中風偏癱康復上海第二醫(yī)科大學詳解演示文稿

中風偏癱康復上海第二醫(yī)科大學詳解演示文稿當前1頁，總共54頁。（優(yōu)選）中風偏癱康復上海第二醫(yī)科大學當前2頁，總共54頁。

我國新發(fā)病例超過150萬。每年造成數百億人民幣損失。美國300億美元損失。2000年全球排序腦血管病從第六位上升為第四位。我國是以藥物為主體急性腦卒中基本治療模式。腦血管發(fā)病現(xiàn)狀——關鍵是防治和模式轉變。溶栓治療是急性腦梗死一個根本性的治療方法，但有時間窗問題，需要快速搶救模式。美國接受溶栓比例由2%上升為19%。當前3頁，總共54頁。二、中風主要功能障礙特點

中風因病變部位、性質、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復雜臨床綜合征。

當前4頁，總共54頁。中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別

中樞性癱瘓

周圍性癱瘓

原因上運動神經元病變下運動神經

等級及范圍一組肌群或整個一塊或幾塊肌肉

障礙點肢體弛緩、痙攣

姿勢反射、異常運動肌力喪失

模式、運動控制喪失

康復過程聯(lián)合人反應——共同運動0-5級肌力

——分離運動

本質質改變量變化

訓練原則以糾正異常運動模式肌力訓練

誘發(fā)隨意運動為主

失去正常的肢體運動功能，表現(xiàn)為粗大異常運動模式。

當前5頁，總共54頁。

中風的高級中樞神經受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異常亢進。上肢屈肌共同運動模式和下肢伸肌共同運動模式，嚴重妨礙肢體正常運動。

1.聯(lián)合反射：健側肌肉用力收縮，患側肌肉收

縮

2.共同運動（聯(lián)帶運動）：偏癱患者期望完成某

項活動時引發(fā)一種組合運動，沒有

選擇性運動。

當前6頁，總共54頁。三、中風康復機制及其影響因素

（1）有學者統(tǒng)計，存活中風病人中，10%無明顯殘疾而恢復工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設備輔助。10%需專人照料。

HRnsk報導經康復處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復工作。中山醫(yī)科大學統(tǒng)計：

治療組90%恢復步行24%肢體功能基本恢復

對照組60%恢復步行5%肢體功能基本恢復

當前7頁，總共54頁。（2）運動功能恢復機制

①中樞神經系統(tǒng)可塑性，神經不能再生，但其周圍神經，可以通過軸突的側枝芽生，可使鄰近失神經支配的組織重新獲得支配。

②調動機體內部潛能，促進神經功能再現(xiàn)。

③調動患者信心。

當前8頁，總共54頁。四、康復評定

功能評定意義在于辨別患者障礙所在及障礙嚴重程度，評價預后、結局、指導治療。

康復醫(yī)學以功能障礙為主導,功能障礙分器官的病損(impairment)、個體水平的殘疾(disability)和社會水平的殘障(handicap)。

1、腦損傷嚴重程度評定格拉斯哥昏迷量表（GCS)

臨床神經功能缺損程度評定、中國（MESS)、

美國（NIHSS)

2、日常生活活動評定（ADL）

Bathel指數、FIM(功能性獨立評定)

3、運動功能評定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer。

當前9頁，總共54頁。

4、Brumstrom偏癱恢復六個階段

聯(lián)合反射

Ⅰ

Ⅱ

共同運動

逐漸明顯

Ⅲ

痙攣

Ⅳ

分離運動

Ⅵ

Ⅴ

精細運動

逐漸恢復

速度運動

當前10頁，總共54頁。

偏癱恢復六階段

上肢手下肢階段

無任何運動無任何運動

I僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微屈伸僅有極少的隨意運動Ⅱ可隨意發(fā)起協(xié)同運動可作勾狀抓握，但不能在坐和站立上，有寬、Ⅲ

伸指膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：能側捏及松開拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度肘屈90度下前臂旋指有半隨意的小范圍伸可使足后滑到椅下方，前旋后肘伸直盲可取90度；展活動在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨立的協(xié)同運動活動；可作球狀和圓柱狀抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同時伸展，但不能膝后伸髖在伸膝下作肩前屈30-90度時前臂旋前和單獨伸展踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中間位上肢腿上）上舉過頭運動協(xié)調近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髖外展Ⅵ

無明顯辯距不良，速度比健側度和標準性比健側差到超出抬起該側骨盆所差（＜5s＝能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，能完成合并足的內外翻

當前11頁，總共54頁。

表運動系統(tǒng)的神經支配

運動統(tǒng)合水平形態(tài)水平不穩(wěn)定型精細動作大腦皮質穩(wěn)定型精細動作基底核半自動型精細動作小腦平衡反應直立反應中腦、腦橋姿勢反射延髓聯(lián)合反應共同運動脊髓牽張反射

當前12頁，總共54頁。

人體反射與調控水平調控水平反射體位陽性反應陽性意義脊髓屈肌收縮反射仰臥下肢伸展刺激足底,刺激側下肢出現(xiàn)異常屈肌反射伸肌伸張反射仰臥一側下肢刺激足底出現(xiàn)刺激側下肢異常屈曲伸直反射交叉性伸展1仰臥一側下肢伸側下肢屈曲時屈側下肢異常屈曲伸展交叉性伸展2仰臥下肢伸展大腿內側輕叩,對策下肢異常內收、內旋、屈趾腦干姿勢反射非對稱性緊張仰臥頭中位，頭轉向一側的肢體伸展，異常性頸反射四肢伸展對側肢體屈曲(張力過高)

對稱性緊張性膝手位頭前屈時上肢屈曲，下肢異常頸反射伸展（張力過高）頭后伸時上肢伸展，下肢屈曲（張力過高）緊張性迷路反俯臥位體內屈肌張力過高，伸肌異常射張力過低調整反射頸調整反射仰臥頭中間頭轉向一側時,舌頭隨同向異常位轉動腦皮質平衡反射仰臥傾斜反射仰臥于平板向一側傾斜,抬高側肢體外正常四肢伸展展伸直坐位反射坐位將上肢向一側牽接時,對側正常體伸直外展當前13頁，總共54頁。五、康復治療

（1）目標

中風康復的目標是恢復或重建功能、發(fā)揮殘余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調適心理、學習移動工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準備、提高生活質量。治療按疾病的不同時期各有側重面地進行。

（2）偏癱訓練原則

抑制異常，原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練。

當前14頁，總共54頁。（3）康復治療基本方法

1、良姿位（抗痙攣體位）取仰臥位頭枕在枕頭上不要過伸、過屈、及側屈?；技缟詨|起防后肩縮，患側上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方?；俭y稍墊起防后縮，膝微屈。

2、神經肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通過中樞性反射，周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經發(fā)育規(guī)律、調整和改善腦部病變部位及其周圍神經組織的興奮性，以實現(xiàn)高級神經中樞對神經肌肉的重新支配。

神經促通技術成為現(xiàn)代偏癱康復醫(yī)療指導思想，發(fā)達國家列為臨床工作常規(guī)。

當前15頁，總共54頁。

興奮性的促進手法（右上肢伸?。?/p>

手法內容

1.各種反射

聯(lián)合反射健側上肢抗阻伸肘拉弓反射頭轉向右，右臂伸肌興奮，左臂屈肌興奮旋腰反射腰像左旋斜板反射向左傾斜2.感覺刺激觸壓刺激快速刷檫和輕觸摸上肢伸側皮膚；輕扣、

拍打溫度刺激用冰快速、輕微地牽張伸肌群擠壓加強對肩、肘關節(jié)和伸肌肌膚的擠壓牽拉肌肉快速、輕微地牽張伸肌群特殊感受器將患側上肢置于可見的地方刺激當前16頁，總共54頁。3、功能性運動訓練（主被動）4、行走訓練5、矯形器應用6、語言訓練7、心理治療8、理療

肌電生物反饋技術、肌肉神經電刺激、TEN21當前17頁，總共54頁。

腦卒中特殊臨床問題處理1、肩手綜合癥（shouldev-handsyndromeSHS)2、痙攣3、深靜脈血栓形成4、腦卒中后抑郁癥（PSD)當前18頁，總共54頁。卒中單元

概念：卒中單元是腦血管病管理模式，對腦血管病人進行藥物治療、肢體康復、心理科康復、語言訓練和健康教育，是整合治療。

卒中單元核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師及社會工作者。

腦卒中四種有效方法

1、卒中單元

2、溶栓治療

3、抗血小板治療

4、抗凝治療

當前19頁，總共54頁。歷史：起源于歐洲，1950年北愛爾蘭Adams首先報告；1980年美國報告7300例證明短期療效；1990年對卒中單元首先系統(tǒng)報告；2000年出現(xiàn)延伸卒中單位；

卒中治療效果：死亡率降低15%，致殘率降低30%，住院時間縮短25%。英國皇家醫(yī)學會指南（2000），歐洲卒中促進會指南（2000）美國卒中協(xié)會指南（2003）都強調卒中單元康復早期介入多元醫(yī)療小組當前20頁，總共54頁。

腦卒中危重患者及急性期

癥狀惡化的康復

大面積腦梗塞腦出血出血性腦梗塞惡化性卒中（ICH)腦出血后血腫擴大蛛網膜下腔出血（SAH)癥狀惡化當前21頁，總共54頁。脊髓損傷康復

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

程安龍當前22頁，總共54頁。一、概況

脊髓損傷（SCI）是由各種不同傷病因素引起的脊髓結構、功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經功能的改變。

涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱，四肢軀干部分或全部均受累者稱四肢癱。

根據致病因素，脊髓損傷分為外傷性和非外傷性損傷。當前23頁，總共54頁。

SCI的主要原因交通事故，占45.4%；高空墜落占16.8%；運動損傷占16.3%；暴力占14.6%；發(fā)生率上海每年為13.7人/100萬。美國每年約1萬例新SCI病人SCI患者主要是男性，男女比例為：2.4~4.1。當前24頁，總共54頁。

中國英國美國

中、英、美脊髓損傷發(fā)病率比較

(例/百萬/年）

4035

30

25

20

15

10

5

0當前25頁，總共54頁。二、類型及臨床特征脊髓損傷的類型1、完全性脊髓損傷；2、不完全性脊髓損傷；3、馬尾損傷（屬于外周神經損傷）；①.兩下肢無明顯運動障礙；②.肛門及會陰部有鞍狀感覺障礙；③.性功能障礙；④.二便功能障礙。當前26頁，總共54頁。

脊髓損傷臨床特征

1、脊髓休克、運動感覺障礙無反射階段；2、運動感覺障礙；

3、體溫控制障礙；4、痙攣呈高張性、高活動性、牽拉反射及痙攣；5、排便功能障礙，脊髓圓錐是排尿脊髓整合控制中樞；6、性功能障礙；當前27頁，總共54頁。

1.中央束綜合癥；2.半切綜合癥；3.前束綜合癥；4.后束綜合癥；5.脊髓圓錐綜合癥；6.馬尾綜合癥；7.脊髓震蕩；2831當前28頁，總共54頁。

三、脊髓損傷程度、水平確定及功能康復預測

1損傷嚴重程度分類（1999年ASIA標準發(fā)表）

ASIA損傷分級

A-完全性損害：在骶段無任何感覺運動功能保留。

B-

不完全性損害：在神經平面以下包括骶段（S4-S5）存在感覺功能，但無運動功能。

C-

不完全性損害：在神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌肌力小于3級。

D-

不完全性損害：在神經平面以下存在運動功能且大部分關鍵肌肌力大于或等于3級。

E-

正常：感覺和運動功能正常。

當前29頁，總共54頁。以下概念應該注意：

（1）不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經平面以下包括骶段保留部分感覺和運動功能。骶部感覺包括肛門粘膜聯(lián)結處和深部肛門感覺，運動功能是指手指肛檢確定肛門外括約肌的自主收縮。

（2）完全損傷：骶段感覺運動功能完全消失。

（3）脊髓休克（Spinalshock）指脊髓受到外力作用，短時間內脊髓功能完全消失，持續(xù)時間數小時，至數周，偶數月之久。

當前30頁，總共54頁。2、損傷水平的確定

運動（3級及以上的肌力)水平感覺水平（針刺、輕觸）C5屈肘?。哦^肌和肱橈?。┣爸飧C外側C6伸腕?。飩壬焱蠹。┠粗窩7伸肘肌（肱三頭?。┲兄窩8中指末節(jié)指屈肌（指深屈?。┬≈窽1小指外展肌前肘窩內側L2屈髖?。难。┕汕懊嬷悬cL3伸膝肌（股四頭?。?/p>

股內踝L4踝背伸?。勄凹。﹥弱譒5趾長伸?。撮L伸?。┳惚车?跖趾關節(jié)處S1踝跖屈?。枘c肌與比目魚肌）外踝

當前31頁，總共54頁。當前32頁，總共54頁。當前33頁，總共54頁。當前34頁，總共54頁。當前35頁，總共54頁。3、損傷平面與功能恢復預測不能步行在輪椅上仍需在輪椅上獨立程度有步行的可能性用矯形器依賴程度基本獨立完全獨立加拐杖或獨立步行完全大部中度小部分依賴依賴依賴依賴

C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-T5√T6-T12√①L1-L3√②L4-S1√③

注：①可進行治療性步行，②可進行家庭功能性步行，③可進行社區(qū)功能步行當前36頁，總共54頁。4、脊髓損傷康復的分期和預后

（一）分期：臥床階段、輪椅階段、步行階段。

（二）脊髓損傷運動功能康復的預后

功能恢復取決于損傷平面和損傷程度：

1、C4平面損傷，由于膈神經和支配呼吸肌神經均受損靠呼吸機維持生命。

2、C7平面損傷，能自由控制上肢活動。C7是關鍵面。

3、T1患者有完好的腕手功能。

4、T12患者能控制軀干活動。

當前37頁，總共54頁。

C7及以上

患者生活基本能自理。

C4及以上

患者生活完全不能自理。

T6—T12

治療性行走

L1—L3功能性行走

L4以下

社區(qū)性步行當前38頁，總共54頁。四、康復治療

1、脊髓損傷病人康復流程（程序）

損傷

姿式復位，正確肢位，胸廓治療，被動運動

骨折愈合

預防褥瘡，肌力訓練，平衡訓練，活動能力訓練，輪椅操作醫(yī)院外社會生活能力轉移動作

站立輪椅動作練習評價性的家庭周末床浴室?guī)嚻叫懈軆炔叫写┮孪丛璐笮”憬煌ü照炔叫?/p>

家屬的護理訓練環(huán)境中的

社會家庭就業(yè)當前39頁，總共54頁。2、康復治療

美國脊髓損傷患者住院情況

年度1990199119921993199419951996

住院天數41403433322726

平均費用35617388513343534219349583099830442

（美