降低病案首缺陷PDCA專家講座

降低病案首頁缺點率

.5

降低病案首缺陷PDCA專家講座第1頁Outline問題聚焦1現(xiàn)實狀況與原因2PDCA循環(huán)3總結4CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第2頁Focusonproblem病案首頁病人基本情況和病人住院醫(yī)療情況信息是研究疾病發(fā)生和分布主要基礎數(shù)據(jù)，經過這兩部分數(shù)據(jù)編制住院病人疾病譜能夠用來分析不一樣地域、不一樣性別、不一樣年紀、不同人群中疾病發(fā)生和波動情況，從而研究疾病發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，預測疾病發(fā)生發(fā)展趨勢，到達疾病預防和監(jiān)控目標。病案首頁住院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)分析與利用更是醫(yī)院醫(yī)療質量、工作效率管理中一個主要內容，在病案首頁數(shù)據(jù)中，適合用于病種醫(yī)療質量分析指標約有30余項。這是醫(yī)療統(tǒng)計最基礎數(shù)據(jù)起源。所以病案首頁內容填寫完整、準確，對于充分發(fā)揮病案資源和數(shù)據(jù)價值和作用有著極其主要意義。CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第3頁Presentsituationandreasons年7月至12月，我院質量管理科調查病案首頁完成情況，發(fā)覺我科不合格率較高。CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第4頁Presentsituationandreasons經深入臨床調查發(fā)覺，病案首頁填寫不合格原因有以下幾點漏項錯項出生年月與身份證不符合地址和電話號碼出院時無明確診療診療填寫不規(guī)范出院情況填寫不準確診療符合情況填寫不準確疾病診療填寫存在問題工作單位地址血型輸血品種身份證號碼郵政編碼出生地職業(yè)疾病診療選擇不準確主要診療、其它診療選擇上主次混亂CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第5頁年7-12月科室病人出院情況

7月8月9月10月11月12月出院病人169163111157241272CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第6頁Review缺項檢驗病例有缺點病例百分比診療不全3006722.3%地址不詳3005217.3%電話未填3004615.3%簽字不全3004113.7%年下六個月兒科病案首頁缺點前四位CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第7頁Review原因分類引發(fā)問題原因責任人醫(yī)生原因對于病案首頁填寫不夠重視，造成錯填、漏填主管醫(yī)師不清楚患者所屬地郵政編碼護理原因對于病案首頁正確書寫規(guī)范不清楚辦公班護士查對不嚴格忘記署名網(wǎng)絡設備疾病診療不完善微機中心疾病診療編碼不完善患者原因年紀有誤差主管醫(yī)師不清楚戶籍詳細地址CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第8頁PDCAcycle--Plan制訂科室病案首頁自查登記本聯(lián)絡我院微機中心進行系統(tǒng)維護引進ICD-10疾病分類方法，完善兒科疾病名稱科室人員配置全國郵編查詢手冊，方便調閱各地郵政編碼

科室主任、護士長與科秘書組成科室病歷自查小組，科主任為第一責任人（由質控小組“QC”小組負責）

加強培訓，組織科室人員對病案首頁填寫知識進行學習，定時考評每個月科室質控小組（醫(yī)療、護理）要對科內運行、歸檔病歷進行自查活動，自查百分比不低于本月度出院患者10%，科主任對病案抽查結果嚴格獎懲盡可能降低病案首頁填寫犯錯率

CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第9頁PDCAcycle--Do建立科室病案首頁檢驗表。組織科室人員學習《新病案首頁規(guī)范》，由科秘書組織相關考試，低于90分需進行補考。依據(jù)科室特色，學習兒科疾病及疾病編碼情況，督促科室醫(yī)生，在患者辦理住院時完善初步診療及其詳細住址。科主任進行管理和監(jiān)督，月底進行考評，對于錯誤病案一律退回重新完成。對于每個月填寫錯誤率第一責任人進行處罰，連續(xù)三個月均是錯誤率第一責任人則給予處罰處理。CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第10頁PDCAcycle--DoCompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第11頁PDCAcycle--Do病案信息完善及填寫審批流程患者入院管床醫(yī)師問詢患者病史后，統(tǒng)計患者詳細住址、戶籍地址及電話患者出院后管床醫(yī)師按照標準填寫病案首頁并署名上級醫(yī)師審核并簽字科主任審核并簽字質控護士查對后署名質控醫(yī)師查對后署名CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第12頁PDCAcycle--Check自年1月該制度實施以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，至今年4月已下降6%，成績顯著月份（）1234抽查例數(shù)35253035出院病例總數(shù)215192169180病案首頁填寫錯誤率（%）14.316.013.311.4CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第13頁PDCAcycle--CheckCompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第14頁PDCAcycle--Action1標準化：按照中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會出版新病案首頁規(guī)范進行填寫2連續(xù)監(jiān)測：連續(xù)搜集數(shù)據(jù)，每個月考評及分析一次，嚴格落實獎懲3連續(xù)改進：定時教育培訓科室醫(yī)務人員，防止重復犯錯，愈加針對性地處理問題。今后改進方向在于疾病診療及編碼一致性，深入提升病案書寫質量CompanyLogo降低病案首缺陷PDCA專家講座第15頁Summary在質量改進過程中，我們發(fā)覺醫(yī)務人員對于病案首頁內容學習至關主要，一旦養(yǎng)成正確填寫習慣，則成為良性循環(huán)，取得比很好改進效果。所以有必要強化最新版病案首頁填寫內容學習。經過提升醫(yī)務人員對病歷檔案首頁質量填寫責任意識，對質控中發(fā)覺問題進行認真分析并采取一系列整改辦法，使病歷首頁質量逐步提升，為患者辦理基本醫(yī)療保險，新農合病案復印，以及醫(yī)院評審，重點學科建設、臨床路徑管理、手術分級管理、醫(yī)療付款等提供