《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》要點

《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》要點腦炎是由腦實質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis，AE)泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎。AEAEAE性腦炎者，稱為副腫瘤性邊緣性腦炎。2007N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎被發(fā)現(xiàn)以來，一系列抗神經(jīng)元細胞表面或者突觸蛋白的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。目前AE患病比例占腦炎病例的10％～20NMDARAE者的80％，其次為抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1-B(GABABRAE(ADEMBickerstaffAEADEM屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)MillerFisher●臨床分類與臨床表現(xiàn)一、臨床分類AE可分為3種主要類型NMDARNMDARAE邊緣性腦炎；以精神行為異常、癲癇發(fā)作(起源于顳葉)和近記憶力障礙為主要癥狀，腦電圖與神經(jīng)影像學符合邊緣系統(tǒng)受累，腦脊液檢查提示炎性改變?？筁Gll抗體、抗GABARAMPARAEGABABR伴有強直與肌陣攣的進行性腦脊髓炎(PERM(DPPX)2(D2RIgLON5AECNS二、臨床表現(xiàn)1，前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：抗NMDAR腦炎常見發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。主要癥狀：包括精神行為異常、認知障礙、近事記憶力下降、癲NMDAR其他癥狀：(1)睡眠障礙： (2)CNS局灶性損害周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：推薦意見：抗神經(jīng)元表面蛋白抗體相關AE包括抗NMDAR腦炎、邊緣AE3AEAE抗NMDAR腦炎常表現(xiàn)為癥狀多樣且全面的彌漫性腦炎，抗LGllGABABRAMPAR●一般診斷流程與診斷標準一、AE的診斷流程AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學和腦電圖等結果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關的抗體檢測予以診斷。AE診斷的一般程序如下(表2)。二、AE診斷標準(一)診斷條件包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實驗與排除其他病因4個方面。臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病(<31(131(2)腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。(3)基底節(jié)和(或)間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。(4)精神障礙，且精神心理?？普J為不符合非器質(zhì)疾病。1(1)腦脊液異常：(2)神經(jīng)影像學或者電生理異常：(3AE的特定類型的腫瘤，。確診實驗：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性。(二)診斷標準包括可能的AE與確診的AE?？赡艿腁E：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條。確診的AE：符合上述診斷條件中的第1～4條。推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學和腦電圖檢查等結果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。各型AE的臨床特點、診斷要點與鑒別診斷●各型AE的臨床特點、診斷要點與鑒別診斷一、抗NMDAR腦炎臨床特點：(1(2)急性起病，一般在2周至數(shù)周內(nèi)達高峰。(3)可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。(4/礙/不自主運動，意識水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動過速、心動過緩、泌涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱等。(5)CNS實驗室檢查：(2)MRIFLAIR和T26．診斷標準：根據(jù)Graus與Dalmau標準(2016年確診的抗NMDAR 腦炎需要符合以下3個條件下列6項主要癥狀中的1項或者多項：①精神行為異?；蛘哒J知障礙；②言語障礙；③癲癇發(fā)作；④運動障礙不自主運動意識水平下降自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣抗NMDAR 抗體陽性：建議以腦脊液CBA法抗體陽性為準。若僅有血清標本可供檢測，除了CBA結果陽性，還需要采用TBA與培養(yǎng)神經(jīng)元進行予以最終確認且低滴度的血清陽性不具有確診意義合理地排除其他病因。二、抗LGll抗體相關腦炎．臨床特點：(FBDS)作，其發(fā)作時間短暫，一般僅數(shù)秒，發(fā)作頻繁者可達每日數(shù)十次；可伴有(5合并語言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟失調(diào)和抗利尿激素分泌不當綜合征(頑固性低鈉血癥)等。(1)腦脊液檢查：多數(shù)患者腰椎穿刺壓力正常，腦脊液白細胞數(shù)正?；蛘咻p度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽性。(2多數(shù)可見單側或者雙側顳葉內(nèi)側(杏仁體與海馬)異常信號，部分可見杏仁體肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可見基底節(jié)區(qū)異常信號。(3)PET可見內(nèi)側顳葉與基底節(jié)區(qū)呈高代謝。(4)腦電圖：FBDS診斷要點：(1(2)臨床符合FBDS(3)腦脊液白細胞數(shù)正?；蛘叱瘦p度淋巴(4顯異常。(5)腦電圖異常。(6LGll三、抗GABABR抗體相關腦炎臨床特點：(1(2)急性起病，(3(4(5)少數(shù)患者可以合并語言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟失調(diào)。(1)腦脊液檢查：多數(shù)腰椎穿刺壓力正常，少數(shù)壓力升高。腦脊液白細胞數(shù)輕度升高或者正常，腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎(2)多數(shù)患者頭顱MRI(3)腦電圖：可見(41/3診斷要點：(1(2)臨床表現(xiàn)符合邊緣性腦炎。(3)腦脊液淋巴細胞輕度升高或者白細胞數(shù)正常。(4)頭顱MRI或者單側的顳葉內(nèi)側異常信號；或者未見異常。(5)腦電圖異常。(6)血清GABA。RCASPR2該病罕見，IgLON5該病罕見。六、鑒別診斷感染性疾?。喊ú《拘阅X炎代謝性與中毒性腦?。簶虮灸X病：CNS遺傳性疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)變性病：推薦意見：AENMDARNMDAR●治療AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復治療。合并腫瘤者進行切除腫瘤等抗腫瘤治療。一、免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療。一線免疫治療包(IVIg)和血漿交換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈用環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復發(fā)病NMDAR1AE，也可酌情試用一線免疫治療藥物。糖皮質(zhì)激素：一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為：甲潑尼龍1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注3d，然后改為500mg/d，靜脈滴注3d。而后可減量為甲潑尼龍40～80mg/d，靜脈滴注2潑尼松1mg·kg-1·d-1，2周(或者口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松=4mg25mg6過程中需要評估腦炎的活動性，注意病情波動與復發(fā)。Ig2g/kg，分3～5d2～4IVIg。血漿交換：可與激素聯(lián)合使用。利妥昔單抗：按375mg/m2體表面積靜脈滴注，每周1CD20B3～4CD20細胞為止。靜脈注射環(huán)磷酰胺：嗎替麥考酚酯：硫唑嘌呤：NMDARAE如果合并惡性腫瘤，應由相關?？七M行手術、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期問一般需要維持對AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。三、癲癇癥狀的控制AE四、精神癥狀的控制等藥物。IVIg對重癥患者可以重復使用IVIg。利妥昔單抗作為二線免疫治療的主要選擇，可酌情用于一線免疫治療無效的重癥患者。對于復發(fā)與難