胰腺疾病CT診斷課件

胰腺疾病CT診斷

胰腺腫瘤一)外分泌性腫瘤1．胰腺癌最常見的胰腺惡性腫瘤。絕大多數(shù)起源于胰管上皮，僅很少部分起源于腺泡細(xì)胞。胰頭部最好發(fā)，其次為胰體，再次為胰尾。2．胰腺囊腺瘤病理上又分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊性腫瘤。前者又稱小囊性腺瘤，系良性腫瘤。后者為大囊性腺瘤，有明顯惡性變傾向，所以將粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌通稱為粘液性囊性腫瘤。3．胰腺囊腫分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫的囊壁襯有上皮細(xì)胞層，十分少見。假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，常見，囊壁無上皮細(xì)胞襯覆無功能性胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤占胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤的15%~20%，多見于青年女性。由于無癥狀，病人往往因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊來就診，所以腫塊都較大，平均直徑達(dá)10cm以上。【臨床與病理】臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減輕。胰頭癌可以早期出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰腺癌發(fā)生于胰頭部最多，占60%~70%。胰體癌其次，胰尾癌更次之。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發(fā)現(xiàn)較早；胰體、尾癌早期癥狀常不明顯，多因腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期。胰腺癌絕大多數(shù)起源于胰管上皮細(xì)胞，呈富有纖維組織質(zhì)地堅硬灰白色腫塊。胰腺癌為少血管腫瘤。僅極少部分胰腺癌起源于腺泡上皮胰腺癌可局部直接侵犯或通過血行、淋巴轉(zhuǎn)移。胰頭癌常直接侵犯膽總管、十二指腸；胰體癌常直接侵犯腹腔動脈、腸系膜上動脈起始部；胰尾癌常侵犯脾門。胰腺癌易經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟。胰腺癌通過淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胰周及后腹膜淋巴結(jié)腫大腫塊的密度在平掃時與正常胰腺等密度，如腫瘤較大、其內(nèi)發(fā)生液化壞死時則在腫瘤內(nèi)可見部分不規(guī)則的低密度區(qū)。胰腺癌為少血管腫瘤、增強(qiáng)掃描時密度增加不明顯，而正常胰腺組織強(qiáng)化明顯且密度均勻，所以增強(qiáng)掃描可以使腫瘤顯示得更清楚。如果腫瘤小于3cm胰腺外形改變不明顯時，增強(qiáng)掃描對顯示腫瘤就尤為重要。胰頭癌常可見到胰頭部增大而胰體尾部萎縮的表現(xiàn)，對于診斷很有價值。胰頭鉤突部癌表現(xiàn)為正常胰頭鉤突部的三角型形態(tài)消失，其前、后緣分別向前、后突起而變成球形；腫大的胰頭鉤突部將腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈向內(nèi)上方推移；腸系膜上動脈起始部抬起而在橫斷面上表現(xiàn)為腸系膜上動脈從腹主動脈起始段變直、伸長胰腺體、尾部癌往往腫瘤較大才來就診，腫塊內(nèi)常可見低密度壞死區(qū)。胰管阻塞胰管阻塞由于胰腺癌都發(fā)生于導(dǎo)管上皮，胰管阻塞擴(kuò)張是很重要的表現(xiàn)。胰頭癌可見其后整個主胰管都擴(kuò)張，CT表現(xiàn)為條狀低密度、沿胰腺走行。要注意不要將胰腺與脾動脈間的正常脂肪間隙誤認(rèn)為擴(kuò)張的胰管。少數(shù)胰頭鉤突部癌發(fā)生在導(dǎo)管開口以下，可能不發(fā)生主胰管擴(kuò)張腫瘤侵犯胰腺周圍血管腫瘤侵犯胰腺周圍血管與胰腺毗鄰關(guān)系密切的大血管有腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、脾動脈、脾靜脈、腔靜脈、門靜脈、腹腔動脈及腹主動脈。胰腺癌侵犯血管CT表現(xiàn)為胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細(xì)，血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞。腫瘤有無侵犯重要血管是術(shù)前CT判斷腫瘤能否切除的重要依據(jù)。腫瘤侵犯周圍臟器腫瘤侵犯周圍臟器胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜。十二指腸及結(jié)腸受累，CT顯示局部腸管壁增厚、僵硬并引起消化道阻塞、近端腸管擴(kuò)張。胃竇后壁受累則見胃與胰腺的脂肪間隙消失，胃壁局限性增厚或腫塊突入胃腔。胰腺癌侵犯大網(wǎng)膜致大網(wǎng)膜混濁、增厚形成所謂“餅狀大網(wǎng)膜”，常同時有腹膜種植轉(zhuǎn)移，而合并有大量腹水。腫瘤肝轉(zhuǎn)移腫瘤肝轉(zhuǎn)移【診斷與鑒別診斷】多數(shù)病例根據(jù)影像學(xué)的典型表現(xiàn)可對胰腺癌作出診斷。此外，還應(yīng)對其可切除性在術(shù)前作出估計。如果腫瘤已侵犯胰腺周圍腸系膜上動脈、腹主動脈、門靜脈主干等重要大血管，腫瘤已侵犯大網(wǎng)膜、腹腔種植、大量腹水出現(xiàn)，其他臟器或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等都是晚期腫瘤已不能切除的征像早期腫瘤直徑小于3cm時，胰腺的外型可仍正常。此時不能依靠外型的改變作診斷，應(yīng)作動態(tài)增強(qiáng)掃描，才能顯示腫塊。胰腺CT檢查應(yīng)常規(guī)包括平掃及增強(qiáng)掃描鑒別診斷1．慢性胰腺炎有反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，血、尿淀粉酶升高的病史。CT檢查多數(shù)病人胰腺大小正?；蛞认傥s，可見胰腺鈣化，胰管不規(guī)則擴(kuò)張但不伴有膽總管梗阻。慢性胰腺炎超聲檢查表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)。慢性胰腺炎所致胰腺增大多為彌漫性。局限性增大發(fā)生于胰頭部時，影像學(xué)表現(xiàn)可類似胰頭癌，難以肯定時應(yīng)作CT導(dǎo)向細(xì)針穿刺活檢2．腹腔淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為胰周淋巴結(jié)廣泛腫大并與胰腺粘連而類似胰腺癌。但本病在增強(qiáng)CT掃描時腫大淋巴結(jié)包膜可呈環(huán)狀增強(qiáng)、其中央因干酪壞死呈低密度。多個淋巴結(jié)堆積成團(tuán)，增強(qiáng)后則表現(xiàn)為蜂窩狀腫塊影。這一表現(xiàn)有特征性。據(jù)此可與胰腺癌鑒別。胰島細(xì)胞瘤【臨床與病理】胰島細(xì)胞瘤（pancreaticisletcelltumor）多發(fā)生在胰島組織較多的體、尾部，通常是單發(fā)結(jié)節(jié)狀，直徑不超過2cm，但大的可達(dá)500g。腫瘤質(zhì)地堅硬，包膜多不完整。一般為良性，對周圍組織壓迫不明顯，但有10%~20%的胰島細(xì)胞瘤可向周圍擴(kuò)散，且向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰島細(xì)胞瘤分為功能性胰島細(xì)胞腫瘤和無功能性胰島細(xì)胞瘤兩類。臨床表現(xiàn)以其分泌激素而定，例如胰島素瘤可表現(xiàn)為低血糖昏迷；胃泌素瘤則表現(xiàn)為頑固性消化性潰瘍。內(nèi)分泌素檢查可確定診斷CT：1．功能性胰島細(xì)胞瘤CT平掃檢查，多數(shù)腫瘤較小，不造成胰腺形態(tài)和輪廓改變，且密度類似正常胰腺。僅少數(shù)腫瘤較大，出現(xiàn)局限性腫塊。約20%病例可出現(xiàn)鈣化增強(qiáng)CT檢查，由于幾乎所有功能性胰島細(xì)胞瘤都是多血管性，因而出現(xiàn)腫瘤強(qiáng)化，較正常胰腺增強(qiáng)CT值高10HU~30HU，且持續(xù)時間較長。但是高密度強(qiáng)化只在增強(qiáng)早期（動脈期）才表現(xiàn)明顯，故動態(tài)CT檢查有利于發(fā)現(xiàn)這種強(qiáng)化特征無功能性胰島細(xì)胞瘤常以發(fā)現(xiàn)腫塊才就醫(yī)，CT表現(xiàn)為胰腺較大腫塊，直徑可為3cm~24cm，平均10cm，多發(fā)生在胰體、尾部。密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表現(xiàn)為等密度腫塊內(nèi)含有低密度區(qū)。1／5病變內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化。增強(qiáng)CT檢查，表現(xiàn)均一強(qiáng)化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可為不均一強(qiáng)化。如果發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)腫大，則為惡性?！驹\斷與鑒別診斷】功能性胰島細(xì)胞瘤一般都較小，但有明顯內(nèi)分泌癥狀。如發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)腫瘤結(jié)合臨床表現(xiàn)則不難作出診斷。無功能性胰島細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)時都已較大，有時需與鄰近腸道來源的平滑肌瘤相鑒別，后者常有消化道出血等癥狀胰腺囊腫【臨床與病理】胰腺囊腫（pancreaticcyst）分為真性和假性兩種。真性囊腫少見，其囊壁有上皮細(xì)胞復(fù)蓋，起因于先天性異常。而假性囊腫的囊壁無上皮細(xì)胞僅由纖維膜構(gòu)成胰腺假性囊腫主要繼發(fā)于急性胰腺炎，偶有繼發(fā)與手術(shù)、外傷等。假性囊腫系胰腺炎的炎性積液未能吸收，被纖維組織包裹而成。囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，可單發(fā)或多發(fā)。胰腺外囊腫的分布與積液的擴(kuò)散途徑和分布范圍一致，以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙的后腹膜區(qū)域最為常見，也可見于腹腔、盆腔的任一部位，甚至下至腹股溝，上達(dá)縱隔內(nèi)均可見到。CT

可直接顯示胰腺囊腫，表現(xiàn)為均勻、水樣密度的囊性病變。CT難以區(qū)分真、假性囊腫。真性囊腫的囊壁菲??；假性囊腫的囊壁可厚可薄，早期壁較薄、慢性囊腫則較厚，伴感染時囊壁也增厚，但厚度都均勻。囊腫呈圓形或卵圓形。絕大多數(shù)為單房，偶而為多房。單純性囊腫與水的密度接近，感染性和出血性囊腫密度升高。注射對比劑后囊壁有不同程度的強(qiáng)化，囊內(nèi)液體部分則無任何強(qiáng)化胰腺外傷性囊腫胰腺炎假性囊腫胰腺囊腫【診斷與鑒別診斷】胰腺囊腫要與粘液性胰腺囊腺瘤鑒別。前者囊內(nèi)呈水樣密度，增強(qiáng)后無變化。后者囊壁較厚且不規(guī)則，增強(qiáng)掃描可見囊內(nèi)有富血管的分隔。胰腺炎癥(一)急性胰腺炎【臨床與病理】急性胰腺炎（acutepancreatitis）為最常見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥之一臨床上起病急驟，主要癥狀有：①上腹部疼痛，通常為持續(xù)性，程度較劇，常放射到胸背部；②發(fā)熱；③惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；④重者有低血壓和休克；⑤腹膜炎體征，如上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張；⑥其他如黃疸、及各種并發(fā)癥癥狀。實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，血和尿淀粉酶升高。。病理所見：在炎癥早期，胰腺輕度腫脹，間質(zhì)充血水腫，少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)胰腺局灶性或彌漫性的出血、壞死；胰腺腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊不清；胰腺內(nèi)、胰腺周圍、甚至腸系膜、網(wǎng)膜以及后腹膜脂肪不同程度壞死及液體積聚。隨著炎癥被控制，胰腺內(nèi)、外積液可被纖維包繞而形成假性囊腫假性囊腫作為急性胰腺炎的并發(fā)癥大約在病程的4周~6周內(nèi)形成，為積液未能及時吸收，被纖維組織粘連包裹而成，發(fā)生率約為10%。囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，后者更多見，可單發(fā)或多發(fā)。胰腺內(nèi)囊腫可位于胰腺頭、體、尾的任何部位，以體、尾部較多見。胰腺外囊腫的分布以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙的后腹膜區(qū)域最為常見。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫病理上蜂窩組織炎由炎性腫塊、硬結(jié)的胰腺和胰周壞死的脂肪結(jié)締組織構(gòu)成，由含蛋白酶的胰液外溢引起輕度的胰腺炎很少發(fā)生膿腫，但壞死性胰腺炎同時伴有嚴(yán)重蜂窩組織炎時，膿腫的發(fā)生率為3%~22%。胰腺或胰腺外積液、失活的壞死組織以及蜂窩組織炎均可繼發(fā)感染而形成膿腫。CT

急性單純性胰腺炎少數(shù)輕型病人，CT可無陽性表現(xiàn)。多數(shù)病例均有不同程度的胰腺體積彌漫性增大。胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，后者系胰腺間質(zhì)水腫所致。胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯的，除胰腺輪廓模糊外，可有胰周積液（圖8-9-7）。注射對比劑增強(qiáng)掃描，胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域。急性出血壞死性胰腺炎1．胰腺體積常有明顯增大，且為彌漫性。胰腺體積增大與臨床嚴(yán)重程度一致。2．胰腺密度改變與胰腺病理變化密切相關(guān)。胰腺水腫則CT值降低，壞死區(qū)域的CT值更低，表現(xiàn)為囊樣低密度區(qū)域；而出血區(qū)域的CT值則高于正常胰腺（圖8-9-8）。整個胰腺密度顯得很不均勻。增強(qiáng)掃描可使胰腺正常組織與壞死區(qū)對比更明顯3．胰腺周圍的脂肪間隙消失，胰腺邊界由于炎性滲出而變得模糊不清。4．胰周往往出現(xiàn)明顯脂肪壞死和胰周或胰腺外積液。小網(wǎng)膜囊積液最為常見胰腺為腹膜后臟器，所以胰腺炎常累及腹膜后腔隙左前腎旁間隙為后腹膜與腎筋膜之間的潛在腔隙，來自胰腺炎癥的液體常首先充盈其中形成左前腎旁間隙積液。胰頭部炎癥時還可侵犯右腎前旁間隙。左、右前腎旁間隙之間經(jīng)中線可能有溝通，因此一側(cè)腎旁間隙的炎癥可以擴(kuò)散到對側(cè)。腎周筋膜可因炎癥而增厚，炎癥還可穿過腎周筋膜進(jìn)入腎周間隙內(nèi)。胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門侵入脾臟；經(jīng)膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔；經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸；沿小腸系膜根部擴(kuò)展。5．急性壞死性胰腺炎的并發(fā)癥有胰腺蜂窩組織炎和胰腺膿腫，其CT表現(xiàn)為胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合成片，其內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)后有不規(guī)則低密度區(qū)。6．假性囊腫：CT表現(xiàn)為大小不一的圓形或卵圓形囊性腫塊，囊內(nèi)為液體密度。絕大多數(shù)為單房，囊壁均勻、可厚可薄。慢性胰腺炎

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）的病因是多方面的。國外報道，70%~80%的病例與長期酗酒有關(guān)。酒精作用可減少胰液的分泌，使胰液中的蛋白質(zhì)成分增加，在小胰管中沉積，引起填塞、慢性炎癥和鈣化國內(nèi)報道多達(dá)半數(shù)左右的病人是由急性炎癥反復(fù)發(fā)作而成，其中有的顯然與膽石癥及膽管炎癥有關(guān)【臨床與病理臨床①上中腹部疼痛：②體重減輕：。③胰腺功能不全：病理上分為酒精性和梗阻性慢性胰腺炎兩大類。其共同特點(diǎn)為胰腺纖維化，質(zhì)地變硬，體積縮小，正常小葉結(jié)構(gòu)喪失；晚期腺體完全萎縮，被纖維和脂肪組織取代，胰島組織也遭受破壞。CT

1．胰腺體積變化慢性胰腺炎病例腺體大小可能正常、縮小或增大2胰