惡性高血壓腎硬化癥專家講座

惡性高血壓腎硬化癥診療與治療

惡性高血壓腎硬化癥專家講座第1頁

惡性高血壓（MHT）是指一個嚴重高血壓狀態(tài)，經(jīng)常累及心、腦、腎等多個臟器，病程兇險，如不及時救治，80%患者將在兩年內(nèi)死亡，腎臟是最易受累臟器，63%-90%MHT患者有腎臟受累表現(xiàn)。

惡性高血壓腎損害可表現(xiàn)惡性小動脈硬化，即惡性高血壓腎硬化癥，快速進入腎衰竭。臨床上多發(fā)展到疾病晚期才表現(xiàn)出顯著臨床癥狀，所以早期診療，早期干預(yù)對于改進MHT腎硬化癥預(yù)后有著主要意義。

概述惡性高血壓腎硬化癥專家講座第2頁一、惡性高血壓(MHT)二、腎小球硬化癥三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后五、診療及判別診療六、治療

概述惡性高血壓腎硬化癥專家講座第3頁一、惡性高血壓(MHT)MHT是一個少見類型，表現(xiàn)為血壓急劇升高，舒張壓連續(xù)≥130mmHg,伴有眼底出血，滲出和視乳頭水腫及多器官系統(tǒng)受累。腎臟受累尤為突出。臨床上頭痛，視力含糊，腎臟損害突出，連續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，病情進展快速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭，腦卒中或心力衰竭。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第4頁一、惡性高血壓(MHT)

MHT依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓

原發(fā)性惡性高血壓：普通與遺傳和環(huán)境原因相關(guān)（飲食高鹽,精神刺激）以中青年多見，老年患者少見。

繼發(fā)性惡性高血壓：由一些確實疾病引發(fā)血壓升高，占高血壓5%，繼發(fā)性高血壓盡管占百分比不高，但絕對人數(shù)仍相當多。繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、腎性高血壓等。其中腎實質(zhì)性MHT是繼發(fā)性原因主要組成部分，可占全MHT患者20%-50%，繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥患者分布年紀更廣。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第5頁一、惡性高血壓(MHT)繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥在腎實質(zhì)性MHT中IgA腎病為主要原因（占繼發(fā)性40%）,提醒IgA腎病是一個輕易出現(xiàn)MHT腎實質(zhì)疾病。另外，糖尿病腎病、膜性腎病、硬皮病相關(guān)腎病、膜增生性腎小球腎炎、腎硬化性腎小球腎炎等慢性腎病也可繼發(fā)MHT。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第6頁二、腎小球硬化癥

美國年匯報造成ESRD（終末期腎?。└哐獕耗I硬化癥占24%,我國年統(tǒng)計已占13%。高血壓硬化癥可由良性及惡性高血壓引發(fā)。前者稱為良性高血壓腎硬化癥，后者稱為惡性高血壓硬化癥。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第7頁二、腎小球硬化癥

1、良性高血壓腎硬化癥：它與系統(tǒng)性高血壓患者腎血管自動調(diào)整機制受損相關(guān)。首先，腎小球前小動脈過分收縮，久之管壁增厚，管腔狹窄，造成缺血性腎實質(zhì)病變，包含腎小球缺血性硬化。而后，殘余腎單位入球小動脈擴張，高血壓傳入腎小球，誘發(fā)腎小球高壓、高灌注、高濾過（“三高”），促進局灶節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生，最終出現(xiàn)腎功效不全。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第8頁二、腎小球硬化癥

2、惡性高血壓腎硬化癥急劇升高重度高血壓，將損傷小動脈血管內(nèi)皮，出現(xiàn)內(nèi)皮變性及纖維素樣壞死，血小板沉積及血栓形成，并可損傷腎小球毛細血管，造成腎小球纖維素樣壞死及新月體形成。此重度高血壓還能刺激有絲分裂因子及移動因子產(chǎn)生，從而促進小動脈中層平滑肌細胞增生、分化形成肌內(nèi)膜細胞，移行至內(nèi)膜，造成嚴重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄、腎實質(zhì)缺血。血管活性物質(zhì)如血管擔心素II，兒茶酚胺及內(nèi)皮素等參加上述致病，而腎實質(zhì)出現(xiàn)嚴重缺血后，它們又將深入被刺激分泌，形成惡性循環(huán)。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第9頁三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)MHT可造成嚴重腎臟小動脈病變及腎實質(zhì)損害，形成惡性高血壓腎硬化癥。1、腎小動脈病變

惡性高血壓與良性高血壓一樣，也主要侵犯腎小球前動脈，二者病變性質(zhì)卻十分不一樣。惡性高血壓主要病變是：入球小動脈至弓狀動脈管壁纖維素樣壞死，以及小葉間動脈和弓狀動脈嚴重肌內(nèi)膜增厚。入球小動脈至弓狀動脈纖維素樣壞死：光鏡檢驗可見中層平滑肌細胞壞死，纖維素樣物質(zhì)沉積，管壁增厚，管腔變窄；電鏡檢驗：血管壁上可見大塊電子致密物，內(nèi)含纖維素；免疫熒光檢驗：管壁上有纖維蛋白，IgM及補體等血漿成份沉積。伴隨疾病進展，管壁中纖維素及壞死組織均將被膠原取代，最終管壁顯著增厚并纖維化。

小葉間動脈及弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚：受累動脈肌內(nèi)膜高度增厚，細胞外基質(zhì)顯著增加，基質(zhì)與細胞沿動脈長軸呈同心圓形排列，使血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀，高度增厚血管壁侵占管腔，管腔高度狹窄乃至閉塞。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第10頁三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)2、腎實質(zhì)損害MHT患者出現(xiàn)腎實質(zhì)損害時，腎小球可能展現(xiàn)兩種病變：一個病變?yōu)槿毖圆∽?，與良性高血壓時所見相同；另一個病變?yōu)楣?jié)段性壞死增生性病變，受累腎小球出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死（由入球小動脈纖維素樣壞死延伸而來），球囊黏連、毛細血管血栓，系膜細胞增生，腎小囊新月體形成，惡性高血壓時這兩種腎小球病變進展都十分快速，將很快造成腎小球硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

當前有些人認為，MHT腎硬化癥屬于血栓性微血管?。═MA）范圍，TMA主要特征是微血管病性溶血，血小板降低，微血管內(nèi)血栓形成.經(jīng)典血栓性微血管病主要指溶血性尿毒癥綜合征（HUS）及血栓性血小板降低性紫癜（TTP）。其它常見血栓性微血管病病因，還包含惡性高血壓，硬皮病腎危象，妊娠相關(guān)腎損害及抗磷脂綜合癥。

惡性高血壓繼發(fā)TMA臨床表現(xiàn)上與HUS和TTP有所不一樣，即惡性高血壓患者出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血并不常見，同時血小板降低也少見。這可能與發(fā)病機制不一樣相關(guān)。

原發(fā)性MHT出現(xiàn)動脈壁“洋蔥皮”樣改變,較實質(zhì)性MHT顯著增多，而腎實質(zhì)性MHT患者腎小球系膜細胞增殖較原發(fā)性MHT患者為重。還含有原發(fā)性腎病病理特征。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第11頁病理改變惡性高血壓腎硬化癥專家講座第12頁惡性高血壓腎硬化癥專家講座第13頁四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后惡性高血壓占高血壓病發(fā)生率1%-4%63%-90%惡性高血壓患者將出現(xiàn)腎損害，即惡性高血壓腎硬化癥，臨床患者可有血尿，蛋白尿（可展現(xiàn)大量蛋白尿），管型尿（紅細胞管型及顆粒管型）及無菌性白細胞尿。尿量逐步降低，出現(xiàn)少尿及不一樣程度水腫，腎功效進行性惡化，數(shù)周至數(shù)月進入終末期腎衰竭，腎損害進展快速，也呈”惡性。”化驗血漿腎素、血管擔心素、醛固酮水平顯著增高，因為醛固酮升高，尿鉀排泄增高，可出現(xiàn)低鉀血癥。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第14頁四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后惡性高血壓致嚴重腎損害，而腎損害又加重高血壓，二者形成惡性循環(huán)，如不及時治療，最終患者常因高血壓，心、腦并發(fā)癥或腎衰而死亡。MHT預(yù)后與各種原因相關(guān)，與原發(fā)病親密相關(guān)。96%MHT高血壓慢性腎炎患者3-5月后就已發(fā)展至ESRD，需血液透析。原發(fā)性MHT患者，36-54個月后發(fā)展至ESRD，依賴血透僅18%。慢性腎炎MHT患者5年腎存活率0。而原發(fā)性MHT為60%。

不一樣臨床表現(xiàn)MHT患者預(yù)后不一樣，發(fā)覺有尿蛋白者，發(fā)生死亡危險性是無尿蛋白者17.4倍。尿蛋白嚴重者是尿蛋白輕微者15.4倍。24h尿蛋白≥1.5g患者進展為ESRD危險性顯著高于24h尿蛋白<1.5g患者。另一個影響惡性MHT腎存活原因是肌酐水平，肌酐越高，預(yù)后越差。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第15頁五、診療及判別診療1、診療：

具備以下兩條即可診療惡性高血壓：①、血壓快速升高，舒張壓超出130mmHg；②眼底病變展現(xiàn)出血、滲出（眼底Ⅲ級病變）和（或）視神經(jīng)乳頭水腫（眼底Ⅳ級病變）。假如惡性高血壓患者出現(xiàn)尿化驗異常及腎功效進行性損害，即應(yīng)診療惡性高血壓腎硬化癥。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第16頁五、診療及判別診療2、高血壓幾個概念①”惡性高血壓”與”急進型高血壓”，教科書可等同使用，有些人進行區(qū)分，將眼底病變IV級者稱為惡性高血壓，而Ⅲ級者稱為急進型高血壓，二者對腎臟損害無區(qū)分。②高血壓并發(fā)癥1）高血壓危象因各種原因致血壓急劇升高，影響主要臟器血液供給而產(chǎn)生危急狀態(tài)，在高血壓各期均可發(fā)生，危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力含糊及對應(yīng)靶器官缺血癥狀（冠狀動脈，頸內(nèi)動脈等）。2）高血壓腦病發(fā)生重癥高血壓患者，過高血壓造成腦循環(huán)障礙引發(fā)腦水腫，顱內(nèi)壓升高。臨床以腦病癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

惡性高血壓腎硬化癥專家講座第17頁診療及判別診療3、判別診療主要是原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥與繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥病因判別：（1）慢性腎炎繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥與原發(fā)惡性高血壓腎硬化癥二者都可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿量降低及腎功效急劇惡化，假如慢性腎炎患者，病史清楚，二者判別不難。常需病理檢驗判別。原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥常見：入球小動脈至弓狀動脈管壁纖維樣壞死，小葉間動脈及弓狀動脈“洋蔥樣”肌內(nèi)膜增厚，腎小球纖維素樣壞死、微血栓、新月體形成及腎小球缺血性硬化。慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓腎硬化癥時，上述經(jīng)典表現(xiàn)并不常見，小動脈病變常較輕，慢性腎炎病理改變（腎小球增生硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化）卻顯著。臨床上慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓腎硬化癥遠比原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥常見，尤其是IgA腎病引發(fā)者。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第18頁（2）、急進性腎小球腎炎惡性高血壓腎硬化癥與急進性腎炎判別惡性高血壓腎硬化癥急進性腎炎高血壓病史普通皆有無血壓上升速度急驟較緩高血壓嚴重程度重度舒張壓>130mmhg中度眼底改變高血壓眼底、Ⅲ級或Ⅳ級腎炎眼底改變心腦并發(fā)癥常見少有大量蛋白尿少有Ⅱ、Ⅲ型常有腎病綜合征普通無Ⅱ、Ⅲ型常有腎組織病理檢驗惡性高血壓小動脈及腎實質(zhì)病變新月體腎炎惡性高血壓腎硬化癥專家講座第19頁六、治療①惡性高血壓治療A、搶救：惡性高血壓是內(nèi)科急癥，必須及時救治，關(guān)鍵是快速降低血壓。

為了快速降壓，治療早期均從靜脈給藥。1）血管擴張劑：如硝普鈉、硝酸甘油。2）α和β受體阻滯劑：拉貝洛爾、烏拉地爾。3）α受體阻滯劑：酚妥拉明。4）鈣通道阻滯劑：尼卡地平0.5ug/kg速度靜點，維持0.5-6ug/kg。min5）ACEI：依那普利、卡托普利注射液。6）多巴胺D1受體激動劑：非諾多泮：起效5分鐘，約20分鐘到到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，主要刺激多巴胺DA1受體，小動脈擴張，降壓、改進腎血流量。靜點0.1-1.5ug（kg.min）降壓速度要掌握好，過快或過慢皆不妥。普通方案：在治療初1-2天將血壓降達160-170/100-110mmHg，而后，在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)再逐步將血壓降至正常。

待血壓下降后，即可服用降壓藥品維持治療，鞏固療效?？诜祲核帒T用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。近年新藥腎素拮抗劑阿利吉侖150mg每日一次口服，試用。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第20頁六、治療B、降壓藥品1）利尿劑：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿三類。

噻嗪類：氫氯噻氫、氯噻酮。痛風禁用（影響低鉀、血脂、血糖、血尿酸代謝）

袢利尿劑：速尿。

保鉀利尿劑：安體舒通等。2）β受體阻滯劑：有選擇性（β1）、非選擇性（β1-β2）和兼有α受體阻滯劑三類。慣用有美托洛爾（倍他樂克），比索洛爾、卡維洛爾，拉貝洛爾。不能突然停藥，可發(fā)生撤藥綜合癥，房室傳導阻滯、哮喘禁用。3）鈣拮抗劑：依據(jù)作用于細胞膜L型通道不一樣亞單位，可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者代表硝苯吡啶類，后者維拉帕米和地爾硫卓。長期有效：氨氯地平、拉西地平、非洛地平。維拉帕米不宜在心衰、竇房結(jié)功效低下、心臟傳導阻滯患者應(yīng)用。惡性高血壓腎硬化癥專家講座第21頁六、治療4）血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

依據(jù)化學機構(gòu)分為硫基、羧基、磷酸基三類。慣用有卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。

作用遲緩3-4周達最大作用，干咳發(fā)生率10%-20%。高血鉀，妊娠婦女，雙側(cè)腎動脈狹窄禁用。血肌酐超出265umol/L慎用5）血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑

慣用有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、不引發(fā)干咳，繼續(xù)治療依從性高。6）α受體阻滯劑

哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，注意體