上消化道出血護理查房3

目的1、學(xué)習(xí)上消化道出血相關(guān)知識。2、為患者制定護理措施并實施。3、查找護理工作中存在問題，及護理記錄書寫存在問題。當前1頁，總共67頁。護理查體生命體征：T：R：次/分P：次/分BP：mmHg一般情況：神志清，精神欠佳。貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染當前2頁，總共67頁。

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血上消化道出血當前3頁，總共67頁。當前4頁，總共67頁。常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌當前5頁，總共67頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別當前6頁，總共67頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高當前7頁，總共67頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。當前8頁，總共67頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。當前9頁，總共67頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；當前10頁，總共67頁。

治療

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病當前11頁，總共67頁。（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。當前12頁，總共67頁。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。當前13頁，總共67頁。

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血當前14頁，總共67頁。1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血當前15頁，總共67頁。西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1、非曲張靜脈上消化道出血-1藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血當前16頁，總共67頁。①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血1、非曲張靜脈上消化道出血--2內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療當前17頁，總共67頁。1）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者當前18頁，總共67頁。（1）血管加壓素（2）生長抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：當前19頁，總共67頁。

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血當前20頁，總共67頁。氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施當前21頁，總共67頁。當前22頁，總共67頁。3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)當前23頁，總共67頁。內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定當前24頁，總共67頁。套扎治療當前25頁，總共67頁。

套扎治療當前26頁，總共67頁。

硬化治療當前27頁，總共67頁。介入治療-經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞（PTO）主要適合治療胃底食管靜脈曲張大出血。1.先作經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影，了解靜脈曲張的部位、范圍、數(shù)量以及離肝血流大小。2.通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管超選插入胃冠狀靜脈并使外套管隨之跟進，拔出導(dǎo)絲，試注造影劑確定導(dǎo)管位置后，注入無水乙醇5～6ml，間斷推注造影劑觀察栓塞效果，直至栓塞滿意。也可采用明膠海綿栓塞或先用明膠海綿栓塞，再用不銹鋼圈栓塞胃冠狀靜脈主干。3.栓塞后作血管造影，評價栓塞效果，滿意后拔管。當前28頁，總共67頁。當前29頁，總共67頁。冠狀靜脈又稱胃左靜脈，是門靜脈系統(tǒng)中最具有臨床重要性的交通血管當前30頁，總共67頁。介入治療——TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）也稱經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)它利用外科分流原理，在肝實質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立起人工分流通道，從而降低門脈壓力、減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀

當前31頁，總共67頁。門靜脈圖示當前32頁，總共67頁。門脈高壓當前33頁，總共67頁。當前34頁，總共67頁。tips圖示當前35頁，總共67頁。（一）是否為嘔血（二）出血量評估（三）出血病因的評估護理評估當前36頁，總共67頁。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如:動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。當前37頁，總共67頁。

注意：上消化道大量出血的早期識別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。當前38頁，總共67頁。失血量估計當前39頁，總共67頁。失血量估計當前40頁，總共67頁。

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍當前41頁，總共67頁。有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病當前42頁，總共67頁。食管胃底靜脈曲張當前43頁，總共67頁。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。當前44頁，總共67頁。護理措施緊急護理措施一般護理措施加強基礎(chǔ)護理病情觀察用藥護理心理護理當前45頁，總共67頁。（一）緊急護理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補充血容量4.配血、備血5.發(fā)紺者應(yīng)吸氧6.休克者注意保暖、心電監(jiān)護安慰解釋當前46頁，總共67頁。（二）一般護理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對臥床可適當抬高下肢嘔血時要頭偏一側(cè)

當前47頁，總共67頁。3、飲食護理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐。當前48頁，總共67頁。3、飲食護理病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門脈高壓者：軟食當前49頁，總共67頁。三、加強基礎(chǔ)護理1、口腔護理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感當前50頁，總共67頁。三、加強基礎(chǔ)護理2、皮膚護理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時清理用物當前51頁，總共67頁。（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）當前52頁，總共67頁。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止當前53頁，總共67頁。（五）用藥護理

嚴格遵醫(yī)囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)當前54頁，總共67頁。奧曲肽：止血注意事項首先緩慢靜注0.025mg作為負荷量而后立即以0.025mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注，盡量通過“微量泵”給藥換藥間隔盡量不要超過3分鐘。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續(xù)性。當前55頁，總共67頁。（六）心理護理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡當前56頁，總共67頁。健康指導(dǎo)飲食知識禁酒、戒煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復(fù)查當前57頁，總共67頁。16床張某某男51歲主因間斷乏力，腹脹12年，間斷排黑便4年，嘔血3小時。于2015年11月7日21:56入院神志清、精神欠佳、呼吸平穩(wěn)、輕度貧血貌。入院前3小時嘔血2次約600毫升。混有胃內(nèi)容物，伴大汗。既往20年前急性闌尾炎手術(shù)治療。15年前左上肢外傷，輸血治療。乙肝肝硬化病史10年。4年前行脾臟切除，診斷肝炎肝硬化，乙型，活動性失代償期，門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血、測體溫36.5度、脈搏90次/分、呼吸22次/分、血壓110/60毫升汞柱，予感染科護理常規(guī)，Ⅰ級護理，禁食水，止血補液保護胃粘膜，預(yù)防肝性腦病對癥治療。病例介紹當前58頁，總共67頁。輔助檢查11月8日查血常規(guī)：血紅蛋白：92g/L紅細胞：2.89×1012/L乙肝兩對半：1.4.5陽性血漿總蛋白：58.5g/L白蛋白：33.7g/L總膽紅素：224umol/L間接膽紅素：5.7umol/L葡萄糖：9.93mol/L患者間斷排黑便，聽診腸鳴音活躍，11月10日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白：65g/L。紅細胞：1.99×1012/L考慮出血未停止，繼續(xù)奧曲肽泵入止血對癥治療。當前59頁，總共67頁。11.17日在介入室行經(jīng)皮經(jīng)肝胃靜脈栓塞術(shù)，17:20術(shù)畢回房，予吸氧2升/分，抗炎對癥治療。11.19日測體溫38.5℃，予安痛定針3ml肌注，一小時后體溫降至36.8℃.現(xiàn)患者無嘔血黑便，生命體征平穩(wěn)。當前60頁，總共67頁。P1：潛在并發(fā)癥：血容量不足與消化道出血有關(guān)。預(yù)期目標：患者住院期間體液充足。措施：1、絕對臥床，頭偏向一側(cè)。2、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用止血補液。3、觀察患者生命體征，神志、尿量、皮膚彈性、有無口渴及嘔血黑便。4、安慰病人解釋焦慮緊張情緒對疾病的不良影響。5、遵醫(yī)囑行介入治療。存在護理問題：當前61頁，總共67頁。P2：自理缺陷與出血限制活動、絕對臥床有關(guān)。表現(xiàn)為不能獨立入廁、洗漱、更衣預(yù)期目標：患者臥床期間生活需要得到滿足。措施：1、評估病人自理能力。2、協(xié)助病人完成個人日常生活活動。3、指導(dǎo)病人進行踝泵運動，協(xié)助翻身防止出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。存在護理問題當前62頁，總共67頁。P3:有窒息的危險，與嘔血有關(guān)。預(yù)期目標：患者住院期間不發(fā)生窒息。措施：1、加強觀察生命體征和嘔吐情況。2、指示病人在嘔血時采取側(cè)臥位或仰臥位，臉側(cè)向一邊使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。3、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。4、床邊準備搶救器械，如負壓吸引