藥物過敏反應(yīng)的急救

藥物過敏反響的急救醫(yī)院急診科內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論藥物過敏“過敏〞〔Allergy〕這個(gè)詞源于希臘，原意是“不正常的反響〞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于免疫系統(tǒng)錯(cuò)把一些原本無害的物質(zhì)當(dāng)作危險(xiǎn)的外來入侵者，反響過度形成了過敏。統(tǒng)計(jì)顯示，生活中有1/3的人發(fā)生過不同程度的過敏，過敏己經(jīng)成了一個(gè)很普及的話題。藥物的過敏反響又稱變態(tài)反響，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反響。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。藥物過敏藥物過敏反響常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時(shí)同樣會發(fā)生過敏反響。藥物的過敏反響一般發(fā)生在用藥的當(dāng)時(shí)或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥后的較長一段時(shí)間內(nèi)。藥物過敏反響主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，其中過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。藥物過敏青霉素的過敏反響率居各種藥物過敏反響的首位，約占用藥人數(shù)的0.7％～10％。其過敏性休克反響率也最高，占用藥人數(shù)的0.004％～0.015％。藥物過敏藥物的不良反響與過敏反響象藥物的胃腸道反響如一些對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反響不是過敏反響。藥物過敏內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反響，搶救不及時(shí)極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)DAS占藥物不良反響的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反響死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。藥物的不良反響與過敏反響象藥物的胃腸道反響如一些對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反響不是過敏反響。藥物過敏內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論藥物過敏性休克－概念藥物過敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反響，搶救不及時(shí)極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)DAS占藥物不良反響的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反響死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。DAS發(fā)生的易發(fā)因素

機(jī)體方面因素

藥物方面因素

過敏性體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過敏性環(huán)境下機(jī)體內(nèi)會產(chǎn)生大量自由基，釋放出過敏介質(zhì)，這些過敏介質(zhì)可引起平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā)過敏反響的發(fā)生。另外年老體弱患兒以及有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差，也容易出現(xiàn)藥物的不良反響。DAS發(fā)生的易發(fā)因素

藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白質(zhì)、皂苷、生物堿等，這些均可使機(jī)體致敏?？偟膩碚f有機(jī)大分子發(fā)生過敏的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無機(jī)物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等較易引起過敏性休克。另外，溶媒的選擇和藥物的配伍不當(dāng)，也可以引起藥物的不良反響，導(dǎo)致過敏性休克。值得注意的是抗過敏藥物〔如撲爾敏、息斯敏、非那根等〕長期使用不僅會使人疲倦、嗜睡、腦力遲鈍，胃腸不適，其同樣可引起過敏反響。DAS發(fā)生的易發(fā)因素

流行病學(xué)1998年－2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報(bào)道使用藥物發(fā)生過敏性休克的文獻(xiàn)共486篇，共522例。

臨床病癥(1)皮膚過敏反響如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他病癥同時(shí)發(fā)生，但有些不發(fā)生。(2)呼吸道阻塞病癥由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕危感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。(3)循環(huán)障礙病癥由微血管廣泛擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫緒，心律加快，脈搏微弱，血壓下降等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，是腦組織缺血缺氧所致，表現(xiàn)為意識喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道病癥由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。其他常見病癥尚有咳嗽、發(fā)熱等。過敏性休克與暈厥的鑒別DAS的特點(diǎn)

DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時(shí)間死亡。①發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；但其中中年人發(fā)病率明顯高出其它年齡段，這主要與其用藥人數(shù)大、用藥時(shí)機(jī)多有關(guān)；另外，身心發(fā)育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)病人群，臨床應(yīng)予以重視。②藥物種類廣泛，抗菌類藥物導(dǎo)致的過敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。③涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反響最為突然，表現(xiàn)也最嚴(yán)重。④發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30mi內(nèi)發(fā)生，但也有在數(shù)小時(shí)或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生，最長達(dá)連續(xù)用藥過程中〔數(shù)天〕發(fā)生；故應(yīng)注意整個(gè)用藥過程的監(jiān)護(hù)。⑤臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識減弱、呼吸困難等病癥，用以進(jìn)行臨床鑒別診斷。⑥死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死亡的病例數(shù)仍高居第一位；患者假設(shè)加之患有呼吸系統(tǒng)疾病會加重過敏性休克的病情，更易導(dǎo)致死亡。DAS的特點(diǎn)

⑧青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公認(rèn)的三大易致敏藥物，青霉素在人體內(nèi)迅速水解為青霉烯酞等約10種代謝產(chǎn)物，乙酞水楊酸中常有雜質(zhì)乙酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質(zhì)分子形成不可逆共價(jià)結(jié)合成為復(fù)合抗原?；前奉惖谋桨泛撕蛦芏腑h(huán)皆有較強(qiáng)的化學(xué)活性，易于致敏。另外有些藥物間有交叉過敏性，對某一藥物的過敏反響一旦發(fā)生，就存在對化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏反響的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭袍菌素類等均有交叉過敏性。DAS的特點(diǎn)

⑨患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，感染后使血液或組織蛋白質(zhì)發(fā)生病理改變，使之易與藥物半抗原結(jié)合⑩隨著中藥劑型的增加及用藥方向的拓展，中藥發(fā)生DAS的報(bào)道也漸增多。中藥引起DAS與它本身性質(zhì)分不開，一味中藥的成分就很復(fù)雜，有的制劑含幾味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互制約，進(jìn)入人體又發(fā)生各種變化，可能產(chǎn)生致敏物質(zhì)。另外中藥成分多為大分子物質(zhì)，有些可能具有抗原性。曾有報(bào)道，燉服5g紅參引起DAS。因此，應(yīng)改變“使用中藥平安，無毒副作用〞的傳統(tǒng)看法。DAS的特點(diǎn)

DAS的急救一旦發(fā)生DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源，迅速搶救。搶救時(shí)要采取頭和下肢均抬高150-300位〔抗休克體位〕，以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時(shí)面罩輔助通氣，氣管插管。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過大，常用劑量0.5-lmg，可肌注0.1%腎上腺素0.5-lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究說明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1-0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺病癥，減少不良反響，提高搶救成功率。DAS的急救－給藥方法大劑量患者血壓上升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反響，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓上升但病人自覺病癥無明顯改善。腎上腺素劑量過大可引起血壓驟升驟降，對腦血氧供給極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)，也易引起心律失常，可開展為窒顫。尤其對于已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過敏性休克時(shí)更應(yīng)慎用。DAS的急救小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲留，能到達(dá)療效，又防止造成嚴(yán)重不良反響，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反響峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。對發(fā)生心跳驟停病人仍按心肺腦復(fù)蘇處理，因?yàn)樾奶鴱?fù)蘇成功的一個(gè)重要因素是冠狀動脈灌注壓，而它需要一個(gè)較高的血壓來維持。因此在搶救心跳驟?；颊咝枰么髣┝磕I上腺素，而搶救過敏性休克患者要小劑量腎上腺素反復(fù)應(yīng)用。DAS的急救肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時(shí)假設(shè)沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時(shí)患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時(shí)要“浪費(fèi)〞一定時(shí)間。靜注時(shí)要緩慢，假設(shè)速度太快，易使血壓在短時(shí)間內(nèi)陡升，造成“腦溢血〞或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。DAS的急救－給藥途徑有人主張?jiān)诳乖⑸洳课?如發(fā)生反響前注射青霉素處)局部注射0.1%腎上腺素0.3ml，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向全身擴(kuò)散，并每5-15min放松一次。DAS的急救迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)病情對癥選用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、擴(kuò)容、抗組織胺藥、鈣劑等。支氣管痙攣可輸氧、緩注氨茶堿稀釋液，必要時(shí)可行氣管切開。假設(shè)心跳呼吸停止速做心肺腦復(fù)蘇。呼吸心跳停止是最危險(xiǎn)的情況，經(jīng)過搶救大都能脫險(xiǎn)，因此強(qiáng)調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也不要輕易放棄搶救。DAS的急救監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和護(hù)理措施。DAS的病人過敏閾值低，治療時(shí)防止用藥過多，有些抗過敏抗休克藥本身也可引起DAS，如氫化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶堿等。在搶救DAS病人時(shí)，如病癥持續(xù)不愈，甚至加重或出現(xiàn)另一種過敏病癥，要考慮是否是搶救藥物所致，應(yīng)改用其他抗過敏抗休克藥物。DAS的急救青霉素類藥物使用本卷須知在用該類藥物前，要耐心仔細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，有過敏史者禁止做過敏試驗(yàn)是防止過敏的重要環(huán)節(jié)。要注意嚴(yán)格按無菌操作原那么進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，加強(qiáng)對青霉素藥物的使用管理，注意其藥物的批號和有效期，以保證藥品的質(zhì)量。要注意藥物的配伍禁忌及配制時(shí)間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、酸堿度及時(shí)間的影響，故靜脈滴注時(shí)，應(yīng)單獨(dú)加人一瓶液體，最好是用等滲溶液稀釋較好，配好立即滴注，不宜放置過久。因?yàn)榍嗝顾谿溶液的效價(jià)容易在室溫下迅速降低，放置2個(gè)小時(shí)可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快經(jīng)過分子重排，而成為青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解產(chǎn)物，增加過敏反響發(fā)生的時(shí)機(jī)，所以，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以防止和減少過敏反響的發(fā)生。青霉素類藥物使用本卷須知對于第一次使用該類藥物患者，必須要有醫(yī)護(hù)人員或家屬守護(hù)在床旁，并備齊搶救藥品和物品。靜脈滴注開始速度要慢，嚴(yán)密觀察10分鐘后，無有不良反響再調(diào)節(jié)至正常的速度。一般藥物過敏反響發(fā)生得越早，其病癥較重，發(fā)生得越晚病癥越輕。青霉素類藥物使用本卷須知過敏反響最快是用藥后立即發(fā)生，最長是用藥后30分鐘發(fā)生。因此，對使用該類藥物的患者，用藥后必須嚴(yán)密觀察半小時(shí)以上，警惕遲發(fā)性過敏反響的發(fā)生。晚間，盡量不做青霉素過敏試驗(yàn)和靜脈滴注青霉素，由于人體腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素有時(shí)間性周期，晚間皮質(zhì)激素水平低，易發(fā)生過敏反響。青霉素類藥物使用本卷須知內(nèi)容提要藥物過敏藥物過敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論搶救配合與護(hù)理

用藥前仔細(xì)詢問有無藥物過敏史，并備齊搶救藥品和物品，易敏感者慎用。應(yīng)用前進(jìn)行皮膚反響試驗(yàn)。病情觀察：藥物過敏一般是閃電樣發(fā)生，多數(shù)在給藥5分鐘內(nèi)發(fā)生，也可在半小時(shí)后發(fā)生，其表現(xiàn)有不同程度的有心慌、氣緊、煩躁不安、出汗、皮膚發(fā)癢、咽喉堵塞、呼吸困難、面色蒼白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血壓下降。因而在用藥過程中，認(rèn)真傾聽患者的主訴，有無上述病癥的表現(xiàn)，并密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是HR,R,Bp的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)處理。對過敏反響的搶救必須迅速、及時(shí)，要分秒必爭。護(hù)士要熟練了解青霉素過敏的先兆病癥及體征，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)處理。有過敏反響表現(xiàn)時(shí)，立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源。由皮試引起者，迅速用止血帶結(jié)扎注射肢體的近端。讓患者保持舒適的體位，氧氣吸入，安裝心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察HR,Bp,R的變化，并作好記錄。護(hù)士要熟練掌握常用急救藥物，迅速建立靜脈通道，根據(jù)血壓情況以雙管輸液，一條輸液管用以擴(kuò)容，并根據(jù)先鹽后糖、先快后慢的原那么補(bǔ)液;另一管那么用血管活性藥物。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度，特別是高齡或有心肺疾病者更應(yīng)注意，必要時(shí)適當(dāng)予以控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥先兆。搶救配合與護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢循環(huán)情況。做好心理護(hù)理：DAS患者病情均較重，均有不同程度的心慌、氣緊、呼吸