COPD定義、發(fā)病機(jī)理、分級及診斷幻燈片

COPD定義、發(fā)病機(jī)理、分級及診斷

前言慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。在世界，COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。在我國，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人的。

美國國立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）

2001年4月共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會

1997年制定《COPD診治規(guī)范》（草案）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會

2002年正式發(fā)表了《COPD診治指南》。

定義

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)。1997年草案定義COPD是指以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎或（和）阻塞性肺氣腫，患者常伴有氣道高反應(yīng)性，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，氣流阻塞可部分逆轉(zhuǎn)。

肺功能檢查的重要性肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計值，且FEV1/用力肺活量（FVC）＜70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。為確定COPD的診斷，應(yīng)努力提供標(biāo)準(zhǔn)化的肺功能檢查。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者，僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。

COPD與支氣管哮喘等的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD。某些在患病過程中，可能慢性支氣管炎合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。

發(fā)病機(jī)制

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。炎癥機(jī)制:目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8＋）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL－8）、腫瘤壞死因子а（TNF－а）和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制。氧化與抗氧化失衡機(jī)制。危險因素吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；感染；COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。

診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計值及FEV1/FVG＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD的早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。

鑒別診斷與支氣管哮喘的鑒別:1.COPD多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起病；COPD癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；2.COPD多有長期吸煙史和（或）有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和（或）濕疹等，部分患者有哮喘家族史；3.COPD時氣流受限基本為不可逆性，哮喘時則多為可逆性。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構(gòu)，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗和（或）PEF晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。

COPD嚴(yán)重度分級

COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。由于FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，故FEV1的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。此外，還應(yīng)考慮臨床癥狀及合并癥的程度。臨床嚴(yán)重度分為四級

COPD臨床嚴(yán)重度分級

級別

分級標(biāo)準(zhǔn)0級（高危）具有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級（中度）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜80%預(yù)計值（ⅡA級：50%≤FEV1＜80%預(yù)計值ⅡB級：30%≤FEV1＜50%預(yù)計值＝有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀Ⅲ級（重度）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象由于COPD是一個漸進(jìn)性疾病，早期防范尤為重要。嚴(yán)重程度分級中將具有危險因素及慢性咳嗽、咳痰癥狀而肺功能尚屬正常者定為0級，即高?；颊摺@部分患者應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)氣流受限。Ⅱ級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關(guān)鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點(diǎn)。區(qū)分為ⅡA和ⅡB級是出于治療的目的，因FEV1＜50%預(yù)計值者（ⅡB級）急性加重顯著增多，而反復(fù)急性加重可加