CBP在ICU危重病中的應用

CBP在ICU危重病中的應用第1頁/共117頁2金寶

PRISMA第2頁/共117頁3“非典”成就了ICU哈爾濱醫(yī)科大二附院：2006年4月中央紀委、監(jiān)察部、衛(wèi)生部和黑龍江省紀委組成聯(lián)合調(diào)查組，嚴肅查處了哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院在治療患者翁某中發(fā)生的違紀違法問題?；颊呶棠?，男，75歲，哈爾濱市離休干部。因患惡性淋巴腫瘤，于2005年5月16日入住哈醫(yī)大二院干部病房，后因并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，6月1日轉(zhuǎn)入心外科重癥監(jiān)護室（以下簡稱心外科ICU）治療，最終因多臟器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，醫(yī)院共收取醫(yī)療費用138.9萬元?！疤靸r醫(yī)療費用”550萬？

“成就了”

CBP

第3頁/共117頁4血液凈化治療包括了諸如連續(xù)或間斷血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換等多種方法。雖然其中部分方法已經(jīng)在臨床應用多年，但理論和方法學的發(fā)展，賦予了這些方法對危重病治療的新生命。對于體內(nèi)某些特異性致病物質(zhì)、炎癥因子的清除作用受到了眾多學者的關注。越來越多的研究，正在闡明血液凈化的作用機制和對病人預后的確實影響：大多數(shù)學者已認可連續(xù)性血液凈化穩(wěn)定機體的內(nèi)環(huán)境、改善器官或細胞發(fā)揮功能的環(huán)境的作用。第4頁/共117頁5CBP命名CRRT→CBP第5頁/共117頁6從20世紀80年代到21世紀初，國際上對CRRT的關注和研究，主要指向急性腎衰。由于急性腎衰的預后與其原發(fā)病因及病情的嚴重程度密切相關，而CRRT治療本身不可能影響原發(fā)病因，有關IHD與CRRT在急性腎衰救治中療效的比較迄今仍無“循證醫(yī)學”

的結(jié)論。不過凡具有CRRT臨床應用經(jīng)驗的醫(yī)生，在其臨床實踐中自然會偏愛CRRT。在另—方面，由于CRRT具有良好清除效應，液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補充等支持療法的功能．在多臟器功能衰竭治療中受到青睞，越來越成為ICU工作中重要的治療手段。第6頁/共117頁7連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議在美國加利福尼亞圣地亞哥舉行。會議就CRRT的定義、分類和命名達成了一致意見。CRRT(Continuousrenalreplacementtherapy)，是指采用每天24小時或接近24小時的一種連續(xù)性的血液凈化治療以替代受損的腎臟功能的凈化方式。

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfor

oraimedatbeingappliedfor24hours/day.”*

*BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996第7頁/共117頁81998年：意大利的危重腎臟病會議1998年以后在意大利舉行的第一屆國際危重腎臟病(Criticalcarenephrology)學術會議就反映了這一趨勢，在命題上更多地考慮到“重危救治”(criticalcare)。盡管如此，在概念上仍屬于腎臟病的工作范圍。第8頁/共117頁9CRRT在命名上存在缺陷，在一定程度上使人們誤解這是一類單純改善(替代)腎功能衰竭的治療措施；其實這一作用范圍是全身性的(多器官性的)，已從簡單的腎替代擴展到，包括非腎臟疾病的常見急、危重病搶救。如急性胰腺炎、SIRSARDS、MODS等。

有鑒于此，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎磊石、季大璽等在2000年首次提出將這一類技術更名為“連續(xù)性血液凈化’’(CBP)，更強調(diào)了“連續(xù)性”及“清除”(凈化)的重要性。在國際上(C．Ronco等(2002)也提出采用多器官功能支持治療(Multipleorgansupporttherapy，MOST)—詞，其用意有相同之處。當然，新技術仍在發(fā)展中，在積累了更多的認識以后，也許還會有更確切的命名產(chǎn)生。

連續(xù)性血液凈化（Continuousbloodpurification,CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)性血液凈化（CBP）第9頁/共117頁10CBP發(fā)展史第10頁/共117頁CRRT的歷史11950’s-CRRT概念提出1960’s-Scribner為治療急性腎衰竭(ARF)提出CAVHD方案1977-Kramer等提出CAVH（HF）是CBP治療的開端和重要的進展，使治療嚴重ARF而不用特殊設備。CAVH是利用人體動靜脈之間的壓力差做為體外循環(huán)的驅(qū)動壓，以超濾作用清除過多的水分，以對流的原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。盡管有很好的容量超濾控制，但是尿素排除不超過15L/24hr。由于重癥患者伴有嚴重的高分解代謝，尿素排除量小，不能達到滿意的血漿水平，使凈化不充分。第11頁/共117頁12CRRT的歷史21980-Paganini提出SCUF方案1982–美國

FDA認可CAVH治療

ICU病人1984-GeronemusandSchneider再度建議

CAVHD方案第12頁/共117頁CRRT的歷史3(從A-V到用泵循環(huán)

)1987-Uldall提出CVVHD方案用A-V途徑不能應用于低血壓、循環(huán)功能不良或濾器凝血導致循環(huán)血流量較少的嚴重患者，常被迫治療終止，或超濾率減少使治療失敗。CRRT時間拉長，更易被ICU患者所接受，成為一種標準的治療方式。1990’s-動靜脈采血治療過渡至靜靜脈采血治療。近來雙腔靜脈導管和新一代為連續(xù)治療血泵的出現(xiàn)，使CAVH應用減少，更喜歡應用CVVH或CVVHDF。用后稀釋法行CVVH，尿素清除率可達36L/d，用前稀釋法時，置換量可增加到48～56L/d，肝素應用量明顯減少。1995-R.Mehta,UCSD,在美國SanDiego(圣地亞哥),主持第一屆

CRRT國際會議第13頁/共117頁14

高容量血液濾過（HVHF）

根據(jù)目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，

如果持續(xù)進行V-V血液濾過，每天

>60L（2.5L/h）

，

則稱為高容量血液濾過（HVHF）。近來研究發(fā)現(xiàn),在持續(xù)HF時增加容量超濾是有益的，

實驗研究表明：HVHF有助于更好的維持敗血癥動物血流動力學的穩(wěn)定

性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)隨機對照試驗證明，敗血癥休克患者HF中6L/hr比

2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。第14頁/共117頁15高容量血液濾過（HVHF）能夠有效糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的各種紊亂，改善臟器功能。（1）VanBomme發(fā)現(xiàn)置換液<12L/d，病人血漿細胞因子水平、血流動力學和血氣無變化。而HVHF〉60L/d可明顯減低血漿細胞因子（2）丁峰用HVHF治療13例ARDS得到同樣結(jié)果（3）謝紅浪等證實HVHF有清除細胞因子，血流動力學穩(wěn)定的作用。第15頁/共117頁16HVHF優(yōu)點血液動力學穩(wěn)定清除炎癥介質(zhì)穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境第16頁/共117頁17內(nèi)容提要CBP治療目的及常用方式CBP原理及技術實施CBP在危重病中的應用CBP治療中的注意事項進展與展望第17頁/共117頁18內(nèi)容提要CBP治療目的及常用方式CBP原理及技術實施CBP在危重病中的應用CBP治療中的注意事項進展與展望第18頁/共117頁19CBP治療目的CBP主要治療目的是為了清除血液有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)機體酸堿、水電解質(zhì)的平衡。

第19頁/共117頁20CBP治療的特點(1)1.血流動力學相對穩(wěn)定高效率“利尿”治療IHD》0.35ml/m/Kg低血壓發(fā)生率增加，》0.6時60%病人出現(xiàn)低血壓，易加重腎損害和延長恢復時間。CRRT安全性好，適用于血流動力學不穩(wěn)定者：CRRT連續(xù)、緩慢使水從細胞內(nèi)、組織間隙向血管內(nèi)間隙轉(zhuǎn)移，從而避免發(fā)生低血容量2.溶質(zhì)清除率高IHD的BUN清除率：200-250ml/min每天2-4小時內(nèi)完成每周累積計算只有14-28小時CRRT溶質(zhì)清除率=24小時超濾液量CRRT的BUN清除率：7-30ml/min每天24小時，每周188小時每周總清除能力超過IHDCVVH對分子量》25000效佳CVVHD對小分子溶質(zhì)清除好第20頁/共117頁21CBP治療的特點(2)3糾正酸堿平衡紊亂危重病人的酸堿平衡紊亂取決于病人的腎、肺、肝功能和分解狀態(tài)。在CBP時治療方式，置換液和透析液成分是重要因素。對嚴重代謝性酸中毒，24小時不宜將pH糾正至7.25以上。4營養(yǎng)支持急性腎功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的熱量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不僅為營養(yǎng)支持提供空間，同時為控制代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中度和血磷提供技術保障

IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡控制差第21頁/共117頁22CBP治療的特點(3)5、清除炎癥介質(zhì)，從而改善重癥患者的預后。第22頁/共117頁23CBP治療常用方式血液透析血液濾過血液透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿特殊免疫吸附生物性人工肝？腹透第23頁/共117頁常用CRRT方式

介紹SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第24頁/共117頁25

CRRT名稱中英文對照第25頁/共117頁26內(nèi)容提要CBP治療目的及常用方式CBP原理及技術實施CBP在危重病中的應用CBP治療中的注意事項進展與展望第26頁/共117頁272.1原理第27頁/共117頁28

彌散

清除物質(zhì)主要方式有三種：對流

吸附

血透——以彌散為主（小分子物質(zhì)）

血濾——以對流及部分吸附清除為主

（中分子物質(zhì)）

吸附——吸附為主要清除方式

（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）

第28頁/共117頁?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight第29頁/共117頁30能透過透析器的常見物質(zhì)代謝產(chǎn)物：BUN（尿素氮）Cr（肌酐）UA（尿酸）電解質(zhì)：Na+K+CL-Ca2+P3+Glucose細菌內(nèi)毒素第30頁/共117頁31不能透過透析器的物質(zhì)

RBC，WBC，PLT，蛋白質(zhì)，細菌，病毒等第31頁/共117頁32CRRT治療時各種溶質(zhì)的清除機制第32頁/共117頁33分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理1：彌散彌散（分子擴散或擴散）：溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運動。

影響因素：一：溶質(zhì)分子量和溶質(zhì)的分子體積二：半透膜兩側(cè)溶液濃度差（溶質(zhì)濃度，分子體積）三：半透膜表面積四：半透膜的通透性、阻力：半透膜厚度、孔徑、膜孔數(shù)第33頁/共117頁溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域擴散/彌散作用第34頁/共117頁血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度第35頁/共117頁36IHD的特點迅速清除水和溶質(zhì)(BUN,Cr...)缺點：容易引起血流動力學紊亂造成新的缺血性腎損傷低血壓、低血容量對危重病患者有致命的危險性第36頁/共117頁37危重病人床邊血液透析

隨著透析治療技術的發(fā)展，各種原因引起的腎功能衰竭應用血液透析治療日益廣泛。但在臨床工作中，危重病人運送十分不方便，甚至是不宜搬動的，針對這種情況，為了提高多臟器衰竭的危重病人的搶救成功率，應該開展危重病人的床邊血液透治療。第37頁/共117頁38(一)方式1、

床邊常規(guī)血液透析(HD)特點：具有高效的溶質(zhì)清除率，短時間調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。但容易出現(xiàn)失衡綜合征，內(nèi)環(huán)境波動大，影響血流動力學平穩(wěn)。第38頁/共117頁392、床邊緩慢連續(xù)性血液透析（SCHD）

特點：

①對血流動力學影響小，血漿滲透壓變化小，患者易耐受。②對溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿平衡效果好。③液體清除效果好，更適合于外科術后，肺水腫或ARDS患者。第39頁/共117頁40

④通過有效超濾，清除第三間隙水分，使患者接受胃腸外營養(yǎng)和靜脈應用血管活性藥物。⑤技術操作簡單，不依賴CRRT機，不需要專職訓練護士進行操作。第40頁/共117頁41

(二)方法

1、透析設備的選擇：⑴一定要以簡易、方便、可靠為原則。⑵一定要能夠流動，不要靠搬動，把透析機安裝在小推車上，運送過程中要小心。⑶選用簡易的水處理機與透析機，用簡單駁接方法，配套成流動式透析裝置。第41頁/共117頁42

（三）

要點⑴急慢性腎功能衰竭及藥物中毒患者往往發(fā)病急，病情危重，在搶救時常會應用多種儀器監(jiān)護或維持生命體征，一般情況下，不宜搬動。

第42頁/共117頁43

⑵床邊血液透析治療，是搶救危重病人合并多臟器損害的一種有效治療新方法，它雖然給醫(yī)護人員增加了搬機的麻煩，但提高了危重病人搶救成功率，在不具備CRRT機器的各級醫(yī)院有望推廣第43頁/共117頁44分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理

2：對流對流（超濾，對流轉(zhuǎn)運）液體在壓力梯度下，透過半透膜的運動。

即利用超濾清除比較大量的液體，結(jié)果，對流作用產(chǎn)生并同時清除溶質(zhì)(以中、大份子清除較明顯)第44頁/共117頁溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)第45頁/共117頁血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過第46頁/共117頁47CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸

置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA第47頁/共117頁血液透析濾過Hemodiafiltration結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除

(血液濾過

)濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注

第48頁/共117頁置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過第49頁/共117頁CVVHDF首要治療目標:利用擴散和對流作用清除溶質(zhì)安全地管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍

12-20l/24hr需要透析液

(也可以作為間接加溫的手段)需要置換液血流速=100-180ml/min透析液流速=15-45ml/min第50頁/共117頁51CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項第51頁/共117頁52分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理3：吸附第52頁/共117頁53吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)

發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層第53頁/共117頁54血液灌流(HP)

血液灌流是一種吸附型的解毒裝置，將患者的血液引入體外并經(jīng)過血液灌流器，通過具有廣譜解毒效應的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達到血液凈化的一種治療方法。第54頁/共117頁55

血液灌流（HP）原理炭腎（吸附）第55頁/共117頁56

1、排毒：HP對脂溶性、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的毒物。2、與透析序貫使用，增加療效。3、肝昏迷:HP可以吸附氨、假神經(jīng)介質(zhì)（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇、調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例.4、DNA免疫吸附柱可特異性清除體內(nèi)自身抗體5、治療甲狀腺危象:6、流行性出血熱血液灌流臨床應用第56頁/共117頁571、藥物或毒物中毒

藥物或毒物可分為水溶性和脂溶性或蛋白結(jié)合兩大類。①水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、水楊酸等，血透治療效果好。②脂溶性或蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒，血液灌流效果好。第57頁/共117頁58下列情況不宜應用HP治療：（1）作用迅速的藥物，如氰化物；（2）藥物代謝清除率超過血液灌注清除率；（3）能被血液透析清除，且同時產(chǎn)生酸中毒的藥物;（4）藥物的作用是不可逆的（5）分布容積大的藥物第58頁/共117頁59

HP治療藥物或毒物中毒之療效評價

患者蘇醒并不說明已經(jīng)脫離危險，因為數(shù)小時后毒物可通過腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒。

血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。

第59頁/共117頁602、肝性腦病

⑴一般認為與血氨增高、假性神經(jīng)傳導介質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血液中支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)等因素有關。血液灌注可以清除氨、假性神經(jīng)傳導介質(zhì)，因而用來治療肝昏迷。

第60頁/共117頁61

⑵血液灌注治療肝昏迷患者，生存率為38%，而以前未接受血液灌注治療的同樣患者，生存率僅為10%-15%。所以，血液灌注治療肝昏迷是有一定效果的。⑶血液灌注治療肝昏迷時應特別注意血液相容性，因為肝病患者已有血小板減少和凝血因子的缺陷，有人主張在每次血液灌注后輸入新鮮血漿或血小板。第61頁/共117頁62血漿置換

血漿置換為一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達到清除致病介質(zhì)的治療目的。現(xiàn)代技術不但可以分離出全血漿，尚可分離出某一類或某一種血漿成分，從而能夠選擇性或特異性地清除致病介質(zhì)，進一步提高了療效，減少了并發(fā)癥。第62頁/共117頁63（一）致病原因

人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病發(fā)病機制中起著重要作用，它可導致器官功能損害。這些致病子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM；

（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復合物；第63頁/共117頁64（3）過量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白（5）循環(huán)毒素，包括過量的藥物以及外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)等。第64頁/共117頁65

（二）血漿置換的臨床應用

PE的適應癥相當廣泛，其中絕大多數(shù)疾病損累及多個系統(tǒng)，病情復雜而嚴重，而且PE治療的方案也各有不同。第65頁/共117頁66

1.血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征

2.重癥肌無力危象

紅斑性狼瘡等嚴重風濕病4.重度藥物中毒第66頁/共117頁67液體轉(zhuǎn)運機理：水分的清除一.超濾作用Ultrafiltration1：正壓靜脈側(cè)內(nèi)路狹窄致使血液側(cè)壓力升高，使水分排除減少，臨床不再應用。2：負壓透析液側(cè)壓力低于血液側(cè)致使水分排除（PDo一般為負值），臨床廣泛應用。第67頁/共117頁因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓正壓負壓第68頁/共117頁血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾

SCUF第69頁/共117頁70SCUFSCUF主要原理是以對流方式清除溶質(zhì)。是CAVH的一種類型，不同點是不補充置換液和不用透析液。對溶質(zhì)（肌酐）的清除不理想。SCUF分為兩種，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術、創(chuàng)傷和大手術后細胞外液過多者。第70頁/共117頁71透析器1.中空纖維型透析器①由8000-20000根中空纖維組成.②中空纖維直徑200um,厚度5-10um.③血液在中空纖維內(nèi)流動,透析液在中空纖維管外流動.④血液容量小，約為65-86ml.⑤血透面積大,為0.3-2.2m2第71頁/共117頁722.透析膜材料①臨床分類(1)天然膜:①醋酸纖維膜②再生纖維膜特點①膜的孔徑均勻一致,膜孔密度大,

清除小分子量物質(zhì)效率高.但生物

相容性差。②其中再生纖維膜孔徑稍大,中小分子量物質(zhì)亦可清除.第72頁/共117頁73(2)合成膜①PAN膜:聚丙烯腈(AN69)膜,②PM-MA膜:聚甲基丙烯酸甲酯膜,③PS膜:聚砜膜,PA膜：聚酰胺膜④EVAL膜:乙烯-乙烯酸聚合物.

特點①膜孔徑大,通透性高，能以對流和彌散清除

大量溶質(zhì)，并具有一定的吸附能力。其中

中分子物質(zhì)清除率高；但膜孔密度小，清

除小分量物質(zhì)效果稍差。②無毒無致熱源，生物相容性好。第73頁/共117頁74②膜結(jié)構(gòu)分類(1)同分子聚合物膜親水性:有再生纖維膜親水/疏水性:有醋酸纖維膜疏水性:有合成膜(聚砜膜,聚酰胺膜)(2)異分子聚合物膜親水/疏水性:EVAL

疏水性:PANPEDA膜(兩種不同高分子化學物質(zhì)構(gòu)成)

PMMA膜(聚甲基丙烯酸甲酯)第74頁/共117頁75透析器的性能評價①清除率CL②疏水性SC③Kt/VK：透析器的尿素清除率t：透析時間V：體液中的尿素分布量第75頁/共117頁76置換液1.透析液的組成成分①Na+:136±2mmol/l

低Na+透析:可導致血漿晶體滲透壓下降,血容量減少,加重腦水腫,造成失衡綜合癥.高Na+透析:可導致口渴,體重增加,高血壓,心功能不全.第76頁/共117頁77②K+:2.0-2.5mmol/l

①2.0mmol/l:對于高鉀血癥患者使用,嚴重高鉀者,甚至可用無鉀透析液.②2.5-4mmol/l:對于低鉀血癥和危重患者,可在以上范圍內(nèi)調(diào)整,避免由于透析造成低鉀血癥,誘發(fā)心律失常.第77頁/共117頁78③Ca2+:2.0mmol/l④Mg2+:0.25-0.5mmol/l⑤NaHCO3:25-30mmol/l第78頁/共117頁79通大附院改良配方CBPA液(4L大袋)B液(堿基)0.9%氯化鈉3000ml5%NaHCO3250ml5%葡萄糖170ml或

50%葡萄糖17ml注射用水820ml或

注射用水1000ml10%CaCl26.4ml或

10%葡萄糖酸鈣30ml25%MgSO43.2ml或

25%硫酸鎂3ml10%氯化鉀6ml注：黃色背景的配方為南通大學附屬醫(yī)院ICU的改良配方。第79頁/共117頁80抗凝技術第80頁/共117頁81CBP治療時各種抗凝方法比較第81頁/共117頁82CBP治療時抗凝劑的選擇抗凝應個體化。首位重要的是患者的安全。如果患者的自身凝血狀態(tài)已出現(xiàn)異常，凝血指標出現(xiàn)顯著延長時，不需再用抗凝劑。有活動性出血患者或近期經(jīng)受大的手術或創(chuàng)傷，應選用局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方法。除了使用抗凝劑外，還應注意一些治療方面可能影響體外循環(huán)凝血的非藥物性因素。凝血功能正?；騼H有輕度異常，不伴或僅伴輕度出血風險的患者，可使用抗凝治療。第82頁/共117頁83CBP治療時抗凝劑的選擇(續(xù))抗凝最常用的還是UH，出現(xiàn)HIT的患者可考慮其他抗凝方法，如枸櫞酸或水蛭素。在使用抗凝情況下反復凝血者可考慮加用前列環(huán)素。LMWH的使用還需更多臨床研究加以證實。針對不同抗凝方法要采用不同的監(jiān)測手段。對于沒有出血風險的患者，抗凝是主要目的。因此，首先應監(jiān)測濾器后凝血指標，觀察抗凝效果，全身凝血指標可每天監(jiān)測一次。有出血風險患者使用全身抗凝時則應密切監(jiān)測全身凝血指標，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。需要注意的是，有時抗凝劑的劑量與抗凝效果(APTT或ACT的延長)及抗血栓效果并不成線性關系。監(jiān)測出血并發(fā)癥主要靠臨床密切觀察。在某些因素，如年齡、性別、創(chuàng)傷、近期手術、肝臟疾病及腎臟疾病的影響下，APTT即便在治療范圍，可能也會發(fā)生出血并發(fā)癥。不要等到濾器完全凝血，應定期更換濾器管路。第83頁/共117頁84三.CBP在危重病中的應用第84頁/共117頁85CBP適應癥之腎臟疾病1.1急性腎衰(ARF)

合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫

ARF合并心力衰竭

ARF合并腦水腫

ARF合并高分解代謝

ARF合并ARDS

膿毒癥

血流動力學不穩(wěn)定

心臟外科手術后

心肌梗死1.2慢性腎衰維持性血液透析

急性肺水腫

血流動力學不穩(wěn)定1.3少尿患者而又需要大量補液時

全靜脈營養(yǎng)

各種藥物治療1.4慢性液體潴留

腎性水腫

腹水1.5酸堿和電解質(zhì)紊亂

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

低鈉血癥

高鈉血癥

高鉀血癥第85頁/共117頁86CBP適應癥之非腎臟疾病1全身炎癥反應綜合征2多器官功能障礙綜合征3急性呼吸窘迫綜合征4急性壞死性胰腺炎5藥物或毒物中毒6擠壓綜合征7心肺旁路8慢性心力衰竭9肝性腦病10乳酸酸中毒

第86頁/共117頁87CBP之并發(fā)癥1技術并發(fā)癥

1.1血管通路血流不暢

1.2血流量下降和體外循環(huán)凝血

1.3管道連接不良

1.4空氣栓塞

1.5水、電解質(zhì)平衡障礙

1.6濾器功能喪失

2臨床并發(fā)癥

2.1出血

2.2血栓

2.3感染和膿毒癥

2.4生物相容性和過敏反應

2.5低溫

2.6營養(yǎng)丟失

2.7血液凈化不充分

第87頁/共117頁88CRRT的療效Horyt（1997）：CRRT在腎功能恢復：CRRT92%》IHD59.4%Bellom（58例）：住院時間縮短，生存率提高。但APACHEII<24分或>29分預后沒有差異。第88頁/共117頁89CBP與重癥腎臟病中的應用第89頁/共117頁90復雜性ARF復雜性急性腎功能障礙最佳時機？⑴內(nèi)科治療失敗?⑵早期預防性應用!優(yōu)點：更好地控制水電介質(zhì)平衡，促進腎功能的恢復，改善ARF的預后第90頁/共117頁91

現(xiàn)有很多作者提出：決定開始透析治療的標準是依據(jù)患者臨床病情（如其它器官的損害情況），而不是依據(jù)生化指標是否達到尿毒癥水平。第91頁/共117頁92

在重癥患者中，決定是否開始CBP，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，95%的手術后ARF患者中開始血透時水負荷在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥，而且還發(fā)現(xiàn)早期給予CBP治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進腎功能的恢復。第92頁/共117頁93CBP治療時機

在臨床上，建議當重癥ARF患者出現(xiàn)以下情況時，即開始行CRRT治療。第93頁/共117頁94CRRT在重癥ARF中的應用重癥ARF患者接受腎臟替代治療（CRRT）的時機，目前尚無統(tǒng)一的認識。

ARF開始透析標準通常為

(1)利尿劑難以控制的水超負荷和肺、腦水腫;

(2)藥物治療難以控制的高血鉀;

(3)嚴重代謝性酸中毒;

(4)出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥如精神癥狀、消化道

出血、心包炎等。

(5)對于通常的ARF,國內(nèi)外學者一致認為在

沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始CBP,早

期預防性CBP是有益的。第94頁/共117頁95重癥患者開始CRRT治療的指征1.少尿（尿量<200ml/12h）2.無尿（尿量<50ml/12h）3.高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH<7.1）5.尿毒癥期（BUN>30mmol/L）6.器官水腫（尤其是肺水腫）7.尿毒癥腦病8.尿毒癥心包炎9.尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變10.重度低鈉/高鈉血癥（Na+>160或<115mmol/L）11.高熱12.藥物（CRRT可清除的藥物）過量第95頁/共117頁96注意1、符合其中一項就應開始CRRT.2、符合其中二項應立即強制性CRRT.3、未達到以上極限,但同時存在多項異常時,也應CRRT.第96頁/共117頁97（二）非腎臟疾病CRRT不是改良的IHD目的：保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定血液凈化糾正代謝紊亂

清除炎性介質(zhì)第97頁/共117頁983.2.1SIRS、Sepsis、MODS當前認為CBP不單是為排除尿毒癥毒素,研究證實,它還具有弱化炎癥反應和平衡免疫功能,故有理由將CBP作為治療炎癥疾病和多器官功能衰竭的重要輔助手段,并且已經(jīng)成為治療膿毒癥導致多器官功能衰竭不可或缺的方法。

第98頁/共117頁99MODS是序貫發(fā)生、互為因果、惡性循環(huán),通過復雜的病理生理過程,導致血流動力學不穩(wěn)定、高分解代謝、低氧血癥、代謝紊亂、DIC、ARDS、細胞因子和炎癥介質(zhì)堆積以及免疫過度或低下等。當前沒有一種藥物可以糾正MODS,只有CBP治療才可以全面的、多方位的阻斷炎癥過程,改善機體內(nèi)環(huán)境,提升機體免疫功能。人工器官已由過去的單一器官消極替代,發(fā)展為多器官(心!肺、肝、腎等)的積極支持。第99頁/共117頁100因此早期及時清除炎性介質(zhì)是非常重要的1氧自由基.2蛋白溶解酶.3補體.4脂質(zhì)代謝產(chǎn)物5細胞因子炎癥介質(zhì)CRRT濾器第100頁/共117頁101清除炎性介質(zhì)滿足3個條件（1）體外清除量與總體含量相比有意義（2）體外清除與體內(nèi)清除相比有意義（3）體外清除對控制疾病有意義文獻報道：CBP通過對流和吸附有效清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，PAF）第101頁/共117頁102SIRS、MODS：

清除炎癥介質(zhì)炎性介質(zhì)是導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）的危險因素SIRS是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）的基礎CRRT通過調(diào)控炎癥反應阻斷其發(fā)展，是防治MODS的關鍵。早期使用第102頁/共117頁103（1）早期發(fā)現(xiàn)和干預SIRS，是防治SIRS的關鍵。文獻報道CRRT通過體外對流作用清除炎癥介質(zhì)。改善膿毒血癥SIRS反應過程及預后。（2）提高血流量和增加超濾，通過對流和吸附，可明顯降低細胞因子和血小板活化因子。（3）對內(nèi)毒素、凝血/補體系統(tǒng)NO報道較少。第103頁/共117頁104CBP治療時機對SIRS或MODS何時開始血液凈化,目前沒有權威性界定。多數(shù)作者的觀點：只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP，甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療,