食管癌患者的護(hù)理課件

食管癌患者的護(hù)理新課導(dǎo)入（視頻導(dǎo)入）（5分鐘）播放中央電視臺(tái)健康之路的視頻《吃出來的癌癥》從視頻中了解喜好吃腌制、發(fā)酵食品及進(jìn)食過燙、進(jìn)食過硬、進(jìn)食過快的人易患食道癌..

任務(wù)驅(qū)動(dòng)：

食道癌與哪些因素有關(guān)？

食道癌有什么表現(xiàn)？什么原因?qū)е拢课覀冊(cè)撊绾沃委熀妥o(hù)理？

1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食道上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱膈，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。成人食管長(zhǎng)25-28cm門齒距食管起點(diǎn)15cm1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。

食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主要因素之一。2.食管癌的定義食道癌（esophagealcarcinoma）又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大。

食管癌的高發(fā)省份為河北、河南、福建和重慶，其次為新疆、江蘇、山西、甘肅和安徽。食管癌在太行山脈附近的省份明顯高發(fā)。

國內(nèi)食管癌高發(fā)區(qū)食管癌的死亡率

化學(xué)物質(zhì)生物因素缺乏某些微量元素

遺傳因素4.食道癌的病理和分型食道癌以胸中段食管癌較多見，多數(shù)為鱗狀上皮細(xì)胞癌。按病理形態(tài)，食道癌主要可分4型：髓質(zhì)型：占70%，壁明顯增厚向內(nèi)擴(kuò)展，呈坡狀隆起蕈傘型：占10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊，呈蘑菇樣潰瘍型：占2.8%，瘤體呈潰瘍深陷肌層，邊界清楚縮窄型：占4.4%，瘤體呈環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)梗阻

好發(fā)部位臨床表現(xiàn)（15min）病例張華，男，44歲。2月前吃米飯時(shí)有哽噎感，胸骨后有燒灼樣疼痛，近幾日哽噎感加重，難咽下干硬食物，只能吃稀飯、牛奶等半流質(zhì)或流質(zhì)食物。查體：鎖骨上淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白為85g/L。食管鏡檢查：食管中段5cm長(zhǎng)之管腔狹窄，黏膜中斷，病檢報(bào)告為鱗癌⒒級(jí)。并決定在做好術(shù)前準(zhǔn)備后（約一周后）全麻下行食道癌切除手術(shù)。

分析：張華有哪些典型癥狀？有何特點(diǎn)？6.食道癌癥狀與體征：早期：無明顯癥狀

吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、燒灼感、食道內(nèi)異物感，食物通過緩慢，并有停滯感，飲水后緩解。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難

干硬---半流---流質(zhì)---水患者消瘦、貧血、無力、明顯營養(yǎng)不良6.食道癌癥狀與體征：癌腫侵犯癥狀

喉返神經(jīng)——聲音嘶啞氣管——食管氣管瘺組織——胸背疼痛主動(dòng)脈——潰爛破裂，大出血持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。

8.食道癌治療原則以手術(shù)治療為主，輔助放射、化學(xué)藥物綜合治療。手術(shù)治療---全身情況，心肺功能良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。

下段切除——吻合口在主動(dòng)脈弓以上中段、上端切除——吻合口在頸部代食管器官多為胃、結(jié)腸、空腸

放射療法---聯(lián)合治療，單純治療

化學(xué)藥物治療

【主要護(hù)理診斷】:討論營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮疼痛清理呼吸道無效有感染的危險(xiǎn)活動(dòng)受限呼吸形態(tài)改變潛在并發(fā)癥護(hù)理措施術(shù)前心理護(hù)理營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入或加腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)保持口腔衛(wèi)生：口腔清潔、治療口腔疾病呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前２周戒煙，訓(xùn)練病人有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸和床上大小便胃腸道準(zhǔn)備護(hù)理措施胃腸道

準(zhǔn)備

術(shù)前3日口服抗生素術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食術(shù)日晨常規(guī)置胃管教學(xué)情景2：醫(yī)囑給張華手術(shù)后送其返回病房。請(qǐng)你給予接待并正確護(hù)理。

---教師示范并精講點(diǎn)撥食道癌患者護(hù)理要點(diǎn)，觀察病情，飲食指導(dǎo)，并發(fā)癥觀察與急救配合護(hù)理。護(hù)理措施術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄生命體征呼吸道護(hù)理：觀察呼吸狀態(tài)、加強(qiáng)護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡飲食護(hù)理預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、乳糜胸、吻合口瘺等胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓持續(xù)3~5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。飲食護(hù)理（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除12~24小時(shí)后，先試飲少量水，若無異常，術(shù)后5～6日可給流質(zhì)飲食，術(shù)后10日左右給半流質(zhì)飲食，術(shù)后三周病人可進(jìn)普通飲食。

進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。飲食護(hù)理（6）進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，3~4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。（7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。（8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)1~2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。（9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。教學(xué)情景3：

張華術(shù)后第五天，突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸腔積液，胸腔閉式引流物中出現(xiàn)食物殘?jiān)?。?qǐng)你判斷張華出現(xiàn)了什么問題？你該如何進(jìn)行急救處理？吻合口瘺：術(shù)后5—10天臨床表現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸困難，患側(cè)胸腔積液，全身中毒癥狀，甚至休克囑病人立即禁食行胸腔閉式引流加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理：乳糜胸大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)護(hù)理密切觀察有無上述癥狀。胸腔閉式引流。同時(shí)采用靜脈營養(yǎng)支持治療。行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)健康教育（5min）

教學(xué)情境：張華明日出院，請(qǐng)你對(duì)其進(jìn)行健康教育。----指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)病人具體情況指導(dǎo)飲食與活動(dòng)、用藥方法、情緒控制、復(fù)診等分析。

【健康教育】１．飲食指導(dǎo)（１）囑病人術(shù)后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量。避免進(jìn)食生、冷、硬、刺激性食物，且不宜過快、過多，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。（2）病人餐后2小時(shí)勿平臥，可取半臥位或散步，以防進(jìn)食后返流、嘔吐。（3）解釋食管胃吻合術(shù)后，由于胃提拉胸腔壓迫肺，病人可能出現(xiàn)胸悶甚至發(fā)生肺不張。（4）進(jìn)食后可出現(xiàn)呼吸困難，一般經(jīng)1～2個(gè)月可自行緩解。（5）告訴病人定期到醫(yī)院復(fù)診。術(shù)后三周仍有吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。２．加強(qiáng)口腔衛(wèi)生防護(hù)３．術(shù)后返流嚴(yán)重者，睡眠時(shí)最好采取半臥位，并服用抑制胃酸分泌的藥物。考點(diǎn)：食管癌食管癌患者進(jìn)食嗆咳，提示A.癌侵犯舌咽神經(jīng)B.上段食管癌C.食管氣管瘺D.肺癌轉(zhuǎn)移E.支氣管炎考點(diǎn)：食管癌食管癌早期診斷簡(jiǎn)易而有效的方法是（另一種出題：我國首創(chuàng)的用于普查食管癌的檢測(cè)方法是）A.X線食管鋇餐B.食管鏡檢查C.帶網(wǎng)氣囊檢查D.氣管鏡檢查E.同位素掃描考點(diǎn)：食管癌食管癌患者有持續(xù)性胸背痛，多表示A.癌腫部位有炎癥B.癌已侵犯食管外組織C.有遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移D.癌腫較長(zhǎng)E.食管氣管瘺考點(diǎn)：食管癌食管癌的典型癥狀是A.持續(xù)性胸背痛B.聲音嘶啞C.進(jìn)行性吞咽困難D.消瘦、乏力E.鎖骨上淋巴結(jié)腫大考點(diǎn)：食管癌

有關(guān)食管癌下列哪項(xiàng)是正確的A.上段食管癌多見B.潰瘍型食管癌多引起早期梗阻C.血行轉(zhuǎn)移多見D.中斷食管癌的切除率不高E.食管鏡對(duì)中晚期病例，確診率可達(dá)100%考點(diǎn)：食管癌

食管癌的早期表現(xiàn)是A.吞咽哽噎感B.吞咽困難C.聲音嘶啞D.持續(xù)性胸背痛E.嘔吐泡沫樣黏液考點(diǎn)：食管癌下列關(guān)于食管癌術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的說法錯(cuò)誤的是A.口服抗生素溶液B.術(shù)前三天改流質(zhì)飲食，術(shù)前一天禁食C.梗阻明顯者經(jīng)鼻胃管沖洗食管D.結(jié)腸代食管者，術(shù)前三到五天口服新霉素E.術(shù)前放置胃管通過梗阻部位困難時(shí)，應(yīng)強(qiáng)行插入考點(diǎn)：食管癌關(guān)于食管癌根治術(shù)后胃腸減