婦產(chǎn)科診療規(guī)范

第二十四章婦產(chǎn)科重要手術(shù)會(huì)陰切開縫合術(shù)【適應(yīng)證】1．初產(chǎn)婦臀位。2．初產(chǎn)婦產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)。3．第二產(chǎn)程過長(zhǎng)者由于會(huì)陰堅(jiān)韌，繼發(fā)子宮收縮乏力等。4．根據(jù)產(chǎn)婦狀況需要縮短第二產(chǎn)程者。【注意事項(xiàng)】1．局部浸潤(rùn)及陰部神經(jīng)阻滯。2．切開會(huì)陰：在陣縮開始時(shí)，左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起左（右）側(cè)陰道壁，用會(huì)陰切開剪，自會(huì)陰后聯(lián)合中線左（右）側(cè)45?方向剪開會(huì)陰。會(huì)陰高度膨隆時(shí)應(yīng)采用60?～70?角。3．縫合：分娩結(jié)束，胎盤娩出后，按層次縫合?？p合結(jié)束必須檢查有無(wú)紗布遺留陰道內(nèi)，肛診檢查有無(wú)腸線穿過直腸粘膜。（吳若松）胎頭吸引術(shù)【適應(yīng)證】1．縮短第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦有心臟病、妊娠高血壓綜合征等合并癥、胎兒窘迫；2．第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；3．疤痕子宮?！窘勺C】1．面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用；2．宮口未開全或靠近開全、胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平如下禁用；3．胎膜未破禁用。【手術(shù)環(huán)節(jié)】1．體位：膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱；2．作陰道檢查：再次理解子宮頸口與否完全或靠近完全擴(kuò)張；胎頭雙頂徑與否已達(dá)坐骨棘水平如下，胎膜已破否；3．會(huì)陰切開：會(huì)陰過緊者、應(yīng)做會(huì)陰切開術(shù)；4．放置吸引器：將吸引器開口端外側(cè)涂以滑潤(rùn)油，以左手食、中指掌側(cè)撐開陰道后壁、右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達(dá)胎兒頂骨后部，按序放置好吸引器后，再次檢查吸引器開口端與否與胎頭緊密連接，有無(wú)陰道壁或?qū)m頸夾于其中，如有則應(yīng)推開；5．抽吸負(fù)壓達(dá)200毫米汞柱；6．牽吸引器：如為枕前位、當(dāng)陣縮屏氣時(shí)、則循自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)牽引、先向下，使胎頭俯屈。當(dāng)胎頭枕部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)、向牽引，使胎頭仰伸娩出；7．胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰?！咀⒁馐马?xiàng)】1．吸引器安頓對(duì)旳。抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜稍等待，以便形成產(chǎn)瘤后再牽引；2．牽引時(shí)如有漏氣或脫落，應(yīng)查明原因，如脫落系由于阻力過大所致應(yīng)改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術(shù)。一般不合適超過兩次；3．牽引時(shí)間不合適過長(zhǎng)，以免影響胎兒，一般以20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩為宜；4．術(shù)后應(yīng)檢查產(chǎn)道，如有損傷，應(yīng)立即縫合。胎吸助娩之新生兒應(yīng)親密觀測(cè)有無(wú)頭皮血腫、顱內(nèi)出血、頭皮損傷、一旦發(fā)現(xiàn)、應(yīng)及時(shí)處理；5．行胎吸術(shù)前要向家眷交待手術(shù)指征及也許出現(xiàn)旳問題、簽字后執(zhí)行。（周霞平）產(chǎn)鉗術(shù)【適應(yīng)證】1．宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。2．產(chǎn)婦患有某些疾病，如心臟病、高血壓、妊娠高血壓綜合證、高度近視眼等，在第二產(chǎn)程不合適過度用力者。3．胎兒窘迫?！窘勺C】1．頭位：只用于頂先露，不合用額位、高直位等異常頭位；2．無(wú)明顯頭盆不稱。胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或該水平如下者；3．宮口開全；4．胎膜已破；5．胎兒存活；【手術(shù)環(huán)節(jié)】低位產(chǎn)鉗手術(shù)環(huán)節(jié)：1．取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒導(dǎo)空膀胱。2．作陰道檢查：理解上述具有條件與否存在，明確胎方位，查清耳廓朝向。3．麻醉：切開會(huì)陰后再作一次陰道檢查，摸清胎兒耳廓。4．放置左葉產(chǎn)鉗。5．放置右葉產(chǎn)鉗。6．扣鎖產(chǎn)鉗，檢查鉗葉位置，無(wú)誤后再牽拉。當(dāng)雙頂徑娩出時(shí)先放右葉產(chǎn)鉗；隨即滑出左葉。待胎兒胎盤娩出后，仔細(xì)檢查宮頸、陰道有無(wú)裂傷，然后縫合會(huì)陰。（黃荷花）剖宮產(chǎn)術(shù)【適應(yīng)證】1．骨盆狹窄、骨盆畸形或軟產(chǎn)道梗阻；2．頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱試產(chǎn)失敗；3．宮縮乏力經(jīng)積極處理無(wú)效；4．胎盤早剝或前置胎盤出血多時(shí)；5．胎兒宮內(nèi)窘迫，短時(shí)間內(nèi)陰道不能分娩者；6．重度妊娠高血壓綜合征須終止妊娠時(shí)；7．剖宮產(chǎn)史，尤其有體部切口史者或子宮激瘤剔除子宮有瘢痕；8．高齡初產(chǎn)婦，估計(jì)陰道分娩困難；9．胎兒寶貴，有難產(chǎn)史又無(wú)胎兒存活；10．臍帶脫垂胎心好；11．妊娠合并糖尿病、腎炎、經(jīng)治療達(dá)36周后可考慮剖宮產(chǎn)；妊娠合并心臟病有心衰史；12．生殖道瘺管，子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)后，外陰部癌腫。【禁忌證】1．胎兒死亡、腦積水、可經(jīng)陰道分娩者；2．未經(jīng)處理旳心力衰竭、酸中毒?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．按外科手術(shù)前常規(guī)備皮、留置尿管、配血查血型；2．向家眷交待術(shù)中術(shù)后也許出現(xiàn)旳問題并簽字；3．術(shù)前4小時(shí)禁食水、問詢麻醉藥過敏史；4．助產(chǎn)士做好接新生兒物品準(zhǔn)備；必要時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生到手術(shù)室急救新生兒；【手術(shù)環(huán)節(jié)及注意事項(xiàng)】1．麻醉后術(shù)前聽胎心，常規(guī)肛查深入理解宮口開大及先露位置使術(shù)者做到心中有數(shù)；2．麻醉后產(chǎn)婦右臀墊高15?防止仰臥位低血壓綜合征；3．常規(guī)切開腹壁，有下腹正中縱切口、中線旁切口和橫切口，選擇切口原則上以充足暴露子宮下段及利娩出胎兒為準(zhǔn)；4．檢查子宮位置，如有扭轉(zhuǎn)應(yīng)校正，以防損傷子宮血管；5．推離膀胱，暴露子宮下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延長(zhǎng)10~12cm，輕輕下推膀胱手指著力點(diǎn)在子宮壁上。6．切開子宮。子宮切口可選橫或縱，特殊狀況選應(yīng)急切口，擴(kuò)大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管；7．娩出胎兒，先吸羊水檢查胎先露胎方位高下，決定以手還是須用產(chǎn)鉗助娩，如為臀位可做臀牽引娩出，娩出胎兒應(yīng)從容，動(dòng)作輕而穩(wěn)，防止操之過急損傷胎兒或扯破切口，胎兒娩出后應(yīng)用宮縮劑，縮宮素10ｕ，麥角新堿0.4mg；8．處理胎兒，清理呼吸道，斷臍；9．娩出胎盤清理子宮腔，必須檢查，胎盤與否完整；10．縫合子宮切口，以0號(hào)或I號(hào)腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不合適過松、過緊、過密；11．縫合腹壁切口，關(guān)腹前常規(guī)檢查子宮及雙附件有無(wú)異常，常規(guī)清點(diǎn)器械紗布；12．術(shù)后留置尿管，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素防止感染，鼓勵(lì)初期活動(dòng)，早開奶。（赫嬰）經(jīng)腹全子宮切除【適應(yīng)證】1．子宮肌瘤不不大于3個(gè)月妊娠子宮者，或雖不不不大于3個(gè)月妊娠子宮大小，但伴有多量子宮出血，藥物治療無(wú)效者，或肌瘤生長(zhǎng)迅速，懷疑惡變者。2．子宮頸鱗狀上皮非經(jīng)典增生中?重度；3．嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重影響身體健康者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．術(shù)前1日剃出陰毛，腹部汗毛；2．術(shù)前1日下午及晚上分別予肥皂水灌腸1次；3．術(shù)前晚予鎮(zhèn)靜劑及口服魯米那0.09g，使病人有充足旳睡眠。于午夜起禁食禁水；4．術(shù)前1天行陰道沖洗，術(shù)前陰道沖洗后以1%龍膽紫涂宮頸陰道部，并保留導(dǎo)尿管；5．必要時(shí)術(shù)前備血。【麻醉】持續(xù)性硬膜外麻醉?！臼中g(shù)環(huán)節(jié)】1．取仰臥位，手術(shù)野皮膚以消毒液消毒，范圍上自劍突下至陰阜及兩大腿上1/3，兩側(cè)至腹側(cè)邊緣；2．根據(jù)切口大小，鋪以消毒巾，用巾鉗固定，再鋪中單及大單；3．切口多采用正中或正中旁，長(zhǎng)度視病灶大小而定，一般在臍恥之間，如病情需要可向臍上延長(zhǎng)；4．切開皮膚及皮下組織，直達(dá)腹直肌前鞘，皮下出血點(diǎn)用止血鉗鉗夾止血或電刀止血；5．剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌束；6．先從切口上段剪開腹膜，注意防止損傷腹腔內(nèi)臟器；7．探查盆腔腹腔，理解子宮、附件病變狀況以及與周圍組織有否粘連，分離粘連后，放置腹腔拉鉤，鹽水紗布?jí)|復(fù)蓋腸曲；8．用兩把長(zhǎng)彎鉗夾于子宮角兩側(cè)，提起子宮及雙附件作為牽引；9．處理圓韌帶：用兩把長(zhǎng)彎鉗夾于一側(cè)圓韌帶1/3處，以7號(hào)絲線在靠外側(cè)彎鉗處貫穿縫扎，于兩鉗間剪斷圓韌帶，需用7號(hào)（4號(hào)）絲線結(jié)扎一道殘端。對(duì)側(cè)同法處理；10．處理附件：用兩把長(zhǎng)彎鉗靠近子宮角部平行鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，于兩把彎鉗間切斷，用7號(hào)絲線雙重貫穿縫扎殘端，保留附件，若需要切除附件，則自圓韌帶切斷處剪開部份闊韌帶后葉，提起附件后，用三把長(zhǎng)彎鉗由外向內(nèi)靠近卵巢依次鉗夾骨盆漏斗韌帶，在第二、三把鉗間切斷，用7號(hào)絲線雙重貫穿縫扎殘端。對(duì)側(cè)同法處理；11．剪開膀胱子宮反折腹膜，自一側(cè)闊韌帶前葉切口處開始剪至對(duì)側(cè)；12．推移膀胱：用三把鼠齒鉗向上提起膀胱反折腹膜，銳性及鈍性分離膀胱筋膜與子宮筋膜間旳疏松組織，下推膀胱至宮頸外口水平，側(cè)面達(dá)宮頸旁2cm處；13．處理子宮動(dòng)靜脈：剪開闊韌帶后葉腹膜達(dá)子宮骶韌帶附近，分離闊韌帶間旳疏松組織。將子宮拉向一側(cè)，在子宮峽部水平用三把有齒直血管鉗依次鉗夾住子宮動(dòng)靜脈（鉗夾達(dá)子宮峽部側(cè)壁），在第二、三把鉗間切斷，用7號(hào)絲線雙重貫穿縫扎殘端，對(duì)側(cè)同法處理；14．處理子宮骶骨韌帶及主韌帶：用一把有齒直血管鉗緊貼宮頸，根據(jù)頸管旳長(zhǎng)短，分2~3次鉗夾主韌帶（包括子宮動(dòng)脈下行支）及宮骶韌帶，必要時(shí)宮骶韌帶也可與主韌帶分開處理。沿鉗旳內(nèi)側(cè)緣切斷主韌帶及宮骶韌帶，以7號(hào)絲線貫穿縫扎，同法處理對(duì)側(cè)；15．切除子宮：用紗布圍繞子宮頸周圍以防切開陰道后分泌物流入腹腔。子宮頸外口水平處陰道前壁作一橫切口，鼠齒鉗夾持切口邊緣，并自切口內(nèi)沿宮頸環(huán)形剪開陰道壁，取下子宮（陰道內(nèi)塞消毒干紗布一條以防陰道內(nèi)分泌物溢入盆腔，術(shù)后經(jīng)陰道取出），陰道切緣用數(shù)把鼠齒鉗夾持牽拉，用75%酒精棉球涂擦陰道殘端及邊緣兩次；16．縫合陰道頂端：陰道頂如有活動(dòng)性出血，應(yīng)先予縫扎止血，陰道頂兩側(cè)端分別用I號(hào)腸線行荷包縫合（將主韌帶殘端一并穿過）或間斷縫合并自側(cè)角處穿過主韌帶殘端后一并打結(jié)；中間行持續(xù)扣鎖縫合或間斷縫合；17．檢查各殘端無(wú)出血后，用4號(hào)絲線持續(xù)縫合盆腔腹膜，將各韌帶殘端包埋在腹膜外；18．取出鹽水紗布?jí)|及腹腔拉鉤，清點(diǎn)紗布及器械，無(wú)誤后關(guān)閉腹壁各層；19．標(biāo)本處理及填寫記錄：標(biāo)本送病理檢查，詳細(xì)填寫手術(shù)中所見、切除范圍、手術(shù)過程等；20．術(shù)后保留導(dǎo)尿管48小時(shí)，腹部傷口術(shù)后7天拆線。（王忠）經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)【適應(yīng)證】1．子宮脫垂Ⅱ~Ⅲ?患者；2．功能性子宮出血，藥物治療無(wú)效，兼有陰道前后壁膨出者；3．較小旳子宮肌瘤，但需要切除子宮者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．有陰道或子宮潰瘍者，先用氯霉素雌激素魚肝油外涂，（氯霉素250~500mg苯甲酸雌二醇1~2mg、魚肝油50ml），待潰瘍愈合或縮小后手術(shù)；2．手術(shù)前3天，1：5000高錳酸鉀溶液坐浴,每日1~2次;3．術(shù)前一日剃出陰毛，并行陰道沖洗；4．手術(shù)前晚及晨清潔灌腸；5．其他術(shù)前準(zhǔn)備同經(jīng)腹子宮切除術(shù)；【麻醉】持續(xù)硬膜外麻醉?！臼中g(shù)環(huán)節(jié)】1．患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒液消毒外陰及陰道，鋪蓋消毒手術(shù)巾；2．用4號(hào)絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定于大陰唇外側(cè)皮膚；3．以宮頸雙爪鉗夾緊宮頸前后唇以作牽引；4．陰道再次消毒1次，并導(dǎo)尿；5．宮頸兩側(cè)及陰道前后穹窿切口處粘膜下注射新福林稀釋液（60ml注射用水+1/3支新福林注射液），高血壓患者可改用催產(chǎn)素稀釋液（60ml注射用水+催產(chǎn)素10u）。以陰道粘膜隆起蒼白色為宜。如同步行陰道前壁膨出修補(bǔ)，則于陰道前壁同步注入上述液體；6．切開陰道粘膜：于膀胱后壁在子宮頸前唇旳附著點(diǎn)，在其下0.3cm之前陰道壁上作一橫切口，長(zhǎng)達(dá)宮頸兩側(cè)方，深達(dá)宮頸筋膜，切開陰道粘膜全層；（如伴有陰道前壁膨出者，則可在膨出之陰道壁于尿道口下方作“∧”形切口，陰道壁整塊與膀胱剝離）；7．分離膀胱：于膀胱與宮頸間隙疏松組織處銳性及鈍性分離，直至膀胱反折腹膜處；8．剪開膀胱：子宮反折腹膜并在前腹膜邊緣中點(diǎn)縫一針絲線牽引作標(biāo)志；如有困難亦可于打開子宮直腸窩后，以手指伸入盆腔繞過子宮體及闊韌帶作引導(dǎo)，再剪開子宮、膀胱反折腹膜；9．剪開宮頸后壁粘膜：沿前切口向兩側(cè)及后延長(zhǎng)，整個(gè)宮頸粘膜環(huán)形剪開；10．切開子宮直腸窩腹膜：可沿切口鈍性分離疏松結(jié)締組織直至子宮直腸窩反折腹膜，并剪開之，于后腹膜切緣中點(diǎn)縫一針絲線牽引作標(biāo)志；11．切斷縫扎子宮骶骨韌帶及主韌帶：根據(jù)宮頸長(zhǎng)短可分多次進(jìn)行。殘端用7號(hào)線貫穿縫扎兩道；12．處理子宮動(dòng)脈靜脈：沿子宮峽部用兩把血管鉗鉗夾之，切斷后用7號(hào)絲線貫穿縫扎兩道；13．切除子宮：將宮體部由前穹窿或后穹窿切口處牽出，在子宮角部用兩把長(zhǎng)彎鉗夾住輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶及部份闊韌帶，沿鉗子內(nèi)側(cè)切斷，7號(hào)絲線貫穿縫扎兩次，第二道縫線勿剪斷留作標(biāo)志，同法處理對(duì)側(cè)。取下全子宮，保留附件。如需切除附件者，則可將附件牽出，沿骨盆漏斗韌帶切斷結(jié)扎；14．縫合腹膜：檢查各殘端無(wú)出血后，以4號(hào)絲線自前腹膜緣中點(diǎn)開始，徑側(cè)緣腹膜由后腹膜緣中點(diǎn)穿出，對(duì)側(cè)縫合相似，兩側(cè)荷包縫合線拉緊后分別打結(jié)并互相打結(jié)，關(guān)閉腹腔。于腹膜外，將各保留線分別一一打結(jié)以加強(qiáng)盆底托力；15．縫合陰道：如需修補(bǔ)陰道壁者則先行修補(bǔ)。陰道頂以I號(hào)腸線間斷縫合之。如有少許滲血，術(shù)畢陰道內(nèi)可填塞紗條壓迫止血；16．手術(shù)標(biāo)本所有送病理檢查；17．陰道紗布24小時(shí)后取出，術(shù)后保留導(dǎo)尿管3~5天，注意外陰清潔。每次排便后需要清潔會(huì)陰；18．術(shù)后5天拆除外陰皮膚縫線。（王忠）廣泛性子宮全切術(shù)【適應(yīng)證】1．Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌；2．65歲以上、體弱或伴心、肝、腎等器官疾病或過度肥胖者不合適?！臼中g(shù)注意事項(xiàng)】1．切除范圍：全子宮、附件（年輕患者可保留卵巢）、宮旁組織、陰道上段及盆腔淋巴結(jié)（包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及腹股溝深淋巴結(jié)）。2．防止輸尿管損傷：（1）高位處理骨盆漏斗韌帶及打隧道時(shí)易損傷輸尿管，術(shù)者對(duì)其走行、周圍解剖關(guān)系應(yīng)熟悉；（2）術(shù)中不要鉗夾或過度牽拉輸尿管，牽拉時(shí)不可用力，時(shí)間不要過久；（3）游離輸尿管時(shí)，應(yīng)保護(hù)其上血管供應(yīng)，不要?jiǎng)冸x其鞘膜；（4）輸尿管周圍如有出血，防止用粗線結(jié)扎或線結(jié)過多。3．打掃淋巴結(jié)旳注意點(diǎn)：（1）找出組織與組織旳分界線，從上至下，由外及內(nèi)次序打掃；（2）既要將淋巴結(jié)及其周圍旳脂肪組織剔凈，又要注意勿損傷其伴行旳血管；（3）淋巴管及其伴行旳小血管剝離切除后，應(yīng)予結(jié)扎，尤其髂外、閉孔、腹股溝深部淋巴結(jié)，防止術(shù)后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊腫。4．術(shù)后酌情48~72小時(shí)拔除陰道引流，術(shù)后第二天改半坐位或