腰椎融合技術(shù)專家講座

PLIF和TLIF(POLAr)JohnESherman,M.D.ClinicalInstructorUniversityofMinnesota腰椎融合技術(shù)專家講座第1頁(yè)腰椎融合技術(shù)后外側(cè)融合后路腰椎椎間融合經(jīng)椎間孔融合標(biāo)準(zhǔn)前入路融合前/后融合腰椎融合技術(shù)專家講座第2頁(yè)手術(shù)入路結(jié)果并發(fā)癥融合效果花費(fèi)腰椎融合技術(shù)專家講座第3頁(yè)前柱支撐主要性融合率恢復(fù)脊柱前突重建穩(wěn)定性冠狀面重建腰椎融合技術(shù)專家講座第4頁(yè)椎間融合指征退行性椎間盤(pán)病變椎體滑脫脊柱側(cè)彎椎板切除失敗椎小關(guān)節(jié)退變腰椎融合技術(shù)專家講座第5頁(yè)椎間融合入路后路(PLIForTLIF)椎間盤(pán)變性伴隨必須后方神經(jīng)根減壓病例前路(ALIF)軸向不穩(wěn)復(fù)合椎間盤(pán)退變但后方無(wú)主要病理改變腰椎融合技術(shù)專家講座第6頁(yè)P(yáng)LIF顯露PLIF腰椎融合技術(shù)專家講座第7頁(yè)P(yáng)LIF病例優(yōu)于TLIF椎間盤(pán)切除徹底術(shù)后穩(wěn)定性好(2cage或1cage)能夠進(jìn)行矢狀位及冠狀位矯形優(yōu)于ALIF高融合率(v.單純?nèi)诤?2無(wú)血管損傷無(wú)內(nèi)臟損傷失血少(vLess.360°)縮短手術(shù)時(shí)間(v.360°)Brantigan,etal,“Acheivementofnormalsagittalplanealignmentusingawedgedcarbonfiberreinforcedpolymerfusioncageintreatmentofspondylolisthesis.”P(pán)avlov,etal,“Anteriorlumbarinterbodyfusionwiththreadedfusioncagesandautologousbone Grafts.”EurSpineJ()9:224-2293 McAfeeP.Interbodyfusioncagesinreconstructiveoperationsofthespine.JBJS,81A:859-880,1999腰椎融合技術(shù)專家講座第8頁(yè)P(yáng)LIF手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)徹底切除下關(guān)節(jié)突降低神經(jīng)根回縮徹底椎間盤(pán)切除暴露出血骨質(zhì)防止損傷終板確保脊柱生理前突Jacksontablewithchest/pelvicboostersRadiolucenttableallowsAP&lateralfluoro腰椎融合技術(shù)專家講座第9頁(yè)P(yáng)LIF病例

FDA支持兩年臨床試驗(yàn)結(jié)果221患者采取雙側(cè)腰椎cage臨床結(jié)果98.9%融合成功86%臨床效果滿意手術(shù)期間原因平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手術(shù)時(shí)間:4:35平均住院日:6.6(+/-2.9)并發(fā)癥1.35神經(jīng)根損傷2.7感染1.8硬膜撕裂Brantigan,etal“LumbarinterbodyfusionusingtheBrantiganIFCAGEforPosteriorLumbarIntebodyFusionandtheVSPSystem.”Spine,Vol.25No.11June腰椎融合技術(shù)專家講座第10頁(yè)定義后路椎間植骨融合

(PLIF)雙側(cè)cage

單側(cè)或雙側(cè)融合“PLIF和Plates”構(gòu)建椎間融合和螺絲釘固定腰椎融合技術(shù)專家講座第11頁(yè)腰椎融合技術(shù)專家講座第12頁(yè)腰椎融合技術(shù)專家講座第13頁(yè)腰椎融合技術(shù)專家講座第14頁(yè)TLIF暴露PLIFTLIF腰椎融合技術(shù)專家講座第15頁(yè)TLIF病例優(yōu)于ALIF無(wú)內(nèi)臟損傷無(wú)血管損傷血管破壞少(v.360°)手術(shù)時(shí)間短(v.360°)優(yōu)于PLIF神經(jīng)根損傷少硬膜損傷少翻修輕易1Humphreysetal,“ComparisonofPosteriorandTransforaminalApproachtoLumbarInterbodyFusion.”SpineVolume26,Number5,pp567-571,2Montgomery,etal“UnilateralTransforaminallumberinterbodyfusion(TLIF)withinterbodycagesforSpondylolisthesis”SouthernOrthopaedicAssociation,腰椎融合技術(shù)專家講座第16頁(yè)TLIF手術(shù)技巧側(cè)位X線片間盤(pán)突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jacksontable,或..伸展髖關(guān)節(jié)置入釘棒保護(hù)/監(jiān)測(cè)顯露神經(jīng)根腰椎融合技術(shù)專家講座第17頁(yè)TLIF病例

Jefferson醫(yī)院?jiǎn)涡毙窝礗/FCage150病例圍手術(shù)期平均手術(shù)時(shí)間:3:33平均出血:650cc平均住院日:4.3天失誤3感染1L4神經(jīng)根損傷(根性疼痛)2翻修(1例小關(guān)節(jié)損傷,1例內(nèi)固定取出)4硬膜撕裂(無(wú)后遺癥)2不融合Albert,腰椎融合技術(shù)專家講座第18頁(yè)ALIF顯露切開(kāi)腹直肌后鞘時(shí)預(yù)防損傷腹膜腹直肌鞘外側(cè)切開(kāi)腹直肌前鞘。腰椎融合技術(shù)專家講座第19頁(yè)ALIF病例較后路手術(shù)優(yōu)越性損傷神經(jīng)根風(fēng)險(xiǎn)小保留后方結(jié)植骨或內(nèi)植物空間大完全摘除椎間盤(pán)切口變換多(前,前外,外)OperativeApproachSelection:Anteriorvs.Posterior.MichaelKaiser,MD,BrianSubachMD,GeraldRodts,MD.LumbarInterbodyFusionTechniques.QualityMedicalPublishing,腰椎融合技術(shù)專家講座第20頁(yè)手術(shù)技巧VascularRetractionL4-5階段最難因?yàn)榇箪o脈跨過(guò)此處椎間盤(pán)–迫使將cage或植骨塊放置在前外側(cè)。置入cage不能超出椎體前唇以防止損傷大血管禁忌過(guò)分牽拉可能會(huì)造成小關(guān)節(jié)撞擊及cage移位腰椎融合技術(shù)專家講座第21頁(yè)ALIF病例

BAK回顧性臨床研究結(jié)果180患者(隨訪2年)臨床結(jié)果融合成功率93.1%并發(fā)癥8手術(shù)(深入固定–包含融合)2手術(shù)(融合更多階段)5內(nèi)植物滑移2切口疝Regan,腰椎融合技術(shù)專家講座第22頁(yè)前柱支撐55歲女性伴神經(jīng)源性跛行1970年融合腰4-骶椎脊髓造影顯示高度狹窄腰椎融合技術(shù)專家講座第23頁(yè)術(shù)后效果差起初疼痛緩解良好6周發(fā)展為嚴(yán)重下肢疼痛脊髓造影或CT提醒結(jié)構(gòu)不良腰椎融合技術(shù)專家講座第24頁(yè)融合方法選擇原發(fā)癥狀需要減壓?jiǎn)?需要前柱支撐嗎?患者伴隨情況血管源性疾病骨質(zhì)疏松曾經(jīng)手術(shù)腰椎融合技術(shù)專家講座第25頁(yè)定義POLAr

后路斜形腰椎融合術(shù)經(jīng)過(guò)后路切口，伴或不板雙側(cè)椎板減壓,腰椎融合技術(shù)專家講座第26頁(yè)后路斜形腰椎融合技術(shù)結(jié)合cage及釘棒技術(shù)取得前柱及后柱支撐最小程度神經(jīng)激惹準(zhǔn)確前柱器械充分神經(jīng)減壓腰椎融合技術(shù)專家講座第27頁(yè)P(yáng)OLAr指征后路不穩(wěn)退變(ModicII)終板改變下肢痛

>

背痛影響學(xué)改變I度脊柱滑脫腰椎融合技術(shù)專家講座第28頁(yè)P(yáng)OLAr指征首次手術(shù)保持椎間隙高度需要大cage需要大量外側(cè)切除峽部切除背痛=腿痛腰椎融合技術(shù)專家講座第29頁(yè)P(yáng)OLAr指征再次手術(shù)“椎板切除綜合征”需要充分神經(jīng)根松解未使用內(nèi)固定器械融合失敗單純使用釘棒系統(tǒng)而造成融合失敗腰椎融合技術(shù)專家講座第30頁(yè)P(yáng)OLAr禁忌癥骨質(zhì)疏松患者絕對(duì)禁忌伴有II度或更嚴(yán)重脊柱前移患者絕對(duì)禁忌感染患者相對(duì)禁忌腰椎融合技術(shù)專家講座第31頁(yè)優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)度大出眾生物力學(xué)穩(wěn)定性降低釘棒系統(tǒng)固定失敗率360o

融合節(jié)約費(fèi)用提升直視下打釘安全性腰椎融合技術(shù)專家講座第32頁(yè)P(yáng)OLAr生物力學(xué)結(jié)構(gòu)MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999腰椎融合技術(shù)專家講座第33頁(yè)P(yáng)OLAr生物力學(xué)結(jié)構(gòu)MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999腰椎融合技術(shù)專家講座第34頁(yè)優(yōu)點(diǎn)比標(biāo)準(zhǔn)PLIF術(shù)手術(shù)及發(fā)生假關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)低附加釘棒系統(tǒng)固定只需增加極少時(shí)間能夠使用導(dǎo)航系統(tǒng)、熒光透視、術(shù)中X線透視、free-hand有釘棒內(nèi)固定技術(shù)基礎(chǔ)醫(yī)生操作輕易腰椎融合技術(shù)專家講座第35頁(yè)缺點(diǎn)依然需要適當(dāng)外側(cè)暴露及減壓Cage費(fèi)用釘棒系統(tǒng)費(fèi)用手術(shù)步驟繁復(fù)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非減壓側(cè)暴露欠缺腰椎融合技術(shù)專家講座第36頁(yè)腰椎融合技術(shù)專家講座第37頁(yè)腰椎融合技術(shù)專家講座第38頁(yè)腰椎融合技術(shù)專家講座第39頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)PedicleProbing用高速磨鉆或尖錐開(kāi)孔.用鈍頭擴(kuò)孔器建立螺釘隧道.腰椎融合技術(shù)專家講座第40頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)DistractingPlugInserted腰椎融合技術(shù)專家講座第41頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)TangRetractorPlacedOverPlug腰椎融合技術(shù)專家講座第42頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)切削至前縱韌帶腰椎融合技術(shù)專家講座第43頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)輕輕打入腰椎融合技術(shù)專家講座第44頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)打入器與螺絲釘關(guān)系腰椎融合技術(shù)專家講座第45頁(yè)P(yáng)OLAr技術(shù)裝入Cage(cage中填塞骨質(zhì)）腰椎融合技術(shù)專家講座第46頁(yè)手術(shù)技術(shù)連接雙棒

裝上螺帽擰緊螺帽Snapoffthetabs注:假如醫(yī)生需要能夠?qū)age加壓腰椎融合技術(shù)專家講座第47頁(yè)方法腰椎融合技術(shù)專家講座第48頁(yè)方法系列病例單個(gè)醫(yī)生前景看好初步結(jié)果腰椎融合技術(shù)專家講座第49頁(yè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果32例(9男性/23女性)平均年紀(jì)55(21-72)8/32進(jìn)行過(guò)首次手術(shù)診療椎管狹窄伴畸形=27例經(jīng)前路或后路融合腰4－骶1造成假關(guān)節(jié)=2例滑脫Ⅰ度=3例腰椎融合技術(shù)專家講座第50頁(yè)伴隨癥狀31/32伴根性痛30/32伴下腰痛19/32伴廣泛神經(jīng)感覺(jué)缺損

腰椎融合技術(shù)專家講座第51頁(yè)融合階段L3-4=6L4-5=24L5-S1=109例多階段融合腰椎融合技術(shù)專家講座第52頁(yè)手術(shù)情況平均手術(shù)時(shí)間＝157分鐘(115-305分鐘)平均失血量=391毫升(100-1400毫升)平均住院日=4.9天(3-7天)腰椎融合技術(shù)專家講座第53頁(yè)結(jié)果VAS術(shù)前=平均8.3(7-9)術(shù)后=平均2.7(0-8)Oswestry術(shù)前=平均64.6(52-78)術(shù)后=平均25.4(0-71)ProloScale術(shù)前=平均3.8(2-6)術(shù)后=平均7.2(5-10)腰椎融合技術(shù)專家講座第54頁(yè)并發(fā)癥無(wú)新發(fā)神經(jīng)損傷癥狀1例硬膜撕裂1例術(shù)后血腫因引流不暢行引流術(shù)1例慢性感染最終內(nèi)固定取出1例cage移位，但無(wú)癥狀狹窄進(jìn)行性加重而需再手術(shù)腰椎融合技術(shù)專家講座第55頁(yè)融合結(jié)果28/29穩(wěn)固融合慢性感染病例形成假關(guān)節(jié)3例行短期隨訪,盡管3個(gè)月時(shí)已觀察到早期骨痂形成

腰椎融合技術(shù)專家講座第56頁(yè)72歲老年女性曾3次減壓嚴(yán)重右下肢疼痛無(wú)法行走伴退行性側(cè)彎腰椎融合技術(shù)專家講座第57頁(yè)術(shù)前MRI嚴(yán)重L3-4,L4-5