cè)侵及盆腔結(jié)締組織，壓迫輸尿管成直腸、坐骨神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘成黑色后重下肢腫痛等，也可導(dǎo)致輸尿管梗阻，腎盂積水，腎功衰竭、尿毒癥晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)。2、體征：早期（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌以及早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅宮頸局部輕度糜爛如一般宮頸炎癥表現(xiàn)。繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)展，外生型見(jiàn)宮頸有贅生物向外生長(zhǎng)呈息肉狀，乳頭狀突起——等菜樣突起，組織疏脆，觸之易出血。內(nèi)生型則見(jiàn)宮頸肥大硬，宮頸管膨大呈桶狀。晚期癌組織壞死脫落呈潰瘍、空洞。惡臭。浸把宮旁，陰道壁亦出現(xiàn)該部位病變。第9頁(yè)/共14頁(yè)七、診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，對(duì)可疑宮頸癌時(shí)應(yīng)做詳細(xì)的全身及婦科檢查。輔助檢查：

1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：普遍用于宮頸癌篩選，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片染色鏡檢。

2、碘試驗(yàn)；碘液使含有豐富糖元的正常鱗狀上皮細(xì)胞著色呈棕色若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明鱗狀上皮不含糖元，雖本試驗(yàn)對(duì)癌無(wú)特異性，但對(duì)宮頸的病變區(qū)域可識(shí)別提示活檢取材的部位，提高診斷率。

3、氮激光腫瘤固有熒光診斷法宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽(yáng)性。宮頸表面呈蘭白色為陰性提示無(wú)惡性病變。

4、陰道鏡檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上或腫瘤固有熒光檢查，陰性的患者，在陰道鏡下檢查，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位活檢，以提高診斷率。第10頁(yè)/共14頁(yè)

5、宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌和癌前病變最可靠并不可缺少的方法，選擇宮頸鱗——柱狀上皮交界處取3、6、9、12點(diǎn)組織或可疑的病變部位所取組織既要有上皮組織，又要包括有間質(zhì)組織，若刮片陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性時(shí)應(yīng)搔刮宮頸管，做病理檢查。

6、宮頸錐切：當(dāng)宮頸刮片為陽(yáng)性（多次），而宮頸活檢為陰性時(shí)，或活檢查為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)做宮頸錐形切除，然后連續(xù)切片檢查，以確診但目前有多種輔助檢查，以及宮頸多點(diǎn)活檢，頸管刮術(shù)的應(yīng)用已很少做診斷性錐切術(shù)。確診為宮頸癌以后，根據(jù)情況進(jìn)行X胸片淋巴造形等，以確定臨床分期。八、鑒別診斷：均需活檢鑒別.(1)宮頸糜爛(2)宮頸息肉

(3)宮頸結(jié)檢(4)宮頸乳頭狀瘤

(5)宮頸內(nèi)膜異位癥等第11頁(yè)/共14頁(yè)九、預(yù)防：

1、普及防癌知識(shí)

2、定期開(kāi)展宮頸癌的普查普治

3、積極治療宮頸糜爛、宮頸上皮肉瘤樣病變以阻斷宮。十、處理：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件選擇治療。

1、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變

CINⅠ級(jí)：抗炎3—6月，刮片、活檢

CINⅡ級(jí)：電烙、激光、冷凝、錐切。術(shù)后3—6月隨訪

CINⅢ級(jí)：全子宮切除術(shù)第12頁(yè)/共14頁(yè)2、宮頸浸潤(rùn)癌：（1）手術(shù)治療：Ia—Ib期