髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座

髕股關(guān)節(jié)紊亂（DisordersofthePatellofemoralJoint）一、解剖和生物力學(xué)（AnatomyandBiomechanics）髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第1頁髕骨（Patella）前面：上2/3，，三角形，股四頭肌腱；下1/3，“V”形，髕腱；長：4.5cm；寬：4.7cm；關(guān)節(jié)面長：3.5cm，厚：2.3cm后面：相關(guān)節(jié)面上3/4；無關(guān)節(jié)面下1/4。中央嵴分為內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第2頁Wiberg分型：Ⅰ型24％、Ⅱ型57％、Ⅲ型19％Baumgartl補充Ⅳ型外側(cè)支持帶肥厚外側(cè)面寬大？髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第3頁Goodfellow指出內(nèi)側(cè)面旁中央嵴存在，通常為軟骨，將內(nèi)側(cè)面內(nèi)緣分成暫時面（oddfacet），當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全屈曲時與股骨內(nèi)髁相接觸。中央嵴表面軟骨最厚可達5mm。髕骨側(cè)軟骨病變多于滑車軟骨。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第4頁按髕骨長度和髕骨關(guān)節(jié)面長度比（morphologyratio）分：Ⅰ型：1.2～1.5，Ⅱ型：＜1.2，Ⅲ型：＞1.5。髕股關(guān)節(jié)病變患者Ⅱ型、Ⅲ型比率增高。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第5頁股骨滑車（FemoralTrochlea）分為中央溝、內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面，中央溝向下延續(xù)為髁間切跡，內(nèi)外側(cè)面向下與股骨髁表面相連。外側(cè)面較內(nèi)側(cè)面凸起。髕骨穩(wěn)定骨性原因：外側(cè)面高度，髕骨中央嵴于滑車溝適配性。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第6頁軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：髕腱、內(nèi)側(cè)支持帶、外側(cè)支持帶；主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：股四頭肌腱；髕腱：長35～55mm，中央寬度24～33mm，厚度3～5mm，遠端止點略斜向外下。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第7頁髕內(nèi)側(cè)支持帶（MedialRetinaculum）止于髕骨內(nèi)緣上2/3，可分為兩束：內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶止于股骨內(nèi)上髁；內(nèi)側(cè)髕骨脛骨韌帶止于內(nèi)側(cè)半月板及脛骨。預(yù)防髕骨外脫位。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第8頁髕外側(cè)支持帶（LateralRetinaculum）淺層：髂脛束斜行至髕骨及髕腱外緣。深層：中部（髂脛束橫行至髕骨外緣，深橫支持帶）、上部外上髁髕骨束、下部髕骨脛骨束。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第9頁髕骨發(fā)育異常（PatellarDysplasia）髕骨缺如小髕骨（髕骨發(fā)育不全）大髕骨（patellamagna）二分髕骨（BipartitePatella）髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第10頁二分髕骨多發(fā)于髕骨外上角，可發(fā)生于髕骨外緣、尖部、內(nèi)上極。通常是因為髕骨骨化過程中周圍軟組織對骨化中心過分牽拉所致。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第11頁生物力學(xué)（Biomechanics）髕骨作用：①.增加伸膝裝置力臂提升股四頭肌作用。經(jīng)過髕骨厚度增加髕腱瞬時力臂。髕骨切除，0～70°時股四頭肌力距下降，10～30°可下降40％。②.定滑輪作用：集中股四頭肌力量以無摩擦（軟骨高壓低摩擦）方式將拉力由股骨傳至脛骨。③.保護股骨遠端。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第12頁髕股關(guān)節(jié)作用力（PatellofemoralJointReactionForce）PFJRF＝2Fqcosα/2髕骨為無摩擦力定滑輪裝置，F(xiàn)q為股四頭肌肌力即M1股四頭肌拉力，M2為髕腱拉力。屈曲角度越大，髕骨關(guān)節(jié)作用力越大。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第13頁Fq＝Fwt（fsinα＋tsinβ）/rFwt,體重；r，髕腱瞬間力臂20°時最大；f，股骨有效長度；t，膝至足與地面接觸點距離。Reilly計算正常行走屈膝9°時為0.5倍體重；上下樓梯屈膝60°為3.3倍體重；深蹲130°為7.8倍體重。Huberti計算屈膝90°，可達4600N，6.5倍體重。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第14頁髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)隨屈曲運動滑車接觸面下移，髕骨接觸面上移，同時接觸面積增加。屈20°時接觸面為1/5，屈90°接觸面達1/3。屈90°時接觸面積增加能夠?qū)?yīng)降低單位接觸面壓力。屈90°后，股四頭肌腱與股骨接觸，降低壓力。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第15頁髕股關(guān)節(jié)接觸面壓力下蹲過程作用力和接觸面都對應(yīng)增加，接觸面增加起代償作用，防止了軟骨面壓強過高。屈20°屈30°屈60°屈90°屈120°力23.630.747.235壓強2.02.44.14.43.5髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第16頁髕股關(guān)節(jié)紊亂（DisordersofthePatellofemoralJoint）

二、臨床檢驗（ClinicalExamination）

髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第17頁（一）癥狀疼痛（Pain）：髕骨周圍鈍痛，髕骨后痛，上下樓梯、下蹲加劇不穩(wěn)（Instability）：乏力、打軟腿、突然活動不靈和摩擦無特異性交鎖（Locking）：多在負重情況下如上樓梯、站起腫脹（Swelling）：主觀脹感髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第18頁（二）查體（PhysicalExamination）髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第19頁1.普通檢驗髕骨位置、大小、形狀；上下左右推壓髕骨，檢驗活動是否受限、關(guān)節(jié)面是否光滑、有沒有摩擦音、疼痛；伸膝位髕股研磨，若疼痛：軟骨退變、關(guān)節(jié)面糜爛、髕骨軟化；直接觸診髕骨關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)支持帶止點；髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第20頁2.Q角Q角：股四頭肌牽拉軸與髕韌帶長軸在髕骨中點交角，臨床以髂前上棘、髕骨中點、脛骨結(jié)節(jié)連線交角。正常值：男性8-10°，女性10-20°。Q角增大，股四頭肌收縮，髕骨外側(cè)移位。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第21頁3.髕骨活動度屈膝20-30°髕骨進入滑車溝穩(wěn)定，若外移提醒：外側(cè)支持帶擔(dān)心、內(nèi)側(cè)支持帶松弛。髕骨縱向4等分，內(nèi)外移不超出2/4。內(nèi)移≤1/4或外移≥2/4，外側(cè)支持帶擔(dān)心；髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第22頁髕骨活動度內(nèi)移≤1/4外移≥2/4提醒外側(cè)支持帶擔(dān)心、內(nèi)側(cè)支持帶松弛髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第23頁4.特殊檢驗1）.關(guān)節(jié)松弛度評定：膝關(guān)節(jié)反張＞5°、內(nèi)外翻＞10°；2）.髕骨移動度：約2cm；降低：骨性關(guān)節(jié)炎、股四頭肌擔(dān)心僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連；增加：髕骨不穩(wěn)、關(guān)節(jié)韌帶松弛；髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第24頁3）.髕骨移行軌跡：出現(xiàn)外移傾向橫向擺動陽性；髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第25頁4）.股四頭肌擔(dān)心試驗：陽性增加髕股關(guān)節(jié)壓力致疼痛髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第26頁5）.腘繩肌擔(dān)心試驗：陽性增加髕股關(guān)節(jié)壓力致疼痛髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第27頁6）.壓髕試驗：疼痛陽性提醒對應(yīng)區(qū)域軟骨損傷或病變髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第28頁7）.髕股研磨試驗：疼痛或異常摩擦音陽性提醒髕骨軟化、髕股骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜皺襞綜合征髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第29頁8）.髕周指壓痛：陽性見于髕骨軟化、骨性關(guān)節(jié)炎、髕腱末端病、髕周筋膜炎髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第30頁9）.髕骨抽動試驗：陽性見于髕骨軟化、退行性改變；陰性可排除髕股間病變髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第31頁10）.伸膝抗阻痛：疼痛、打軟陽性提醒髕股關(guān)節(jié)間病變髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第32頁11）.單足半蹲痛：疼痛、打軟陽性提醒髕股軟骨病變、滑膜皺襞綜合征、髕腱末端病變髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第33頁12）.咿軋音試驗：深蹲活動出現(xiàn)握雪球或碾碎米樣摩擦音，提醒髕骨軟化Ⅱ或Ⅲ度13）.恐懼試驗：說明髕骨不穩(wěn)、半脫位或脫位14.髕腱松弛壓痛試驗：擠壓髕下脂肪墊產(chǎn)生疼痛，股四頭肌主動收縮疼痛減輕陽性，提醒髕下脂肪墊損傷15）.髕骨摩擦試驗：膝關(guān)節(jié)主被動屈伸出現(xiàn)摩擦及疼痛陽性提醒髕骨軟化髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第34頁髕股關(guān)節(jié)紊亂（DisordersofthePatellofemoralJoint）

三、影像檢驗（ImagingofthePatellofemoralJoint）

髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第35頁正位X片1.正位X片：髕骨位于股骨髁中央，下極位于關(guān)節(jié)線?？梢姲l(fā)育異常，骨折及脫位。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第36頁側(cè)位X片2.側(cè)位X片可測量髕骨高度。慣用有：Blumenssat法（1938），Insall＆Salvati法（1971），Blackburne＆Peel法（1977）。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第37頁Blumenssat法準確膝關(guān)節(jié)屈曲30°側(cè)位X片；正常髕骨位于骺痕畫線和髁間窩畫線之間要求高準確度不高髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第38頁Insall＆Salvati法T：髕腱長度，在其后面測量，從髕下極至脛骨結(jié)節(jié)。P：髕骨最大長度。T/P＝1.0正常變異＜20％，T/P＞1.2高位髕骨脛骨結(jié)節(jié)病變時不夠準確髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第39頁Blackburne＆Peel法屈膝最少30度側(cè)位片測量A：髕股關(guān)節(jié)面遠端到脛骨平臺最短距離；B：髕股關(guān)節(jié)面長度；A/B正常0.8，如＞1.0為高位髕骨最可信賴髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第40頁軸位X片3.軸位X片可測量外側(cè)髕股角、股骨髁間角、髕股適合角、及髕股指數(shù)；顯示髕骨及滑車發(fā)育不良、髕股關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)及髕骨移位。髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第41頁外側(cè)髕股角外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)外髁連線與髕外側(cè)面連線交角；正常膝關(guān)節(jié)開口向外；髕骨半脫位此角消失或開口向內(nèi)；髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第42頁復(fù)發(fā)髕骨脫位：外側(cè)髕股角向內(nèi)髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第43頁股骨髁間角和髕股適合角股骨髁間角：內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面連線夾角，正常138+6，＞150異常髕股適合度：髁間窩角平分線和髁間窩與髕股關(guān)節(jié)面中央嵴連線夾角，正常-6+11，＞16異常髕股關(guān)節(jié)紊亂專家講座第44頁復(fù)發(fā)髕骨脫位：股骨髁間角和髕骨適