嘔血與便血專題宣講

嘔血與便血嘔血與便血專題宣講第1頁教學(xué)目標(biāo)及要求掌握嘔血與便血常見病因、臨床表現(xiàn)及問診關(guān)鍵點(diǎn)，嘔血與咯血判別。熟悉出血量預(yù)計(jì)、黑便原因？嘔血與便血專題宣講第2頁嘔血一、定義：上消化道疾病(指屈氏韌帶以上消化器官，包含食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血與便血專題宣講第3頁嘔血與便血專題宣講第4頁二、病因1．食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2．胃與十二指腸疾?。合詽儯伤幤罚ㄈ绨⑺酒チ?、吲哚美辛等）和應(yīng)激所引發(fā)急性胃粘膜病變、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂癥等。3．肝、膽疾?。焊斡不T靜脈高壓、肝癌、肝膿腫、膽囊與膽管結(jié)石等。4．胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破潰等。嘔血與便血專題宣講第5頁二、病因5．急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、重癥肝炎等。6．血液?。喊籽?、血小板降低性紫癲、過敏性紫癲、血友病等。7．其它：尿毒癥、肺源性心臟病、血管瘤、抗凝劑治療過量等。盡管嘔血病因很多，但以消化性潰瘍引發(fā)者最常見，其次為食管和（或）胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變。嘔血與便血專題宣講第6頁胃潰瘍嘔血與便血專題宣講第7頁食管靜脈曲張嘔血與便血專題宣講第8頁嘔血與便血專題宣講第9頁胃癌嘔血與便血專題宣講第10頁三、臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便嘔血前常有上腹部不適、惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。嘔血色：咖啡色、鮮紅色。顏色取決于出血量和胃內(nèi)停留時(shí)間長短。

黑便：血液在食管、胃至腸道內(nèi)分解出鐵，與細(xì)菌產(chǎn)生硫化物結(jié)合，形成硫化鐵而呈黑色。所以吃動(dòng)物血、鐵劑后，也可出現(xiàn)黑便，須注意判別。嘔血與便血專題宣講第11頁出血量預(yù)計(jì)①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血試驗(yàn)陽性；②出血量在50～70ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；③胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可出現(xiàn)嘔血；④出血量大于500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；⑤出血量超出1500ml或超出全身循環(huán)血量30%時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。嘔血與便血專題宣講第12頁急性出血出血量預(yù)計(jì)

出血量(占總血容量)臨床表現(xiàn)

10～15％畏寒、頭暈

20～30％冷汗、心慌、四肢冷

30％以上周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嘔血與便血專題宣講第13頁2、失血休克：大量出血病人早期出現(xiàn)癥狀既是休克而無嘔血、黑便心悸、出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降。3、發(fā)燒：24h內(nèi)出現(xiàn)，體溫<38.5°。可能因?yàn)檠萘拷档?、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白吸收等原因造成體溫調(diào)中樞功效障礙。4、血液學(xué)改變：急性出血早期，血象無改變，以后因?yàn)榻M織液滲透，血液被稀釋，才出現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白降低。所以，大出血早期不能依據(jù)紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白量來判斷有沒有出血及出血量。嘔血與便血專題宣講第14頁5、氮質(zhì)血癥：血液在腸道分解吸收引發(fā)。數(shù)小時(shí)升高，24—48小時(shí)達(dá)高峰。①血液進(jìn)入腸道出血數(shù)小時(shí)后血紅蛋白分解產(chǎn)物血BUN開始上升在腸道被吸收24～48小時(shí)可達(dá)高峰②失血無繼續(xù)出血腎血流暫時(shí)性降低3～4天即可降至正常（腎前性）③嚴(yán)重而持久休克腎小管壞死（腎性）嘔血與便血專題宣講第15頁嘔血與咯血判別嘔血與便血專題宣講第16頁四、伴隨癥狀1、伴上腹痛慢性、節(jié)律性—消化性潰瘍老年人、無規(guī)律疼痛、消瘦—胃癌2、伴肝脾腫大—肝癌3、伴皮膚粘膜出血—血液病、重癥肝炎4、伴黃疸、寒戰(zhàn)高熱—膽道疾病。嘔血與便血專題宣講第17頁五、問診關(guān)鍵點(diǎn)1、確定是否是嘔血2、誘因3、嘔血量評(píng)定4、普通情況5、過去史嘔血與便血專題宣講第18頁六、檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1.體格檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)肝臟2.試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血時(shí)間測定嘔血與便血專題宣講第19頁便血

一、定義：消化道出血，血液由肛門排出。便血普通分為以下三類。鮮血便柏油樣便隱血便嘔血與便血專題宣講第20頁二、病因引發(fā)嘔血病因，均可致便血。另外，便血還見于下消化道疾?。?．小腸疾病腸結(jié)核、傷寒、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸套疊等。2．結(jié)腸疾病結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。3．直腸與肛管疾病直腸癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管損傷等。嘔血與便血專題宣講第21頁三、臨床表現(xiàn)1、血便顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，顏色差異與以下原因相關(guān)：

①出血部位；

②出血量多少；

③血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長短。嘔血與便血專題宣講第22頁三、臨床表現(xiàn)1、血便顏色上消化道出血，停留時(shí)間長，多為柏油便。下消化道出血，停留時(shí)間短，多為鮮紅色。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提醒直腸或肛管疾病，如痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有腥臭味。嘔血與便血專題宣講第23頁三、臨床表現(xiàn)2、黑便（柏油樣便）：上消化道或小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，并因?yàn)楦接姓骋憾l(fā)亮，類似柏油，故稱為柏油樣便。原因：上消化道出血常見。下消化道出血，血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。3、隱血便：消化道出血每日5ml以下，無肉眼可見糞便顏色改變，需用隱血試驗(yàn)方法才能確定。連續(xù)陽性——消化道腫瘤間歇陽性——消化性潰瘍嘔血與便血專題宣講第24頁四、伴隨癥狀

(1)便血伴發(fā)燒見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血熱等。(2)便血伴里急后重：菌痢、直腸癌(3)便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩?。?）節(jié)律性腹痛：潰瘍嘔血與便血專題宣講第25頁五、問診關(guān)鍵點(diǎn)1.確定便血：診療便血前，須排除以下情況：食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常?？谇?、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性?？诜恍┲胁菟帯㈣F劑、鉍劑、炭粉等時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。嘔血與便血專題宣講第26頁五、問診關(guān)鍵點(diǎn)2．便血季節(jié)3．便血年紀(jì)4、便血顏色與性狀5．便血發(fā)生發(fā)展過程6．還應(yīng)問詢便血伴隨癥狀嘔血與便血專題宣講第27頁六、檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1、檢驗(yàn)腹部臟器2、試驗(yàn)室檢驗(yàn)血、便常規(guī)嘔血與便血專題宣講第28頁Localization

消化道出血部位判斷 上