合理適時應用胰島素促進血糖達標

合理適時應用胰島素促進血糖達標第1頁/共45頁StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.A1C每下降1%，

并發(fā)癥風險顯著減少（UKPDS） 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥微血管終點A1C每降低1%危險度降低14%P<0.00010.5150567891011危險度比值校正后的A1C平均值致死性和非致死性心梗A1C每降低1%危險度降低21%P<0.00010.5150567891011校正后的A1C平均值危險度比值糖尿病相關的死亡任何糖尿病相關的終點校正后的A1C平均值危險度比值0.5150567891011A1C每降低1%危險度降低21%P<0.00010.51100567891011A1C每降低1%危險度降低37%P<0.0001校正后的A1C平均值危險度比值第2頁/共45頁控制A1C，有效節(jié)省醫(yī)療成本治療后累積節(jié)約成本:標準(A1c達到7%)=$2.94Billion目標(A1c達到6.5%)=$3.64billion治療后累積節(jié)約成本:標準(A1c達到7%)=$31.5Billion目標(A1c達到6.5%)=$46.7billion1型糖尿病

A1C水平2型糖尿病(胰島素/OADs)

A1C水平現(xiàn)狀8.95%7.0%(標準)6.5%(目標)Minshall,Roze,Palmeretal.ClinicalTherapeutics,June2005現(xiàn)狀7.8%7.0%(標準)6.5%(目標)第3頁/共45頁問題：為什么提倡優(yōu)化的血糖控制?持續(xù)高血糖狀態(tài)及血糖波動的危害：氧化應激&心血管危險持續(xù)高血糖與并發(fā)癥的關系如何更好地達標，什么是適合中國特色的治療方案機制探尋流行病學證據(jù)分析臨床實際問題關注血糖波動關注血糖持續(xù)升高選擇適合國人的治療方案第4頁/共45頁問題：我們?nèi)绾巫龅絻?yōu)化的血糖控制?在臨床研究和實踐中開展連續(xù)血糖監(jiān)測，評價總體血糖增高幅度及血糖波動程度關注點（即時/瞬間）、線（多點血糖監(jiān)測）、面（HbA1c）達標的同時，關注餐后或急性血糖波動選擇簡單易行的，具有循證醫(yī)學證據(jù)的，醫(yī)生與患者均易于接受的治療方案關注血糖波動DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–S154.第5頁/共45頁

為使血糖達標，6年中起始使用磺脲類的患者53%必須改用胰島素治療，9年后改用胰島素治療的患者達到了80%。──來自UKPDS報道UKPDS57.DiabetesCare2002;330-36.達標需要適時啟動胰島素治療第6頁/共45頁8.1%6.5%8.4%

7.2%9.2%

7.5%9.7%

6.9%IMPROVETM與RCTs均顯示

諾和銳?30每天二次治療的良好血糖控制INITIATE1EuroMix2ACTION3PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c(%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5

2.KannPH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114(9):527-532

3.Raskinetal.Diabetes2006;55(suppl.1):A131,4.LieblAetal.Diabetes2006:55(suppl.1):A123,

5.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66.6.Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234第7頁/共45頁諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整初次使用胰島素的患者開始諾和銳?30治療開始諾和銳?30治療，早晚餐前各6單位起步根據(jù)空腹或晚餐前血糖情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位RaskinPetalDiabetesCare200528:260-65目標HbA1c≤6.5%第8頁/共45頁諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳?30治療正在接受預混人胰島素治療的患者以等劑量原則轉(zhuǎn)換為諾和銳?30，早、晚餐前劑量1:1分兩次注射起始諾和銳?30治療劑量為：其中基礎胰島素與原來使用的基礎胰島素劑量相同根據(jù)空腹及餐前血糖調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整2~6單位。目標HbA1c≤

6.5%正在接受基礎胰島素治療的患者BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393-99第9頁/共45頁諾和銳?30劑量調(diào)整方案調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平諾和銳?

30一天兩次注射諾和銳?

30一天三次注射早餐前注射晚餐前血糖午餐前血糖午餐前注射晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖早餐前血糖NovoNordiskGlobalNovoMixAdvisoryBoard.PracticalguidelinesforstartingandintensifyinginsulintherapywithNovoMix30.November2004第10頁/共45頁諾和銳?30的劑量調(diào)整*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳?30的劑量.*應該一周調(diào)整一次劑量直至HbA1c

達標.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平諾和銳?

30劑量調(diào)整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+

27.9―10141―180+4>10>180+6第11頁/共45頁Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492現(xiàn)行胰島素治療方案比較第12頁/共45頁1-2-3研究諾和銳30bid與tid對比研究天津病房應用諾和銳30tid注射研究諾和銳30每天三次與每天四次注射的強化治療相比有關諾和銳?30應用臨床研究的啟示：靈活應用，盡早控制第13頁/共45頁晚餐前x16周晚餐時起始劑量12UHbA1c6.5%一天一次1結束試驗如果HbA1c>6.5%,開始一天兩次,d/c促泌劑早餐前&晚餐x16周早餐增加6U并逐漸調(diào)整一天兩次2結束試驗HbA1c6.5%如果HbA1C>6.5%,開始一天三次一天三次x16周午餐增加3U并逐漸調(diào)整一天三次3根據(jù)日程安排每三天調(diào)整一次n=1002型糖尿病312個月且HbA1c37.5￡10%,32種口服藥or31種口服藥加一天一次基礎胰島素(最多60U)1-2-3研究:一天一次，一天兩次，一天三次

注射諾和銳?30的研究≤≤Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第14頁/共45頁一天一次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖監(jiān)測時間02468101214血糖

(mmol/L)基線一天一次注射

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第15頁/共45頁一天兩次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前之后睡前03:00h早餐之前之后午餐之前

之后晚餐監(jiān)測時間基線一天兩次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第16頁/共45頁一天三次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐監(jiān)測時間基線一天三次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第17頁/共45頁諾和銳?30可使77%的患者血糖達標HbA1c≤6.5%(AACE,IDFgoal)HbA1c<7.0%(ADAgoal)HbA1c

達標率（%）Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第18頁/共45頁在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似

階段1

OD階段2BID階段3TID嚴重低血糖事件的發(fā)生率*0.130.150.13輕度低血糖事件的發(fā)生率**152212嚴重夜間低血糖事件的發(fā)生率000

*在治療的各個階段均無嚴重夜間低血糖事件發(fā)生.**低血糖發(fā)生率=低血糖事件/人/年低血糖的發(fā)生率與胰島素注射次數(shù)無關ITT分析Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第19頁/共45頁諾和銳?

30治療方案的起始和調(diào)整均簡單方便（1→2→3針），一種胰島素可以解決絕大多數(shù)患者的血糖控制問題，不同治療方案的調(diào)整與轉(zhuǎn)換更方便對于大部分2型糖尿病患者而言，諾和銳?30是一種能夠使血糖達標的靈活有效的胰島素治療選擇1-2-3研究的啟示：

更加簡單可行的胰島素治療方案Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第20頁/共45頁——多中心、隨機、開放性、平行組研究（1707研究）觀察口服藥控制欠佳的T2DM患者改用每日兩次或每日三次諾和銳?30治療的有效性和安全性

Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856

第21頁/共45頁諾和銳?30皮下注射Tid諾和銳?30皮下注射Bid隨機篩查隨訪

1234567891011121314151617181920OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO隨訪類型時間(周)

-20123456789101112141618202224治療目標:餐前血糖<4.4~6.1mmol/L

研究設計（停用所有口服降糖藥）Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856第22頁/共45頁諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid性別

N(%)N(%)女性72(45.0%)82(50.9%)男性88(55.0%)79(49.1%)

均值(SD)均值(SD)年齡（歲）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)

24.3(3.10)

病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基線HbA1c

（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究對象基線特征Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856第23頁/共45頁HbA1c的改變情況HbA1c(%)時間(weeks)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變:2.82%Bid改變

:2.52%諾和銳?30Bid諾和銳?30

TidYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008第24頁/共45頁HbA1c達標患者的百分比BIDTIDYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856BIDTID第25頁/共45頁末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856第26頁/共45頁低血糖發(fā)生情況

諾和銳?30BidN(%)Event諾和銳?30

TidN(%)Event暴露的患者人數(shù)

160

161嚴重

1(1%)1

3(2%)5輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856第27頁/共45頁研究結論諾和銳?30每日兩次治療是口服藥控制欠佳的T2DM患者胰島素初始治療有效和安全的選擇。與每日兩次注射相比，諾和銳?30每日三次注射可以作為簡單的胰島素強化治療方案，同時此方案并不增加低血糖風險、胰島素劑量和體重Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008第28頁/共45頁天津地區(qū)協(xié)作組諾和銳?30每日三次注射研究研究目的觀察采用三餐前皮下注射諾和銳?30治療對新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007第29頁/共45頁

研究方法及對象研究方法停用原治療方案，改為3餐前皮下注射諾和銳

30，可與除胰島素促泌劑以外的任何口服降糖藥聯(lián)合應用。觀察期為2周。研究者根據(jù)血糖檢測自行調(diào)整治療方案，并建議每3天調(diào)整一次諾和銳

30劑量直至取得滿意療效.研究對象新入院2型糖尿病患者254例，年齡60.17±11.04歲；病程9.0±7.07年男性138例（54.3%）女性116例（45.7%）入院時HbA1c為9.07±2.55%馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007第30頁/共45頁用藥前后基礎及餐后血糖值的比較

——一周內(nèi)快速降低血糖水平餐后血糖用藥0周基礎血糖晚餐后午餐后早餐后1614121086睡前晚餐前午餐前早餐前血糖（mmol/L）141210864血糖（mmol/L）用藥1周用藥2周馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007第31頁/共45頁用藥前后血糖譜的變化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前血糖（mmol/L）16141210864治療時間1周2周0周第32頁/共45頁胰島素使用劑量

諾和銳

30最終劑量35.9±13.9U/d：

用量比率早餐前16.4±6.3U45.6%

午餐前6.9±4.7U19.2%

晚餐前12.7±5.5U35.3%馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007第33頁/共45頁

低血糖發(fā)生率僅6例患者（2.5%）發(fā)生7次低血糖，均為輕度低血糖未發(fā)現(xiàn)其他不良反應馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007第34頁/共45頁研究結論對不需靜點胰島素治療的新入院2型糖尿病患者，采用諾和銳

30每日3次皮下注射（聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥）治療，可在1～2周內(nèi)安全、迅速、有效地控制血糖。對新入院的2型糖尿病患者，該療法為一種簡便易行、療效顯著、可安全迅速糾正高糖毒性的胰島素強化治療方案。易于過渡到更為簡便、適于門診治療的諾和銳

30每日2次皮下注射的治療方案。第35頁/共45頁諾和銳?30每日三次注射使用劑量總結研究早餐前午餐前晚餐前1-2-3研究用量0.58U/kg0.25

U/kg0.70

U/kg比率37.9%16.3%45.8%中國2針/3針對照研究用量0.29U/kg0.22U/kg0.36U/kg比率33.3%25.3%41.4%天津研究用量16.4±6.3U6.9±4.7U12.7±5.5U比率45.6%19.2%35.3%Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第36頁/共45頁三種胰島素強化治療方案的短期療效和安全性比較新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者諾和銳?30一天三次(n=15)基礎+餐時人胰