肺系病證肺癆課件

肺癆一、概述（一）定義：肺癆是指由于正氣虛弱，感染“癆蟲(chóng)”，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現(xiàn)，具有傳染性的慢性虛弱性疾病。（二）源流歷代醫(yī)家命名甚多，以傳染性有：尸疰、勞疰、蟲(chóng)疰、毒疰、傳尸等；以癥狀有：骨蒸、勞嗽、急癆、癆瘵等?，F(xiàn)今一般通稱(chēng)肺癆?！端貑?wèn)．玉機(jī)真藏論篇》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉......肩髓內(nèi)消”。雖無(wú)肺癆的病名，卻生動(dòng)描述了肺癆的主癥。《中藏經(jīng)．傳尸》始認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，《諸病源候論．尸疰候》指出“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門(mén)”?！镀諠?jì)本事方》明確了肺癆病因、病位，如《諸蟲(chóng)飛尸鬼疰》篇：“肺蟲(chóng)居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”。元代葛可久《十藥神書(shū)》收載十方，為我國(guó)現(xiàn)存第一部治療肺癆的專(zhuān)著。朱丹溪認(rèn)為病機(jī)“主乎陰虛”，并確立滋陰降火治療大法。明．虞搏《醫(yī)學(xué)正傳．勞瘵》確立了殺蟲(chóng)與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍為對(duì)肺癆治療具有重要指導(dǎo)意義。流行病學(xué)情況（一）結(jié)核病在我國(guó)的主要表現(xiàn)有“五高”：高患病率高感染率高死亡率高耐藥率高非結(jié)核分枝桿菌感染率流行病學(xué)情況（二）

近年來(lái)由于HIV/AIDS的流行、移民，多種耐藥結(jié)核菌的增多，以及不少?lài)?guó)家和地區(qū)對(duì)結(jié)核病控制的忽視等因素，全球結(jié)核病形勢(shì)急劇惡化，20億人口感染，2000萬(wàn)人患病，每年新發(fā)860~1000萬(wàn)。其中涂陽(yáng)380萬(wàn)，每年死亡300萬(wàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展（一）肺結(jié)核臨床分型：原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）

二、證候特征１、傳染性、慢性虛證；２、具有咳嗽、潮熱、盜汗、咳血四大癥狀。三、病因病機(jī)（一）病因內(nèi)因：正氣內(nèi)虛（發(fā)病的關(guān)鍵）外因：癆蟲(chóng)侵肺（發(fā)病的條件）

（二）病機(jī)接觸患者吸入有癆蟲(chóng)空氣稟賦不足七情內(nèi)傷酒色勞倦癆蟲(chóng)侵肺正氣內(nèi)虛肺癆肺陰虧損腎陰虛陰虛火旺脾虛氣陰兩虛及腎盜母氣三陰臟損俱及損陽(yáng)陰陽(yáng)兩虛實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)核菌素皮試（PPD）在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD1TU或5TU，然后72小時(shí)觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無(wú)硬結(jié)或<5mm者為陰性反應(yīng)；硬結(jié)在5-9mm為一般陽(yáng)性；10-19mm為中度陽(yáng)性；>20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。胸部Ｘ線表現(xiàn)肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要根據(jù)肺的不同病理變化則定。結(jié)核病的基本組織變化為滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個(gè)病理過(guò)程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞，在長(zhǎng)期病程中，三者可以互相伴存。血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）六、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨病理屬性：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。2、辨病情輕重：初起多輕，日久或癥著多。3、辨證候順逆：根據(jù)是否元?dú)馑?、胃氣傷判斷?/p>

（二）治療原則補(bǔ)虛培元，治癆殺蟲(chóng)為基本原則。治療大法以滋陰為主，火旺者兼降火，合并他證當(dāng)同時(shí)兼顧。（三）分證論治

１、肺陰虧虛癥狀：四大主癥（較輕）＋胸悶隱痛、口干咽燥、午后手足心熱，皮膚干灼，舌紅、苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，清熱殺蟲(chóng)方藥：月華丸

２、陰虛火旺癥狀：四大主癥（較重）＋五心煩熱，顴紅，心煩口渴，失眠易怒，形體日漸消瘦，腰酸痛、男者遺精，女子月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肺腎，滋陰降火方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散百合、麥冬、生地、玄參、二地——滋陰潤(rùn)肺生津鱉甲、知母——滋補(bǔ)腎陰，清熱秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿——清熱除蒸川貝、百合、甘草、桔?！笛a(bǔ)肺止咳當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血柔肝加減：補(bǔ)肺止血?dú)⑾x(chóng)——+白及、百部滋腎養(yǎng)陰——+龜板、阿膠、五味子痰多黃稠——+桑白皮、海蛤殼、魚(yú)腥草咳血不止——+紫珠草、丹皮、大黃炭、或十灰散盜汗重——+鍛龍牡、浮小麥夢(mèng)遺——+山萸肉、芡實(shí)、金櫻子胸痛——+川楝子、延胡索、廣郁金煩躁失眠——+酸棗仁、夜交藤、珍珠母

４、陰陽(yáng)兩虛癥狀：四大主癥（重）＋形寒、消瘦、納差、喘咳、聲音嘶啞、泄瀉浮腫、舌質(zhì)淡體胖，齒痕，脈沉細(xì)或虛大無(wú)力。治法：溫補(bǔ)脾腎，滋陰補(bǔ)陽(yáng)方藥：補(bǔ)天大造丸

黃芪、人參、山藥——補(bǔ)肺脾之氣枸杞子、龜板——育陰精鹿角、紫河車(chē)——滋補(bǔ)精血、助陽(yáng)氣地黃——滋腎陰當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、白芍——養(yǎng)血寧心安神加減：滋養(yǎng)肺腎——+麥冬、阿膠、五味子、山萸肉腎虛氣逆喘息——+冬蟲(chóng)夏草、紫石英心慌——+柏子仁、丹參、五味子五更瀉——+肉豆蔻、補(bǔ)骨脂七、四大主癥治療選藥：１、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麥冬、南杏、龍俐葉、蔞皮、杷葉、羅漢果、川貝母。２、咳血：仙鶴草、側(cè)柏葉、紫珠草、三七、白及、藕節(jié)、阿膠、花蕊石?；鹗⒄呖捎萌S瀉心湯合犀角地黃湯。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血時(shí)可口服止血。３、潮熱：清骨散加龜板、白薇４、盜汗、表虛：玉屏風(fēng)散合牡蠣散5、陰虛內(nèi)熱：當(dāng)歸六黃湯現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法：肺結(jié)核病化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

化療全療程分為兩個(gè)階段：

強(qiáng)化期——?dú)⑺婪敝称诰海乐够驕p少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生

鞏固期——?dú)⑺罋埩舨≡顑?nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常用藥物一線化療藥物：異煙肼（H，INH）0.3g/d利福平（R，RFP）0.45-0.6g/d鏈霉素（S，SM）0.75-1.0g/d吡嗪酰胺（Z，PZA）1.5-2.0g/d二線化療藥物：乙胺丁醇（E，EMB）0.75-1.0g/d對(duì)氨水楊酸（P，PAS）2-12g/d利福布丁、喹諾酮類(lèi)等耐藥問(wèn)題八、治療注意事項(xiàng)１、應(yīng)早期診斷、早期治療２、應(yīng)注意養(yǎng)陰益氣，勿用過(guò)于滋膩，苦寒藥傷脾胃，忌用辛燥，發(fā)散傷陰。３、辨證與辨病相結(jié)合４、加強(qiáng)支持療法，扶正祛邪。５、久病應(yīng)配合活血和血藥。九、轉(zhuǎn)歸預(yù)后若早期診斷，及時(shí)正確治療，正氣未虛，可較快康復(fù)。若不能早期診斷，延誤治療，邪盛正虛，病情進(jìn)行性加重，由肺虛漸損脾腎心肝由陰及氣陽(yáng)，形成五臟虧損，則預(yù)后不良。十、預(yù)防及護(hù)理措施1、本病具有傳染性，應(yīng)予以隔離治療或?qū)？漆t(yī)院治療。勿隨地吐痰。加強(qiáng)清潔消毒。2、咯血者，應(yīng)安靜臥床休息，注意保持氣道通暢。3、患者應(yīng)耐心治療，避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，適當(dāng)鍛煉。4、加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，忌辛辣。病例討論（一）病例資料：張某，男，36歲，農(nóng)民，反復(fù)咳嗽咯痰2月余，曾多次服用中西藥治療無(wú)效，近1周來(lái)癥狀進(jìn)一步加重，并時(shí)有痰中帶血，查X線胸片提示：右上肺肺結(jié)核并浸潤(rùn)病灶。伴胸痛，神疲乏力