危重病人的病情觀察與護(hù)理詳解

危重病人的病情觀察與護(hù)理詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共23頁(yè)。（優(yōu)選）危重病人的病情觀察與護(hù)理當(dāng)前2頁(yè)，總共23頁(yè)。3．面容與表情：1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容4．體位：主動(dòng)體位、被動(dòng)體位、被迫體位5、姿勢(shì)與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者。慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。6、皮膚與黏膜：皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。當(dāng)前3頁(yè)，總共23頁(yè)。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化7、嘔吐物：時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀8、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。二、特殊系統(tǒng)的觀察1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。

當(dāng)前4頁(yè)，總共23頁(yè)。意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)?；杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。當(dāng)前5頁(yè)，總共23頁(yè)。2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)如下：當(dāng)前6頁(yè)，總共23頁(yè)。房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波。當(dāng)前7頁(yè)，總共23頁(yè)。

室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律3）脈搏：A節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。脈搏：B強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。當(dāng)前8頁(yè)，總共23頁(yè)。4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。注意：測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高5）中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。中心靜脈穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀CVP意義正常值及臨床意義：5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。當(dāng)前9頁(yè)，總共23頁(yè)。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP與BP變化的關(guān)系及處理示意圖CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)當(dāng)前10頁(yè)，總共23頁(yè)。

３、呼吸系統(tǒng)的觀察

正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。當(dāng)前11頁(yè)，總共23頁(yè)。5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。6)呼吸音異常干羅音：吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時(shí)聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。7）氣管插管術(shù)后護(hù)理（1）氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。給以氧氣吸入時(shí)要從氣管插管處插入吸氧導(dǎo)管，切忌從鼻腔吸氧。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。當(dāng)前12頁(yè)，總共23頁(yè)。（2）保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的?，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。（3）保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)吸氧濃度不可過大，一般以1—2升/分為宜。痰液粘稠時(shí)，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。（4）隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置病人回ICU后，可通過X線了解導(dǎo)管深度，或聽診雙肺呼吸音，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時(shí)調(diào)整。（5）氣囊松緊適宜每4-6h放氣5-10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。當(dāng)前13頁(yè)，總共23頁(yè)。

（6）拔管程序：①拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。②拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。③吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。④解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。（7）拔管后護(hù)理：①觀察病人有無(wú)鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。②床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無(wú)緩解者，則立即行再次氣管插管或氣管切開。當(dāng)前14頁(yè)，總共23頁(yè)。

4、體溫的觀察1）體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。2）體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。

當(dāng)前15頁(yè)，總共23頁(yè)。

5、泌尿系統(tǒng)觀察1）常見的尿量異常：多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。當(dāng)前16頁(yè)，總共23頁(yè)。

6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。1）水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。當(dāng)前17頁(yè)，總共23頁(yè)。

等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克低滲性脫水：[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)2）電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；電解質(zhì)分布：細(xì)胞外液中主要的陽(yáng)離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的

當(dāng)前18頁(yè)，總共23頁(yè)。

興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。（1）高鈉血癥：[Na+]＞145mmol/L。①原因：腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥）鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥②臨床表現(xiàn) 濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥③治療治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處限制鈉攝使用排鈉利尿劑透析當(dāng)前19頁(yè)，總共23頁(yè)。

（2）低鈉血癥：[Na+]<135mmol/L①原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾?、谂R床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識(shí)障礙稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識(shí)障礙消耗性：無(wú)明顯表現(xiàn)③治療處理原發(fā)病補(bǔ)充鈉：Na+(mmol/L)=（142－測(cè)定[Na+]值)×體重（Kg）×0.6（女性0.5）

（1gNaCl含17mmolNa+）第一天補(bǔ)充1/3-1/2加生理需要量4.5g，余量3-4天補(bǔ)足。以后根據(jù)血鈉測(cè)定結(jié)果，再?zèng)Q定補(bǔ)量。當(dāng)前20頁(yè)，總共23頁(yè)。

（3）高鉀血癥：K+>5.5mmol/L①原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧②臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無(wú)明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析當(dāng)前21頁(yè)，總共23頁(yè)。