中風(fēng)偏癱康復(fù)上海第二醫(yī)科大學(xué)詳解演示文稿

中風(fēng)偏癱康復(fù)上海第二醫(yī)科大學(xué)詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共54頁。（優(yōu)選）中風(fēng)偏癱康復(fù)上海第二醫(yī)科大學(xué)當(dāng)前2頁，總共54頁。

我國新發(fā)病例超過150萬。每年造成數(shù)百億人民幣損失。美國300億美元損失。2000年全球排序腦血管病從第六位上升為第四位。我國是以藥物為主體急性腦卒中基本治療模式。腦血管發(fā)病現(xiàn)狀——關(guān)鍵是防治和模式轉(zhuǎn)變。溶栓治療是急性腦梗死一個(gè)根本性的治療方法，但有時(shí)間窗問題，需要快速搶救模式。美國接受溶栓比例由2%上升為19%。當(dāng)前3頁，總共54頁。二、中風(fēng)主要功能障礙特點(diǎn)

中風(fēng)因病變部位、性質(zhì)、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復(fù)雜臨床綜合征。

當(dāng)前4頁，總共54頁。中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別

中樞性癱瘓

周圍性癱瘓

原因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

等級(jí)及范圍一組肌群或整個(gè)一塊或幾塊肌肉

障礙點(diǎn)肢體弛緩、痙攣

姿勢反射、異常運(yùn)動(dòng)肌力喪失

模式、運(yùn)動(dòng)控制喪失

康復(fù)過程聯(lián)合人反應(yīng)——共同運(yùn)動(dòng)0-5級(jí)肌力

——分離運(yùn)動(dòng)

本質(zhì)質(zhì)改變量變化

訓(xùn)練原則以糾正異常運(yùn)動(dòng)模式肌力訓(xùn)練

誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)為主

失去正常的肢體運(yùn)動(dòng)功能，表現(xiàn)為粗大異常運(yùn)動(dòng)模式。

當(dāng)前5頁，總共54頁。

中風(fēng)的高級(jí)中樞神經(jīng)受損，低級(jí)中樞失去高級(jí)中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異常亢進(jìn)。上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式和下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重妨礙肢體正常運(yùn)動(dòng)。

1.聯(lián)合反射：健側(cè)肌肉用力收縮，患側(cè)肌肉收

縮

2.共同運(yùn)動(dòng)（聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)）：偏癱患者期望完成某

項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)一種組合運(yùn)動(dòng)，沒有

選擇性運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)前6頁，總共54頁。三、中風(fēng)康復(fù)機(jī)制及其影響因素

（1）有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，存活中風(fēng)病人中，10%無明顯殘疾而恢復(fù)工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設(shè)備輔助。10%需專人照料。

HRnsk報(bào)導(dǎo)經(jīng)康復(fù)處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復(fù)工作。中山醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)：

治療組90%恢復(fù)步行24%肢體功能基本恢復(fù)

對照組60%恢復(fù)步行5%肢體功能基本恢復(fù)

當(dāng)前7頁，總共54頁。（2）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)機(jī)制

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

②調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能再現(xiàn)。

③調(diào)動(dòng)患者信心。

當(dāng)前8頁，總共54頁。四、康復(fù)評定

功能評定意義在于辨別患者障礙所在及障礙嚴(yán)重程度，評價(jià)預(yù)后、結(jié)局、指導(dǎo)治療。

康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能障礙為主導(dǎo),功能障礙分器官的病損(impairment)、個(gè)體水平的殘疾(disability)和社會(huì)水平的殘障(handicap)。

1、腦損傷嚴(yán)重程度評定格拉斯哥昏迷量表（GCS)

臨床神經(jīng)功能缺損程度評定、中國（MESS)、

美國（NIHSS)

2、日常生活活動(dòng)評定（ADL）

Bathel指數(shù)、FIM(功能性獨(dú)立評定)

3、運(yùn)動(dòng)功能評定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer。

當(dāng)前9頁，總共54頁。

4、Brumstrom偏癱恢復(fù)六個(gè)階段

聯(lián)合反射

Ⅰ

Ⅱ

共同運(yùn)動(dòng)

逐漸明顯

Ⅲ

痙攣

Ⅳ

分離運(yùn)動(dòng)

Ⅵ

Ⅴ

精細(xì)運(yùn)動(dòng)

逐漸恢復(fù)

速度運(yùn)動(dòng)

當(dāng)前10頁，總共54頁。

偏癱恢復(fù)六階段

上肢手下肢階段

無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)

I僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式僅有極細(xì)微屈伸僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)Ⅱ可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)可作勾狀抓握，但不能在坐和站立上，有寬、Ⅲ

伸指膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：能側(cè)捏及松開拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度肘屈90度下前臂旋指有半隨意的小范圍伸可使足后滑到椅下方，前旋后肘伸直盲可取90度；展活動(dòng)在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨(dú)立的協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)；可作球狀和圓柱狀抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同時(shí)伸展，但不能膝后伸髖在伸膝下作肩前屈30-90度時(shí)前臂旋前和單獨(dú)伸展踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中間位上肢腿上）上舉過頭運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髖外展Ⅵ

無明顯辯距不良，速度比健側(cè)度和標(biāo)準(zhǔn)性比健側(cè)差到超出抬起該側(cè)骨盆所差（＜5s＝能達(dá)到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能完成合并足的內(nèi)外翻

當(dāng)前11頁，總共54頁。

表運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合水平形態(tài)水平不穩(wěn)定型精細(xì)動(dòng)作大腦皮質(zhì)穩(wěn)定型精細(xì)動(dòng)作基底核半自動(dòng)型精細(xì)動(dòng)作小腦平衡反應(yīng)直立反應(yīng)中腦、腦橋姿勢反射延髓聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)脊髓牽張反射

當(dāng)前12頁，總共54頁。

人體反射與調(diào)控水平調(diào)控水平反射體位陽性反應(yīng)陽性意義脊髓屈肌收縮反射仰臥下肢伸展刺激足底,刺激側(cè)下肢出現(xiàn)異常屈肌反射伸肌伸張反射仰臥一側(cè)下肢刺激足底出現(xiàn)刺激側(cè)下肢異常屈曲伸直反射交叉性伸展1仰臥一側(cè)下肢伸側(cè)下肢屈曲時(shí)屈側(cè)下肢異常屈曲伸展交叉性伸展2仰臥下肢伸展大腿內(nèi)側(cè)輕叩,對策下肢異常內(nèi)收、內(nèi)旋、屈趾腦干姿勢反射非對稱性緊張仰臥頭中位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的肢體伸展，異常性頸反射四肢伸展對側(cè)肢體屈曲(張力過高)

對稱性緊張性膝手位頭前屈時(shí)上肢屈曲，下肢異常頸反射伸展（張力過高）頭后伸時(shí)上肢伸展，下肢屈曲（張力過高）緊張性迷路反俯臥位體內(nèi)屈肌張力過高，伸肌異常射張力過低調(diào)整反射頸調(diào)整反射仰臥頭中間頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí),舌頭隨同向異常位轉(zhuǎn)動(dòng)腦皮質(zhì)平衡反射仰臥傾斜反射仰臥于平板向一側(cè)傾斜,抬高側(cè)肢體外正常四肢伸展展伸直坐位反射坐位將上肢向一側(cè)牽接時(shí),對側(cè)正常體伸直外展當(dāng)前13頁，總共54頁。五、康復(fù)治療

（1）目標(biāo)

中風(fēng)康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)或重建功能、發(fā)揮殘余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調(diào)適心理、學(xué)習(xí)移動(dòng)工具和輔助器具、為回歸家庭社會(huì)做好準(zhǔn)備、提高生活質(zhì)量。治療按疾病的不同時(shí)期各有側(cè)重面地進(jìn)行。

（2）偏癱訓(xùn)練原則

抑制異常，原始反射活動(dòng)、改善運(yùn)動(dòng)模式、重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌肉力量訓(xùn)練。

當(dāng)前14頁，總共54頁。（3）康復(fù)治療基本方法

1、良姿位（抗痙攣體位）取仰臥位頭枕在枕頭上不要過伸、過屈、及側(cè)屈?；技缟詨|起防后肩縮，患側(cè)上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方?；俭y稍墊起防后縮，膝微屈。

2、神經(jīng)肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通過中樞性反射，周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育規(guī)律、調(diào)整和改善腦部病變部位及其周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實(shí)現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)中樞對神經(jīng)肌肉的重新支配。

神經(jīng)促通技術(shù)成為現(xiàn)代偏癱康復(fù)醫(yī)療指導(dǎo)思想，發(fā)達(dá)國家列為臨床工作常規(guī)。

當(dāng)前15頁，總共54頁。

興奮性的促進(jìn)手法（右上肢伸肌）

手法內(nèi)容

1.各種反射

聯(lián)合反射健側(cè)上肢抗阻伸肘拉弓反射頭轉(zhuǎn)向右，右臂伸肌興奮，左臂屈肌興奮旋腰反射腰像左旋斜板反射向左傾斜2.感覺刺激觸壓刺激快速刷檫和輕觸摸上肢伸側(cè)皮膚；輕扣、

拍打溫度刺激用冰快速、輕微地牽張伸肌群擠壓加強(qiáng)對肩、肘關(guān)節(jié)和伸肌肌膚的擠壓牽拉肌肉快速、輕微地牽張伸肌群特殊感受器將患側(cè)上肢置于可見的地方刺激當(dāng)前16頁，總共54頁。3、功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（主被動(dòng)）4、行走訓(xùn)練5、矯形器應(yīng)用6、語言訓(xùn)練7、心理治療8、理療

肌電生物反饋技術(shù)、肌肉神經(jīng)電刺激、TEN21當(dāng)前17頁，總共54頁。

腦卒中特殊臨床問題處理1、肩手綜合癥（shouldev-handsyndromeSHS)2、痙攣3、深靜脈血栓形成4、腦卒中后抑郁癥（PSD)當(dāng)前18頁，總共54頁。卒中單元

概念：卒中單元是腦血管病管理模式，對腦血管病人進(jìn)行藥物治療、肢體康復(fù)、心理科康復(fù)、語言訓(xùn)練和健康教育，是整合治療。

卒中單元核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師及社會(huì)工作者。

腦卒中四種有效方法

1、卒中單元

2、溶栓治療

3、抗血小板治療

4、抗凝治療

當(dāng)前19頁，總共54頁。歷史：起源于歐洲，1950年北愛爾蘭Adams首先報(bào)告；1980年美國報(bào)告7300例證明短期療效；1990年對卒中單元首先系統(tǒng)報(bào)告；2000年出現(xiàn)延伸卒中單位；

卒中治療效果：死亡率降低15%，致殘率降低30%，住院時(shí)間縮短25%。英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)指南（2000），歐洲卒中促進(jìn)會(huì)指南（2000）美國卒中協(xié)會(huì)指南（2003）都強(qiáng)調(diào)卒中單元康復(fù)早期介入多元醫(yī)療小組當(dāng)前20頁，總共54頁。

腦卒中危重患者及急性期

癥狀惡化的康復(fù)

大面積腦梗塞腦出血出血性腦梗塞惡化性卒中（ICH)腦出血后血腫擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)癥狀惡化當(dāng)前21頁，總共54頁。脊髓損傷康復(fù)

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

程安龍當(dāng)前22頁，總共54頁。一、概況

脊髓損傷（SCI）是由各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的改變。

涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱，四肢軀干部分或全部均受累者稱四肢癱。

根據(jù)致病因素，脊髓損傷分為外傷性和非外傷性損傷。當(dāng)前23頁，總共54頁。

SCI的主要原因交通事故，占45.4%；高空墜落占16.8%；運(yùn)動(dòng)損傷占16.3%；暴力占14.6%；發(fā)生率上海每年為13.7人/100萬。美國每年約1萬例新SCI病人SCI患者主要是男性，男女比例為：2.4~4.1。當(dāng)前24頁，總共54頁。

中國英國美國

中、英、美脊髓損傷發(fā)病率比較

(例/百萬/年）

4035

30

25

20

15

10

5

0當(dāng)前25頁，總共54頁。二、類型及臨床特征脊髓損傷的類型1、完全性脊髓損傷；2、不完全性脊髓損傷；3、馬尾損傷（屬于外周神經(jīng)損傷）；①.兩下肢無明顯運(yùn)動(dòng)障礙；②.肛門及會(huì)陰部有鞍狀感覺障礙；③.性功能障礙；④.二便功能障礙。當(dāng)前26頁，總共54頁。

脊髓損傷臨床特征

1、脊髓休克、運(yùn)動(dòng)感覺障礙無反射階段；2、運(yùn)動(dòng)感覺障礙；

3、體溫控制障礙；4、痙攣呈高張性、高活動(dòng)性、牽拉反射及痙攣；5、排便功能障礙，脊髓圓錐是排尿脊髓整合控制中樞；6、性功能障礙；當(dāng)前27頁，總共54頁。

1.中央束綜合癥；2.半切綜合癥；3.前束綜合癥；4.后束綜合癥；5.脊髓圓錐綜合癥；6.馬尾綜合癥；7.脊髓震蕩；2831當(dāng)前28頁，總共54頁。

三、脊髓損傷程度、水平確定及功能康復(fù)預(yù)測

1損傷嚴(yán)重程度分類（1999年ASIA標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表）

ASIA損傷分級(jí)

A-完全性損害：在骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能保留。

B-

不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4-S5）存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。

C-

不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。

D-

不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能且大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。

E-

正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

當(dāng)前29頁，總共54頁。以下概念應(yīng)該注意：

（1）不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能。骶部感覺包括肛門粘膜聯(lián)結(jié)處和深部肛門感覺，運(yùn)動(dòng)功能是指手指肛檢確定肛門外括約肌的自主收縮。

（2）完全損傷：骶段感覺運(yùn)動(dòng)功能完全消失。

（3）脊髓休克（Spinalshock）指脊髓受到外力作用，短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)，至數(shù)周，偶數(shù)月之久。

當(dāng)前30頁，總共54頁。2、損傷水平的確定

運(yùn)動(dòng)（3級(jí)及以上的肌力)水平感覺水平（針刺、輕觸）C5屈肘?。哦^肌和肱橈?。┣爸飧C外側(cè)C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指末節(jié)指屈?。ㄖ干钋。┬≈窽1小指外展肌前肘窩內(nèi)側(cè)L2屈髖?。难。┕汕懊嬷悬c(diǎn)L3伸膝?。ü伤念^肌）

股內(nèi)踝L4踝背伸?。勄凹。﹥?nèi)踝L5趾長伸?。撮L伸肌）足背第3跖趾關(guān)節(jié)處S1踝跖屈肌（腓腸肌與比目魚?。┩怩?/p>

當(dāng)前31頁，總共54頁。當(dāng)前32頁，總共54頁。當(dāng)前33頁，總共54頁。當(dāng)前34頁，總共54頁。當(dāng)前35頁，總共54頁。3、損傷平面與功能恢復(fù)預(yù)測不能步行在輪椅上仍需在輪椅上獨(dú)立程度有步行的可能性用矯形器依賴程度基本獨(dú)立完全獨(dú)立加拐杖或獨(dú)立步行完全大部中度小部分依賴依賴依賴依賴

C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-T5√T6-T12√①L1-L3√②L4-S1√③

注：①可進(jìn)行治療性步行，②可進(jìn)行家庭功能性步行，③可進(jìn)行社區(qū)功能步行當(dāng)前36頁，總共54頁。4、脊髓損傷康復(fù)的分期和預(yù)后

（一）分期：臥床階段、輪椅階段、步行階段。

（二）脊髓損傷運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的預(yù)后

功能恢復(fù)取決于損傷平面和損傷程度：

1、C4平面損傷，由于膈神經(jīng)和支配呼吸肌神經(jīng)均受損靠呼吸機(jī)維持生命。

2、C7平面損傷，能自由控制上肢活動(dòng)。C7是關(guān)鍵面。

3、T1患者有完好的腕手功能。

4、T12患者能控制軀干活動(dòng)。

當(dāng)前37頁，總共54頁。

C7及以上

患者生活基本能自理。

C4及以上

患者生活完全不能自理。

T6—T12

治療性行走

L1—L3功能性行走

L4以下

社區(qū)性步行當(dāng)前38頁，總共54頁。四、康復(fù)治療

1、脊髓損傷病人康復(fù)流程（程序）

損傷

姿式復(fù)位，正確肢位，胸廓治療，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

骨折愈合

預(yù)防褥瘡，肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，活動(dòng)能力訓(xùn)練，輪椅操作醫(yī)院外社會(huì)生活能力轉(zhuǎn)移動(dòng)作

站立輪椅動(dòng)作練習(xí)評價(jià)性的家庭周末床浴室?guī)嚻叫懈軆?nèi)步行穿衣洗澡大小便交通拐杖步行

家屬的護(hù)理訓(xùn)練環(huán)境中的

社會(huì)家庭就業(yè)當(dāng)前39頁，總共54頁。2、康復(fù)治療

美國脊髓損傷患者住院情況

年度1990199119921993199419951996

住院天數(shù)41403433322726

平均費(fèi)用35617388513343534219349583099830442

（美