高血壓糖尿病患者管理與評估

關(guān)于高血壓糖尿病患者管理與評估第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日服務對象1轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日3高血壓原發(fā)性高血壓（高血壓?。?5%繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%高血壓1型2型糖尿病其他妊娠糖尿病第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日4服務內(nèi)容（1）—篩查（高血壓）21.實行35歲人群首診病人測量血壓。2.排除其他引起血壓升高的因素，非同日3次三次測量高于正常，可診斷為高血壓，并納入管理。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓。收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日5糖尿病診斷標準：仍采用WHO1999年標準糖尿病管理口訣：61778111服務內(nèi)容（1）—篩查（糖尿?。?第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日6服務內(nèi)容（1）—篩查（糖尿?。?3.建議高危人群每1年至少測量1次空腹血糖。高危人群1、有糖調(diào)節(jié)受損史;2、年齡≥40歲;3、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）;4、靜坐生活方式。5、家族史（一級親屬中有2型糖尿病患者）;6、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;7、高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;8、血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療;9、心腦血管疾病患者;10、有一過類固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢綜合征患者;12、長期接受抗精神病和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日7服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（基本要求）2

1.隨訪：每個季度至少1次面對面隨訪。注意：任意2次隨訪間隔不應超過3個月。2.體檢：每年1次，年度體檢可以視同1次面對面隨訪（但應錄隨訪表，否則不算）。3.隨訪表設(shè)計的內(nèi)容按要求填寫完整。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日8服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

高血壓的危險因素1、體重超重和肥胖；2、飲酒過量；3、膳食因素（高鹽飲食）；4、年齡和性別；5、吸煙；6、地區(qū)差異；7、精神心理因素；8、遺傳；第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日9服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

高血壓的發(fā)病先兆1、頭暈2、頭痛3、煩躁、心悸、失眠4、注意力不集中5、肢體麻木第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日10服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

高血壓的應對措施合理的膳食，減少食鹽的攝入減肥、控制體重戒煙、限酒適當進行體育鍛煉控制情緒激動和精神緊張規(guī)律作息合理選擇非藥物治療堅持服用降壓藥物非藥物治療的降壓效果干預手段血壓下降的大概范圍減重 5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg（國

內(nèi)更高）增加體力活4–9mmHg限酒 2–4mmHg第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日11服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

高血壓患者運動處方以健身為主要目的運動強度：中小強度運動類型：有氧運動運動時間：建議每天至少30分鐘運動頻率：每周3天以上運動前后應有充分的準備和結(jié)束活動（至少5-10分鐘低強度的運動）推薦運動方式：步行......第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日12服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

高血壓的飲食注意事項每日鹽的攝入不超過6克膳食成分以谷類為主低脂低膽固醇飲食：限制動物性食物、油炸食物食用油以植物油為主保證新鮮蔬菜水果的攝入量最好不飲烈性酒保持饑飽適當?shù)?2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日13服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

糖尿病的危險因素與糖尿病患者有血緣關(guān)系者；女性有妊娠期糖尿病史或生過巨大兒者；年齡大于45歲者：占糖尿病人群的80%；腦力工作負擔重及常年不參加體力勞動者；肥胖人士：85%有肥胖史；高血壓、高血脂、冠心病和痛風者；出生時為低體重兒。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日14服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

糖尿病的發(fā)病先兆小便頻密及尿量增多容易口渴容易疲倦食量增大體重下降女性陰部容易受念珠菌感染，引致陰部瘙癢視網(wǎng)膜血管病變，引致視力模糊足部麻痹、刺痛或無力傷口容易發(fā)炎，經(jīng)久不愈第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日15服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

糖尿病的應對措施加強健康教育:認識糖尿病的危害,尤其是并發(fā)癥的嚴重性嬰幼兒時期要防止病毒感染(風疹.腮腺炎.柯薩奇)控制體重(肥胖胰島素受體功能下降,胰島素不敏感)飲食低脂低糖加強運動,調(diào)節(jié)情緒,防止應急狀態(tài)學會自我監(jiān)測血糖藥物治療第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日16服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病治療的五駕馬車飲食運動血糖監(jiān)測健康教育藥物治療五駕馬車第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日17服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病的飲食注意事項控制總能量攝入。注意營養(yǎng)均衡，多吃高纖維食物，例如蔬菜、水果、未經(jīng)精制的全麥面包、糙米等不要暴飲暴食，以免積聚過多熱量令身體肥胖限制糖、甜食、酒、鹽的攝入量減少高脂肪、高膽固醇食物第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日18服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病的運動注意事項在計劃實施運動之前，應征求醫(yī)生的意見一般以適量、全身、節(jié)奏性的項目為好，如散步、快走、慢跑、騎自行車、太極拳等運動時注意足部保護，鞋襪舒適避免一個人單獨運動注意低血糖的預兆：虛弱無力、出汗、顫抖、心悸、頭痛、頭暈、精神不集中等，口袋中備好糖塊第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日19服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病患者運動處方——運動強度

——有氧運動

——中小強度，4-7Kcal/min；

——運動時的心率:40-70%最大心率；

——自我感覺：有一點累、稍累力量運動（阻力訓練）

——一次最大阻力的40-50％第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日20服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2

糖尿病患者運動處方---運動類型

有氧耐力運動：防治糖尿病最有效的運動，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。適當?shù)募∪饬α窟\動：針對不同的肌肉老年人：步行、慢跑、太極拳等肥胖者：自行車、游泳，避免承重運動體力好者：配合肌力練習第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日21服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病患者運動處方運動持續(xù)時間

——1型糖尿?。?5-30分鐘/天

——2型糖尿病：30-60-120分鐘/天

——阻力訓練：10－15次重復運動頻率

——每周5-7天

——阻力訓練：每周2-3天第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日22服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病患者運動處方合適運動量的主要標志：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響談話早晨起床時無不適感無持續(xù)的疲勞感和其他癥狀減少久坐時間，每小時起來動一動。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日23服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病患者運動處方如何運動才安全？遵守自己的步調(diào)，循序漸進不做激烈的運動定時定量：飯后1小時較好，忌運動量忽高忽低按時測量尿糖或血糖：運動前后各1次，運動后尿糖陰性，血糖穩(wěn)定隨身攜帶糖果等，避免低血糖發(fā)生炎熱或酷寒氣候要避免運動水分的補給要充足身體不適要休息第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日24服務內(nèi)容（2）—隨訪評估（應知曉的知識）2糖尿病患者運動處方不宜運動的糖尿病患者：病情控制不佳、血糖過高、血糖波動大有急性并發(fā)癥如急性感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等有慢性并發(fā)癥如心、腎功能衰竭、嚴重視網(wǎng)膜病變、植物神經(jīng)病變、下肢循環(huán)不良、嚴重高血壓等運動時會有胸痛、悶氣、氣喘等現(xiàn)象不宜做運動。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日25服務內(nèi)容（3）—分類干預21、控制滿意者（即收縮壓<140且舒張壓<90mmHg；空腹血糖<7.0mmol/L），3個月隨訪一次（每2次隨訪之間間隔不大于3個月）。2、第一次控制不滿意，則結(jié)合服藥規(guī)律性，進行用藥指導（增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物），2周內(nèi)隨訪控制情況。3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、每次隨訪均應開展健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號）規(guī)定：對血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。如何理解?第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日對血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。如何理解?

對于隨訪中出現(xiàn)血壓/血糖控制不滿意的。①連續(xù)控制不滿意：第一次控制不滿意，2周內(nèi)隨訪，連續(xù)控制不滿意，建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪，之后還是不滿意，可以按季度3個月隨訪1次即可；②間斷控制不滿意：對于間斷出現(xiàn)控制不滿意的患者，在年度內(nèi)最早出現(xiàn)的前兩次控制不滿意后各增加1次2周隨訪即可。不管是哪種情況的控制不滿意，一年至少完成6次，可以多不可以少。如果患者不愿意服藥或調(diào)（改）藥物無效、不尊轉(zhuǎn)診建議時，年內(nèi)后續(xù)隨訪頻次可按3個月隨訪一次進行)。對高血壓、糖尿病危急情況轉(zhuǎn)診，不在此之列。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日27服務內(nèi)容（3）—分類干預21.規(guī)律服用藥物2—3個月效果不滿意

2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

3.血壓波動很大，臨床處理困難者

4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥

5.新的嚴重的臨床情況或靶器官損害

6.重度高血壓的患者

7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應

8.高血壓危象，應就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診

9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女

10.其他難以處理的情況。轉(zhuǎn)診第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日28服務內(nèi)容（4）—健康體檢21、頻次：每年開展一次。2、項目：65歲以上高血壓、糖尿病患者按老年人體檢項目執(zhí)行。

對65歲以下患者，由于規(guī)范對是否要做相關(guān)輔助檢查沒有明確規(guī)定，所以在考核時暫時沒有涉及輔助檢查情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

《規(guī)范》中描述未明確做輔助檢查第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日29服務流程（1）3（1）高血壓篩查流程圖第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日30服務流程（2）3（2）高血壓患者隨訪流程圖第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日31服務流程（3）3（3）糖尿病患者隨訪流程圖第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日32（1）對管理的患者，要有責任醫(yī)生（或服務團隊），保持工作連續(xù)性；（2）隨訪包括門診、電話和家庭訪視等方式；（3）通過多種途徑，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)慢病患者，提高患者管理率；（4）積極應用中醫(yī)藥方法開展慢病患者健康管理服務；（5）加強宣教，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務和相關(guān)防病知識的知曉率，促使患者不良生活方式的改變；（6）開展服務后，及時講信息記入患者健康檔案。服務要求4第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日33考核評估—指標解析5高血壓（糖尿?。┗颊呓】倒芾砺?年內(nèi)已管理高血壓（糖尿病）人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)×100％（1）管理率計算公式解析該指標反應的是高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼臄?shù)量。公式中分母的數(shù)據(jù)以國家平均患病率推算。目前高血壓、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%計算。即：轄區(qū)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)=轄區(qū)18歲以上成人數(shù)X18.8%（9.7%）。18歲以上成人數(shù)則按常住人口的80%估算，即：轄區(qū)18歲以上成人數(shù)=轄區(qū)常住人口數(shù)*80%。2017年：高血壓40%；糖尿病35%指標要求公式中分子指年內(nèi)至少有1次隨訪的高血壓（糖尿病）患者數(shù)。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日34考核評估—指標解析5高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率＝按照要求管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者總?cè)藬?shù)*100%（2）規(guī)范管理率計算公式解析由于基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)統(tǒng)計功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實。實際考核過程中，采取抽查的方式計算規(guī)范管理率。即：高血壓（糖尿病）患者規(guī)范管理率＝抽查的規(guī)范管理的患者數(shù)/抽查的真實的患者總數(shù)*100%2017年：高血壓、糖尿病均為60%指標要求該指標反應高血壓（糖尿病）患者管理的真實性和質(zhì)量。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日35考核評估—指標解析5在管患者血壓（血糖）控制率＝最近一次隨訪血壓（血糖）達標人數(shù)/已管理的患者人數(shù)*100%（3）控制率計算公式解析由于基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)統(tǒng)計功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實。實際考核過程中，采取抽查的方式計算控制率。即：在管患者血壓（血糖）控制率＝抽查的最近一次隨訪血壓（血糖）達標人數(shù)/抽查的真實的患者總數(shù)*100%2017年：高血壓45%；糖尿病40%指標要求第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日36考核評估—考核實施5（1）常見問題1、管理率不達標（即任務數(shù)不達標）；2、失訪電話號碼錯誤、空號、無聯(lián)系方式；3、不真實服務對象否認接受了相關(guān)服務或與服務記錄不相符；4、不規(guī)范隨訪：未隨訪、次數(shù)不夠（主要是控制不滿意的患者未2周再次隨訪或轉(zhuǎn)診）、隨訪信息不全、不真實體檢：未體檢、體檢項目不全、記錄不規(guī)范、不真實。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日37考核評估—考核實施5（2）隨訪表與體檢表規(guī)范填寫正常情況下可以觸及，如未能觸及，建議轉(zhuǎn)診居民膳食寶塔：300-500克“/”前填目前值，“/”后填期望值隨訪表的填寫第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日38考核評估—考核實施5體重指數(shù)（BMI）=體重(kg)/身高(m2)BMI分級(中國,成人)

級別BMI

體重過低<18.5

正常18.5~23.9

超重24.0~27.9I度肥胖28.0~31.9II度肥胖32.0~35.9III度肥胖≧36隨訪表的填寫第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日39考核評估—考核實施5按實際情況真實填寫。高血壓控制滿意：病情穩(wěn)定，血壓<140/90mmHg;糖尿病控制滿意：病情穩(wěn)定，血糖<7.0mmol/L藥物名稱：西藥寫藥物名稱（通用名）而非商品名稱，如：“壽比山”是商品名，而“吲達帕胺片”是通用名；中藥寫藥品名稱或中藥湯劑。一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“?！钡葘B續(xù)兩次控制不滿意的，要建議轉(zhuǎn)診，在隨訪記錄中要體現(xiàn)，否則不知道是否交代轉(zhuǎn)診。寫明建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)院機構(gòu)及科別，如：瀏陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，隨訪機構(gòu)必須是上一級醫(yī)院機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)也可以）。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日40考核評估—考核實施5用要單位：一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“?！钡取痘竟残l(wèi)生服務規(guī)范》中解釋現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者的體檢表中，這部分全部選擇“1未發(fā)現(xiàn)”因此對于慢病患者，這項不能選擇“未發(fā)現(xiàn)”，表中未列出的疾病可以，在“其他”里注明。體檢表的填寫長沙市統(tǒng)一要求：高血壓、糖尿病填寫在其他系統(tǒng)疾病欄第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日41考核評估—考核實施5用要單位：一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“粒”等體檢表的填寫西藥填寫化學名（通用名）而非商品名（如降壓藥之一：填吲達帕胺片，而不填壽比山），中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。指服用此藥的時間長短，用年、月、天表示。而不是指該藥是早上吃還是晚上吃，餐前吃還是餐后吃。對長期服藥的慢性病患者了解