阿帕替尼不良反應(yīng)機(jī)制處理演示文稿

阿帕替尼不良反應(yīng)機(jī)制處理演示文稿當(dāng)前1頁，總共59頁。優(yōu)選阿帕替尼不良反應(yīng)機(jī)制處理當(dāng)前2頁，總共59頁。123

抗腫瘤藥物常見不良反應(yīng)阿帕替尼安全性數(shù)據(jù)簡介阿帕替尼不良反應(yīng)及處理方法

主要內(nèi)容當(dāng)前3頁，總共59頁。1抗腫瘤藥物常見不良反應(yīng)2阿帕替尼安全性數(shù)據(jù)簡介3阿帕替尼不良反應(yīng)及處理方法

主要內(nèi)容當(dāng)前4頁，總共59頁?；熕幬锓肿影邢蛩幬?/p>

常用抗腫瘤藥物類別當(dāng)前5頁，總共59頁。整體不良反應(yīng)的分級(jí)（NCI-CTCAE4.03標(biāo)準(zhǔn)）

1級(jí)：輕度，無癥狀或輕度癥狀，不需要治療2級(jí)：中度，最小的、局部的或侵入性治療指征；年齡相關(guān)的工具性日常生活活動(dòng)受限（做飯、買物、使用電話、理財(cái)?shù)龋?級(jí)：重度或醫(yī)學(xué)事件但不立即危及生命；住院或延長住院時(shí)間；致殘；自立性生活活動(dòng)受限（洗澡穿衣脫衣、進(jìn)食、入廁、服藥等）。4級(jí)：危及生命，需緊急治療。5級(jí)：死亡當(dāng)前6頁，總共59頁。必須明確的將2級(jí)和3級(jí)的不良反應(yīng)進(jìn)行區(qū)別低級(jí)反應(yīng)（1、2級(jí)）：可耐受且易控制出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（3、4級(jí)），應(yīng)立即停止相關(guān)治療當(dāng)嚴(yán)重不良反應(yīng)緩解或降至1級(jí)以下時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減低藥物劑量重新開始治療對(duì)有多種并發(fā)癥的老年患者更應(yīng)密切關(guān)注治療性相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況

整體不良反應(yīng)分級(jí)的處理

當(dāng)前7頁，總共59頁。拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑烷化劑類紫杉類長春堿類抗代謝藥

化療藥物作用機(jī)制當(dāng)前8頁，總共59頁。化療藥物主要的不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉等骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等腎毒性及膀胱毒性：腎實(shí)質(zhì)損傷和泌尿道刺激反應(yīng)等肝毒性：肝細(xì)胞功能障礙、靜脈阻塞性肝病和慢性肝纖維化等心臟毒性：竇性心動(dòng)過速、心律失常、充血性心肌病等肺毒性：間質(zhì)性肺炎和肺纖維化等神經(jīng)系統(tǒng)毒性：感覺異常、感覺障礙、躁動(dòng)、抑郁、嗜睡等過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、血管性水腫,支氣管痙攣,低血壓等其他毒性：皮膚毒性反應(yīng)如皮疹、手足綜合癥；栓塞性靜脈炎化療藥物不良反應(yīng)的處理.中國醫(yī)刊.2008年第43卷第4期.Evaluationandanalysisofdrug-useinhospitalsofChina2007Vol.7No1當(dāng)前9頁，總共59頁。靶向藥物的作用機(jī)制Apatinib當(dāng)前10頁，總共59頁。分子靶向抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)及其處理對(duì)策.腫瘤藥學(xué)2014年2月第4卷第1期.靶向藥物的主要不良反應(yīng)SAE發(fā)生率低于化療當(dāng)前11頁，總共59頁?？寡苌砂邢蛩幬镒饔脵C(jī)制-VEGF/VEGFRFerraraN,KerbelRS.Nature.2005;438:967-974.配體抑制VEGFR(2)的抗體內(nèi)皮細(xì)胞可溶性VEGFR(VEGF-TRAP)抑制VEGFR(2)的小分子TKIs

例如：阿帕替尼抑制VEGF的抗體VEGF當(dāng)前12頁，總共59頁?？筕EGFR藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制傷口愈合不良高血壓動(dòng)脈血栓心衰蛋白尿當(dāng)前13頁，總共59頁。抗血管生成藥物的主要不良反應(yīng)

高血壓蛋白尿手足綜合癥出血傾向當(dāng)前14頁，總共59頁。2阿帕替尼安全性數(shù)據(jù)簡介3阿帕替尼不良反應(yīng)及處理方法

主要內(nèi)容抗腫瘤藥物常見不良反應(yīng)1當(dāng)前15頁，總共59頁。阿帕替尼作用機(jī)制示意圖FerraraN,etal.Nature.2005Dec15;438(7070):967-74

阿帕替尼高度選擇性競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)

VEGFR-2的ATP結(jié)合位點(diǎn)當(dāng)前16頁，總共59頁。

阿帕替尼不良反應(yīng)當(dāng)前17頁，總共59頁。不良事件組間差異不顯著阿帕替尼(N=176)安慰劑(N=91)全部不良事件98.3%90.1%嚴(yán)重不良事件15.3%16.5%與藥物相關(guān)的SAE6.6%6.2%死亡或轉(zhuǎn)歸死亡的嚴(yán)重不良事件12.1%8.5%Dataonfile當(dāng)前18頁，總共59頁。

1-4級(jí)不良事件發(fā)生率

ASCO2014.Abstract#4003當(dāng)前19頁，總共59頁。3/4級(jí)不良事件發(fā)生率ASCO2014.Abstract#4003在腫瘤治療中，重點(diǎn)關(guān)注的3，4級(jí)不良事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的不良事件，僅有手足綜合癥特別關(guān)注不良事件出血發(fā)生率略低于對(duì)照組，無顯著差異當(dāng)前20頁，總共59頁。AE名稱（I-IV級(jí)）ApatinibPhⅢ(GC)Sunitinib

PhIII(GIST)Pazopanib

PhIII(RCC)Sorafenib

PhIII(GIST)Axitinib

PhIII(RCC)Regorafenib

PhIII(mCRC)n=176n=202n=290n=355n=359n=500骨髓抑制中性粒細(xì)胞減少37.5%53%36%--3%血小板減少25.0%38%35%14.9%15.0%41%貧血25.0%26%55%51.6%34.7%79%心臟毒性急性心梗0.6%-3%--0.6%LVEF下降-10%----腸梗阻1.1%-----蛋白尿47.7%-10%7.3%10.9%60%肝臟毒性轉(zhuǎn)氨酶升高27.8%39%67%24.8%21.8%65%總膽紅素升高24.4%16%37%--45%高血壓35.2%15%40%29.0%40.4%30%手足綜合癥27.8%14%5%28.7%27.3%45%

III期臨床結(jié)論安全性與同類藥相當(dāng)當(dāng)前21頁，總共59頁。高血壓與出血的發(fā)生率與同類相當(dāng)發(fā)生率當(dāng)前22頁，總共59頁。藥物暴露及劑量調(diào)整阿帕替尼不良事件和劑量調(diào)整多發(fā)生在第2，3周期阿帕替尼(N=176)安慰劑(N=91)平均用藥周期數(shù)/月2.9(2.70個(gè)月)1.9(1.77個(gè)月)因不良事件調(diào)整劑量劑量調(diào)整(n,%)37(21.0)3(3.3)平均用藥強(qiáng)度(%)86.286.5Dataonfile當(dāng)前23頁，總共59頁。

阿帕替尼組藥物暴露時(shí)間明顯長于安慰劑組阿帕替尼與同類靶向藥物安全性相當(dāng)多數(shù)不良事件發(fā)生可預(yù)期、可耐受、可控制、可逆轉(zhuǎn)

安全性小結(jié)當(dāng)前24頁，總共59頁。3阿帕替尼不良反應(yīng)處理方法2

阿帕替尼安全性數(shù)據(jù)簡介1

主要內(nèi)容抗腫瘤藥物常見不良反應(yīng)當(dāng)前25頁，總共59頁。阿帕替尼不良反應(yīng)高血壓蛋白尿手足綜合征腹瀉骨髓抑制出血心臟毒性肝臟毒性當(dāng)前26頁，總共59頁。高血壓當(dāng)前27頁，總共59頁。當(dāng)前28頁，總共59頁。NCI-CTC分級(jí)臨床表現(xiàn)及降壓治療1級(jí)高血壓前期（收縮壓120-139mmHg，舒張壓80-89mmHg）。無須進(jìn)行干預(yù)2級(jí)反復(fù)或持續(xù)性（≧24小時(shí)）有癥狀的收縮壓血壓增高＞20mmHg，或以前血壓處于正常范圍，但本次測(cè)量血壓＞140/90mmHg?？梢允褂靡环N抗高血壓藥物進(jìn)行治療3級(jí)≧160/100mmHg，需要一種以上抗高血壓藥物或比以前更高強(qiáng)度的治療4級(jí)危及生命(例如高血壓危象)預(yù)防與監(jiān)測(cè)：

阿帕替尼相關(guān)高血壓多在服藥后2周左右出現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)患者高血壓發(fā)展與惡化的情況高血壓患者在開始阿帕替尼治療前，血壓應(yīng)得到適當(dāng)控制（＜150/100mmHg），但不推薦使用預(yù)防性降壓治療

高血壓的監(jiān)測(cè)與分級(jí)處理

當(dāng)前29頁，總共59頁。大部分高血壓可通過口服抗高血壓藥充分控制，但應(yīng)根據(jù)患者臨床情況選擇和調(diào)整降壓藥物的使用如：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI：如福辛普利10mgqd；貝那普利10mgqd等）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB：如氯沙坦50mgqd、纈沙坦80mgqd等）、利尿劑（如雙氫克尿噻等）、β受體阻滯劑（如美托洛爾等）不建議使用利尿劑如果患者存在蛋白尿、慢性腎功能不全或代謝綜合征，應(yīng)給予ACEI或ARB；接受CYP450抑制劑治療的患者不宜選擇非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米及地爾硫卓）

高血壓的處理：降壓治療

當(dāng)前30頁，總共59頁。1級(jí)：限鹽(<10g/d)、脂肪，戒煙、不過量飲酒；監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)服用阿帕替尼2級(jí)：逐步口服降壓治療，長期控制穩(wěn)定后逐漸減量，不得隨意停藥；監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)服用阿帕替尼3級(jí)：聯(lián)用2種降壓藥、限鹽(<5g/d)，暫停用阿帕替尼并監(jiān)測(cè)血壓，如血壓可控，可降低劑量服用4級(jí)：積極處理高血壓，永久停藥

高血壓時(shí)阿帕替尼如何選擇？

當(dāng)前31頁，總共59頁。蛋白尿當(dāng)前32頁，總共59頁。機(jī)制：尚未完全闡明有研究認(rèn)為VEGF-VEGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路調(diào)節(jié)腎小球血管通透性，蛋白尿的發(fā)生可能與抗VEGF治療后引起的腎小球?yàn)V過屏障損傷有關(guān)VEGF由足突細(xì)胞產(chǎn)生，通過VEGFR-2作用于內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)于維持正常的濾過功能有重要作用；VEGF抑制后引起內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、脫落和足細(xì)胞功能異常，同時(shí)還可以形成血栓性微血管病，導(dǎo)致正常濾過功能喪失，最終蛋白尿發(fā)生。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)所含的蛋白水解酶丟失，引起腎小管功能障礙，重吸收能力降低

蛋白尿發(fā)生機(jī)制

當(dāng)前33頁，總共59頁。預(yù)防與監(jiān)測(cè)：蛋白尿多在服藥后3周左右出現(xiàn)，一般為無癥狀蛋白尿，3級(jí)以上較少見密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（最初2個(gè)月內(nèi)，每2周檢查1次；之后每4周檢查1次）、腎功能，腎功能不全3期或以上患者慎用

蛋白尿監(jiān)測(cè)

當(dāng)前34頁，總共59頁。等級(jí)表現(xiàn)處理建議1級(jí)蛋白尿（+）或24小時(shí)尿蛋白定量<1.0g同劑量繼續(xù)治療，根據(jù)臨床提示監(jiān)測(cè)2級(jí)尿蛋白（++）或24小時(shí)尿蛋白定量1.0g～3.4gACEI/ARB藥物干預(yù)監(jiān)測(cè)24h尿常規(guī)和尿蛋白定量同劑量繼續(xù)服用阿帕替尼

蛋白尿分級(jí)及處理

當(dāng)前35頁，總共59頁。等級(jí)表現(xiàn)

處理建議3級(jí)24小時(shí)尿蛋白定量≧3.5g暫停用藥藥物干預(yù)密切監(jiān)測(cè)24h尿蛋白定量

①24h尿蛋白定量<2.0g后，原劑量服用阿帕替尼

②若再次出現(xiàn)3級(jí)蛋白尿，需再次暫停用藥至24h尿蛋白定量<2.0g，下調(diào)一個(gè)劑量服用阿帕替尼

③第3次出現(xiàn)3級(jí)蛋白尿，需再下調(diào)一個(gè)劑量服用阿帕替尼④如果2次減量后仍發(fā)生3級(jí)蛋白尿，終止治療

蛋白尿分級(jí)及處理

當(dāng)前36頁，總共59頁。正確的選擇中成藥當(dāng)前37頁，總共59頁。手足綜合征當(dāng)前38頁，總共59頁。手足綜合征分級(jí)分級(jí)定義1級(jí)輕微皮膚改變（紅斑，水腫，角化過度）伴感覺異常，不痛，感覺不適，不影響正常生活2級(jí)皮膚改變（紅斑，腫脹，角化過度），疼痛，影響日常生活3級(jí)重度皮膚改變（剝落，潰瘍，水泡，出血，水腫，角化過度），疼痛，嚴(yán)重不適，無法工作或進(jìn)行日?；顒?dòng)基本治療:含10%尿素成分的油脂軟膏或乳液，若過角化，應(yīng)使用含35-40%尿素成分的軟膏；必要時(shí)局部使用抗真菌或抗生素，口服鎮(zhèn)痛藥治療當(dāng)前39頁，總共59頁。

阿帕替尼相關(guān)的手足綜合征多在服藥后3周左右發(fā)生；預(yù)防性使用維生素B6(200mg/d)和COX?2抑制劑或可減輕手足綜合征避免手足皮膚的刺激和摩擦，包括溫度變化（日曬、熱水）、不合適的鞋或手套，過度運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)等加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免繼發(fā)感染；使用保濕、含有羊毛脂或尿素成分的護(hù)膚品

手足綜合癥預(yù)防與監(jiān)測(cè)

當(dāng)前40頁，總共59頁。手足皮膚反應(yīng)常規(guī)處理

ViktorGrunwald.etal.Ocology2007;30:519-524.一般治療：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免繼發(fā)感染避免壓力或摩擦；使用潤膚霜或潤滑劑對(duì)癥治療：局部使用含尿素，皮質(zhì)類固醇軟膏或潤滑劑，必要時(shí)使用抗真菌藥或抗生素治療推薦：10%的尿素軟膏或雙氟可龍戊酸酯請(qǐng)足療師治療，防止足部皮膚持續(xù)增厚隨著治療時(shí)間的延長，癥狀可能逐漸緩解當(dāng)前41頁，總共59頁。1：繼續(xù)服用阿帕替尼2級(jí)：暫停用藥，積極治療，當(dāng)小于等于1級(jí)時(shí)，原劑量服用阿帕替尼3級(jí)：暫停用藥，積極治療，當(dāng)小于等于1級(jí)時(shí)，下調(diào)一個(gè)劑量服用阿帕替尼連續(xù)出現(xiàn)3次≥2級(jí)的手足綜合征，且有加重趨勢(shì)的，建議暫停用藥；如恢復(fù)用藥后再次出現(xiàn)≥2級(jí)的手足綜合征，可下調(diào)一個(gè)劑量后繼續(xù)用藥，如不良反應(yīng)仍持續(xù)，建議停藥手足綜合征時(shí)阿帕替尼如何選擇？當(dāng)前42頁，總共59頁。中醫(yī)藥治療荊防四物湯加減，并配合自擬皮膚外洗方，常獲良效。加味荊防四物湯：荊芥10g、防風(fēng)10g、生地黃20g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、白鮮皮15g、紫草10g、蟬蛻10g、甘草6g。

每日一劑，水煎服。皮膚外洗方：

銀花藤30g、野菊花15g、紫花地丁30g、蚤休30g、五倍子15g、地膚子15g、牡丹皮30g、赤芍30g，煎取1000mL，

局部皮膚外洗，每日2次。當(dāng)前43頁，總共59頁。腹瀉當(dāng)前44頁，總共59頁。腹瀉分級(jí)分級(jí)*說明1與基線相比大便次數(shù)增加<4次/天2與基線相比大便次數(shù)增加4～6次/天，需要靜脈補(bǔ)液<24小時(shí)3每日大便次數(shù)比基線水平增加7次或更多，有大便失禁，需要靜脈補(bǔ)液超過24小時(shí)，需要住院治療4出現(xiàn)有生命危險(xiǎn)，例如血液動(dòng)力學(xué)紊亂*NCICTCAEv3

腹瀉常表現(xiàn)為次數(shù)增加的稀便，且多為1－2級(jí)當(dāng)前45頁，總共59頁。預(yù)防與監(jiān)測(cè)：

應(yīng)評(píng)估是否合并了其他危險(xiǎn)因素，例如有導(dǎo)瀉作用的食物、胃腸動(dòng)力藥物、大便軟化劑等，治療中應(yīng)首先去除上述誘因密切監(jiān)測(cè)腹瀉的程度與進(jìn)展，藥物所致腹瀉并沒有明確的病理生理學(xué)改變腹瀉預(yù)防與監(jiān)測(cè)當(dāng)前46頁，總共59頁。避免可能加重腹瀉的食物(辛辣，油膩和咖啡因)保證液體以避免脫水（但避免餐后1小時(shí)內(nèi)飲水）輕度腹瀉易控制，對(duì)癥治療或短期的洛哌丁胺即可緩解，幾乎不需調(diào)整劑量去除誘因后，經(jīng)靜脈補(bǔ)液、抗生素等治療后仍存在的腹瀉，需要?jiǎng)┝空{(diào)整1，2級(jí)：對(duì)癥治療，繼續(xù)服用阿帕替尼3級(jí)：暫停用藥，積極治療，當(dāng)小于等于1級(jí)時(shí)，原劑量4級(jí)：暫停用藥，積極治療，當(dāng)小于等于1級(jí)時(shí)，下調(diào)一個(gè)劑量腹瀉處理當(dāng)前47頁，總共59頁。骨髓抑制當(dāng)前48頁，總共59頁。口服小分子靶向抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)及防治措施.ChineseJournalofNewDrugs2009,18(18)中性粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重降低者極為罕見計(jì)數(shù)小于0.5×109/L時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保護(hù)隔離并停藥發(fā)熱及合并感染，給予廣譜抗生素治療，可考慮應(yīng)用集落刺激因子血小板減少一過性減少時(shí)(血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L)，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素或止血敏預(yù)防出血血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板及激素（潑尼松等）必要時(shí)應(yīng)用集落刺激因子如血小板生成素（TPO）或白細(xì)胞介素-11，刺激巨核細(xì)胞的生長和分化當(dāng)不良反應(yīng)等于或低于2級(jí)時(shí)，繼續(xù)服用阿帕替尼骨髓抑制的處理當(dāng)前49頁，總共59頁。出血當(dāng)前50頁，總共59頁。出血的發(fā)生機(jī)制抗VEGFR可引起和血栓事件相矛盾的副反應(yīng)--出血，其確切機(jī)制尚未清楚。VEGFR對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞更新和未成熟血管存活是必須的。VEGFR抑制后，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞更新修復(fù)功能喪失和血小板功能抑制，使機(jī)體易于出血。而腫瘤相關(guān)出血可能與腫瘤壞死、空洞形成和侵蝕血管壁有關(guān)。當(dāng)前51頁，總共59頁。出血的監(jiān)測(cè)及處理預(yù)防與監(jiān)測(cè)：

盡量排除出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（明確的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)、6個(gè)月內(nèi)有消化道出血病史、凝血功能異常、具有出血傾向或正接受溶栓或抗凝治療的患者）；對(duì)合并使用華法林抗凝的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT和INR，并注意出血跡象；活動(dòng)性出血，大手術(shù)30天內(nèi)或擇期手術(shù)之前，應(yīng)暫緩本品使用用藥期間所有病人都應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能，監(jiān)測(cè)周期取決于藥物的半衰期，一般服藥1周后開始監(jiān)測(cè)當(dāng)前52頁，總共59頁。監(jiān)測(cè)：在整個(gè)治療期間，對(duì)所有患者密切監(jiān)測(cè)大便隱血、凝血指標(biāo)、血壓及相關(guān)臨床癥狀體征等NCI-CTC級(jí)別程度1級(jí)輕度，不需要干預(yù)治療2級(jí)出現(xiàn)癥狀，需要干預(yù)治療3級(jí)需要輸血4級(jí)出現(xiàn)危及生命的后果，多數(shù)需要采取緊急措施