冠心病患者血壓管理聚焦

（優(yōu)選）冠心病患者血壓管理聚焦當(dāng)前1頁，總共38頁。2013年7月，世界衛(wèi)生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況相比較。結(jié)果顯示，10年來，前六大死亡原因沒有變化，缺血性心臟病仍然是全球死亡的首要原因死亡原因-2000年死亡人數(shù)（百萬）死亡率（%）死亡原因-2011年死亡人數(shù)（百萬）死亡率（%）所有原因52.5100所有原因54.61001缺血性心臟病5.911.21缺血性心臟病712.92中風(fēng)5.610.62中風(fēng)6.211.43下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.94慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病35.45腹瀉2.54.75腹瀉1.93.56HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9…………Adaptfrom/mediacentre/factsheets/fs310/en/缺血性心臟病是全球死亡的首要原因當(dāng)前2頁，總共38頁。今后20年我國冠心病死亡人數(shù)將持續(xù)上升BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)當(dāng)前3頁，總共38頁。近半數(shù)缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO全球健康風(fēng)險——特定危險因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)報告：心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡當(dāng)前4頁，總共38頁。指南推薦血壓管理是冠心病防治的重要部分2010《中國高血壓防治指南》12012《ESC心血管病預(yù)防指南》5高血壓指南1.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.中華心血管病雜志,2007,35(3):195-207.2013《ESC/ESH高血壓指南》22007《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》32013《ESC穩(wěn)定性冠心病指南》4冠心病指南.高血壓是心血管事件的主要危險因素之一；血壓管理是冠心病防治的重要部分心血管事件預(yù)防指南2011《中國心血管病預(yù)防指南》64.EuropeanHeartJournal(2013)34,2949–30035.EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17016.中華心血管病雜志.2010;39(1):3-23.L.CN.GM.02.2014.1602當(dāng)前5頁，總共38頁。降壓目標(biāo)一般應(yīng)該＜140/90mmHg，合并糖尿病患者，將血壓控制于＜140/85mmHg高血壓合并冠心病的患者：

SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844273.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.≥60歲患者目標(biāo)值：SBP＜150mmHg，DBP＜90mmHg；＜60歲患者目標(biāo)值：

SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg2013年ESH高血壓指南32013ESC穩(wěn)定性冠心病指南4將血壓控制于＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性腎病，將血壓控制于＜130/80mmHg2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2合并冠心病的高血壓患者：血壓控制目標(biāo)一般為140/90mmHg2.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6164.EuropeanHeartJournal(2013)34,2949–3003JNC8指南1當(dāng)前6頁，總共38頁。推薦9如果一個月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級別中的另一種藥物JNC82014中國高血壓基層管理指南達(dá)標(biāo)時間治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查；如果血壓達(dá)標(biāo)，維持當(dāng)前治療，如果血壓不達(dá)標(biāo)，迅速調(diào)整治療方案各國指南重視達(dá)標(biāo)時間，推薦早期達(dá)標(biāo)2013AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2014Chineseguidelinesforthemanagementofhypertension(Communityversion)JAMA2014;311:507–520Hypertension.2013;00:000–000.對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估血壓是否達(dá)標(biāo)，若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案當(dāng)前7頁，總共38頁。*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗治療后1個月時，既往治療過的患者血壓未升高或未治療過的患者SBP降幅≥10mmHg一項隨機、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者9336例，非早期降壓有效患者n=5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點事件的風(fēng)險比

?****1個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項心血管事件ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977名合并高血壓，隨機接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。Lancet2004;363:2049–51EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011**P<0.05;?P<0.01.早期達(dá)標(biāo)，獲益更多當(dāng)前8頁，總共38頁。正常高值血壓（僅歐洲指南推薦）1級高血壓2級高血壓3級高血壓冠心病很高危很高危很高危很高危歐洲心臟病學(xué)會2013年ESH/ESC高血壓防治指南中國高血壓防治指南委員會中國高血壓防治指南2010冠心病合并高血壓患者屬于心血管風(fēng)險很高危人群JournalofHypertension2013,31:1281–1357中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.冠心病患者風(fēng)險高，血壓早期達(dá)標(biāo)尤為重要當(dāng)前9頁，總共38頁。2007ESC/ESH高血壓指南推薦

高?；颊呓祲褐委煈?yīng)當(dāng)快速達(dá)標(biāo)指南推薦：根據(jù)VALUE和ASCOT研究結(jié)果，高危患者應(yīng)當(dāng)以較少的時間達(dá)標(biāo)冠心病患者風(fēng)險高，血壓早期達(dá)標(biāo)尤為重要EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536當(dāng)前10頁，總共38頁。內(nèi)容提要冠心病患者血壓管理意義重大，早期達(dá)標(biāo)尤為重要123冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多當(dāng)前11頁，總共38頁。二氫吡啶類CCB可擴張冠狀動脈，

改善心臟供需平衡CCB血壓↓外周阻力(后負(fù)荷)↓心肌收縮力↓心率↓心肌耗氧↓平滑肌松弛擴張冠狀動脈阻斷Ca2+內(nèi)流冠脈血流↑冠狀動脈痙攣×心肌供氧↑防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載保護(hù)缺血心肌細(xì)胞改善心臟供需平衡實用心臟病學(xué)(第四版)當(dāng)前12頁，總共38頁。二氫吡啶類CCB適應(yīng)癥廣泛，

指南推薦用于冠心病患者中國高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南2007ESH/ESC高血壓指南2009再評價中國高血壓防治指南20102013ESH/ESC高血壓指南老年高血壓頸動脈粥樣硬化心絞痛周圍血管病單純收縮期高血壓妊娠室上性心動過速老年單純收縮期高血壓頸動脈粥樣硬化心絞痛冠狀動脈粥樣硬化左室肥厚妊娠黑人高血壓老年單純收縮期高血壓頸動脈粥樣硬化心絞痛冠狀動脈粥樣硬化左室肥厚妊娠黑人高血壓卒中心衰老年高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化周圍血管病左室肥厚無癥狀的動脈粥樣硬化心絞痛外周動脈疾病老年單純收縮期高血壓代謝綜合征妊娠黑人高血壓HypertensionResearch(2009)32,33–39EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536高血壓雜志2005；134（增刊）：2-41中華心血管病雜志2011；39（7）：579-616當(dāng)前13頁，總共38頁。冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位2007《中國慢性穩(wěn)定型心絞痛指南》不能耐受β-受體阻滯劑治療或β-受體阻滯劑療效欠佳時，可使用CCB治療（證據(jù)水平A）；當(dāng)β-受體阻滯劑治療無效時，可聯(lián)合使用二氫吡啶類CCB(證據(jù)水平B)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效CCB作為初始治療藥物(Ⅰ，B)中華心血管病雜志,2007,35(3):195-207早期達(dá)標(biāo)更多獲益擴張冠脈緩解癥狀CCB當(dāng)前14頁，總共38頁。內(nèi)容提要冠心病患者血壓管理意義重大，早期達(dá)標(biāo)尤為重要123冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多當(dāng)前15頁，總共38頁。優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)荷是否反射性加快心率是否過度降低血壓當(dāng)前16頁，總共38頁。來自說明書中的信息：硝苯地平控釋片說明書1：苯磺酸氨氯地平片說明書2：6～12小時血藥濃度達(dá)至高峰……連續(xù)每日給藥7～8天后，氨氯地平的血藥濃度達(dá)至穩(wěn)態(tài)。給藥后血漿藥物濃度按控制速率升高，首次給藥后6-12小時達(dá)到高值穩(wěn)定水平。多劑量給藥后相對恒定的血藥濃度得到維持，給藥期間24小時內(nèi)血壓濃度的峰谷波動很小（0.9-1.2ng/ml）硝苯地平控釋片更快達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度，更快緩解癥狀1、硝苯地平控釋片說明書2、苯磺酸氨氯地平說明書硝苯地平控釋片比氨氯地平迅速起效，從而更快緩解缺血癥狀當(dāng)前17頁，總共38頁。硝苯地平控釋片

早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)擔(dān)硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓

單藥達(dá)標(biāo)率高達(dá)63.3%ADVANCE-Combi:硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB血壓達(dá)標(biāo)率61.2%硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達(dá)標(biāo)率達(dá)63.3%8周達(dá)標(biāo)率總達(dá)標(biāo)率(%)ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.HypertensionResearch.2006.29:789-796.76.9％比較硝苯地平控釋片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分別聯(lián)用纈沙坦40-80mg治療原發(fā)性高血壓臨床療效P＜0.001當(dāng)前18頁，總共38頁。硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓患者，4周即可達(dá)標(biāo)TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周降至140/90mmHg以下血壓值(mmHg)一項為期8周的隨機雙盲研究，納入91例1、2級原發(fā)性高血壓患者，隨機接受硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg起始治療，4周未控制者加量至60mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療4周平均血壓即可達(dá)標(biāo)血壓值(mmHg)TALENT研究：一項為期8周的多中心、隨機雙盲研究，納入327例SBP≥135mmHg，伴合并癥的高危高血壓患者，隨機分為3組：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周降至140/90mmHg以下BoteroR,etal.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.ManciaG,etal.JHypertens.2011,29(3):600-9.硝苯地平控釋片

早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)擔(dān)當(dāng)前19頁，總共38頁。與基線相比，*P=0.001，**P=0.0001N-CAP:長效硝苯地平顯著減少心絞痛和心肌缺血JAmCollCardiol.1992;19:1380-9.-60％02468拜新同基線停藥平均心絞痛次數(shù)/周平均硝酸甘油片消耗量/周-45％02468拜新同基線停藥平均心肌缺血次數(shù)平均心肌缺血持續(xù)時間（分鐘）-75％02468拜新同基線

停藥-30％020406080拜新同基線停藥100一項7-10周的單盲安慰劑撤回試驗，在美國118個中心，篩選1174例患者，最后207例完成所有階段的研究，評估硝苯地平控釋片單藥或聯(lián)合β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的療效。硝苯地平控釋片口服30mg/d，如癥狀未緩解且無副作用，加用30mg/d，直至癥狀消失或達(dá)到最大劑量180mg/d當(dāng)前20頁，總共38頁。TIBET研究：長效硝苯地顯著減少缺血發(fā)作

療效與阿替洛爾相當(dāng)治療前后缺血發(fā)作/未發(fā)作的患者分布情況治療后無發(fā)作發(fā)作阿替洛爾治療前無發(fā)作7119發(fā)作4445硝苯地平治療前無發(fā)作6611發(fā)作4047N＝504治療組組間比較P>0.05**EurHeartJ.1996;17(1):96-103.*療效有顯著性多中心跨國雙盲研究納入608例患者，比較阿替洛爾50mg，bd、硝苯地平緩釋片20mg，bd和二者聯(lián)合對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者運動試驗及總體缺血負(fù)擔(dān)的療效。當(dāng)前21頁，總共38頁。優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)荷是否反射性加快心率是否過度降低血壓當(dāng)前22頁，總共38頁。短效CCB快速降壓，帶來冠脈事件風(fēng)險國外醫(yī)學(xué).心血管疾病分冊.2005,32(1):6-8Circulation1995;92:1326-1331

短效CCB血壓快速下降動脈壓力反射激活交感神經(jīng)，血漿NE增加房室傳導(dǎo)加快，心率加快心血管死亡風(fēng)險增加1995年9月，F(xiàn)urburger教授發(fā)表對16項硝苯地平用于冠心病隨機二級預(yù)防試驗的薈萃分析，對CCB的安全性提出質(zhì)疑當(dāng)前23頁，總共38頁。硝苯地平不同劑型對HR變化的影響CroomKF,WellingtonK.Drugs.2006;66(4):497-528.硝苯地平控釋片避免了短效CCB引起的反射性心動過速當(dāng)前24頁，總共38頁。硝苯地平控釋片有效避免交感神經(jīng)的激活拜新同?與硝苯地平普通片對交感活性指標(biāo)的影響安慰劑(n=10)拜新同?60mg(n=10)硝苯地平普通片20mg(n=10)去甲腎上腺素(pg/ml)腎上腺素(pg/ml)腎素活性(ng/mi/h)50040030020010004030201002.01.51.00.50*P>0.05，與安慰劑比較***當(dāng)前25頁，總共38頁。拜新同?初次治療和長期應(yīng)用均不顯著增加交感活性JournalofHypertension1998;16:1357–1369拜新同（30/60mg,n=19)當(dāng)前26頁，總共38頁。優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)荷是否反射性加快心率是否過度降低血壓當(dāng)前27頁，總共38頁。JAmCollCardiol.2014;64:588-97血壓達(dá)到DBP60-79mmHg及

SBP130-139mmHg的患者結(jié)局最佳

連續(xù)調(diào)整后的危險死亡率398419例高血壓患者，30%DM，KaiserPermanentsSCA血壓與并發(fā)癥風(fēng)險之間的J形曲線當(dāng)前28頁，總共38頁。INVEST試驗表明，降壓過度增加心肌梗死風(fēng)險在INVEST試驗中，研究對象均為合并冠心病的高血壓患者，當(dāng)舒張壓低于70mmHg時，心肌梗死風(fēng)險顯著升高，當(dāng)舒張壓低于60mmHg時，心肌梗死風(fēng)險成倍升高。主要終點風(fēng)險主要終點風(fēng)險主要終點：全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中Hypertension.2010Jan;55(1):48-53.當(dāng)前29頁，總共38頁。拜新同?不過度降壓的原因硝苯地平控釋片為二氫吡啶類CCB，其可選擇性抑制Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，具有擴張血管和負(fù)性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但不影響腦及冠脈和腎血流量，并且因其只抑制過度開放的鈣通道，對正常開放的鈣通道無影響，因此不會引起過度降壓。來源：中華高血壓雜志2013年8月第21卷第8期“硝苯地平控釋片治療輕中度高血壓的療效”當(dāng)前30頁，總共38頁。-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收縮壓的變化（mmHg）總體起始收縮壓（mmHg）

≥180130~139140~149150~159160~169170~179-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒張壓的變化（mmHg）總體起始舒張壓（mmHg）

≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165拜新同的大型上市后觀察研究，入組了14509例來自中國、印度尼西亞、墨西哥、中東、摩洛哥、巴基斯坦及臺灣地區(qū)的高血壓患者。針對中重度高血壓患者，拜新同降壓效果更明顯。針對輕中度高血壓患者，拜新同并不會引起過度降壓。對不同基線水平的高血壓，拜新同?均不過度降壓當(dāng)前31頁，總共38頁。ACTION：基