ICU譫妄管理醫(yī)學(xué)

ICU譫妄管理醫(yī)學(xué)第1頁/共29頁12354ICU譫妄的定義、臨床表現(xiàn)及分型ICU譫妄的危害及危險因素ICU譫妄的診斷及評估工具ICU譫妄的預(yù)防及治療ICU譫妄的護(hù)理第2頁/共29頁譫妄：譫妄是一種意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征。ICU譫妄：是由于ICU病人經(jīng)歷的一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。譫妄的定義第3頁/共29頁ICU譫妄的臨床表現(xiàn)譫妄的前驅(qū)癥狀認(rèn)知障意識障礙礙感知障礙情感障礙行為障礙癥狀晝輕夜重，呈波動性睡眠—覺醒周期紊亂第4頁/共29頁躁動型（興奮型）安靜型（抑制性）混合型躁動，對刺激過度敏感，有幻覺和妄想。2%行動受到抑制、嗜睡66%癥狀不斷變化、認(rèn)知缺陷發(fā)生的快消失的也快32%ICU譫妄的臨床分型第5頁/共29頁興奮嗜睡DayNightDayNight譫妄的病程第6頁/共29頁延長住院時間

PAD（A）延長ICU住院日PAD（A）增加死亡率PAD（A）ICU后認(rèn)知功能障礙PAD（B）ICU譫妄的危害第7頁/共29頁年齡、性別既往有神經(jīng)、精神病史已經(jīng)存在癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時病情高度危重（B）營養(yǎng)不良、免疫力下降入院時肝功能障礙、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱等患病時間感染、高熱昏迷時ICU患者發(fā)生譫妄是獨(dú)立危險因素（B）使用呼吸機(jī)疼痛缺氧、低氧血癥水電解質(zhì)紊亂手術(shù)后藥物：精神活性藥物的使用4環(huán)境因素睡眠的剝奪長期臥床，活動減少約束、各種置管周圍環(huán)境刺激—噪音、燈光周圍打擾等心理社會應(yīng)激ICU譫妄的危險因素個人因素疾病因素321第8頁/共29頁ICU譫妄的危險因素4項(xiàng)基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)（B）已經(jīng)存在的癡呆高血壓酗酒史入院時病情高度危重昏迷時ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素（B）ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間關(guān)系缺乏一致性證據(jù)（B）第9頁/共29頁ICU譫妄的危險因素

使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B）機(jī)械通氣是ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測因子，應(yīng)用右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜較苯二氮卓類的譫妄發(fā)生率低（B）丙泊酚的使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)（C）第10頁/共29頁ICU譫妄的診斷ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2.注意力散漫3.思維無序4.意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或+3或+4，則診斷為譫妄第11頁/共29頁DSM-IVCAM-ICUICDSC精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)分類手冊ICU患者意識模糊評定表重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表PDA：ICU意識模糊評估法和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表是ICU成人患者譫妄監(jiān)測最有效和可靠的工具（A）ICU譫妄評估工具第12頁/共29頁常規(guī)ICU監(jiān)測：spo2、BP、尿量等。監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果藥物監(jiān)測和管理：規(guī)律使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛制劑劑量、不良反應(yīng)。了解有無吸毒，酗酒史減少感染源：拔除導(dǎo)尿管，無菌操作，密閉式吸痰。PAD：推薦在成人在可行時實(shí)行早期活動以減少譫妄的發(fā)生與縮短譫妄的持續(xù)時間（+1B）評估患者的應(yīng)激源改變患者對應(yīng)激源的理解增加患者應(yīng)對—適應(yīng)能力：（1）問題的應(yīng)對方式針對。

（2）針對情緒的應(yīng)對方式。消除應(yīng)激源或者降低應(yīng)激源的強(qiáng)度監(jiān)測和減少誘發(fā)因素早期活動減少環(huán)境刺激ICU譫妄預(yù)防第13頁/共29頁ICU譫妄的預(yù)防由于無可靠證據(jù)表明藥物預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦（0，C）。由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此不做推薦（0，C）。不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄（-2C）。由于無可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預(yù)防ICU成年患者譫妄的發(fā)生，因此不做推薦（0，C）。第14頁/共29頁去除患者發(fā)生譫妄的病因、誘因藥物治療：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、促進(jìn)舒適墜床、拔管、誤吸、肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、延長機(jī)械通氣家屬、醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄病因治療對癥治療預(yù)防并發(fā)癥社會心理支持ICU譫妄的治療第15頁/共29頁ICU譫妄的治療若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間（+2B）。沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間——不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄。第16頁/共29頁12354ICU譫妄的定義、臨床表現(xiàn)及分型ICU譫妄的危害及危險因素ICU譫妄的診斷及評估工具ICU譫妄的預(yù)防及治療ICU譫妄的護(hù)理第17頁/共29頁護(hù)理要點(diǎn)減輕疼痛減少應(yīng)激源環(huán)境舒適保證睡眠促進(jìn)感知彈性探視藥物監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥第18頁/共29頁減輕疼痛疼痛可致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法第19頁/共29頁減少應(yīng)激源建立相互信任的護(hù)患關(guān)系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術(shù)前了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo)第20頁/共29頁環(huán)境舒適保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時拔除尿管、胃管、減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全第21頁/共29頁保證睡眠——覺醒周期的正確化有計(jì)劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理操作做到四輕減少使用電話、對講機(jī)、電視和收音機(jī)在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠第22頁/共29頁促進(jìn)感知白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時間觀念對于有視聽缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡、助聽器）對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要第23頁/共29頁藥物監(jiān)測某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)第24頁/共29頁預(yù)防并發(fā)癥注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等加強(qiáng)床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生第25頁/共29頁彈性探視目前國內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的，不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的建立，更突出了病人是一個整體的“社會人”的概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“社會人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護(hù)理模式的不斷深化，ICU病人的心理護(hù)理勢在必行，彈性探視制度有利