臨床路徑管理19.耳鼻喉科(4個)

慢性化膿性中耳炎臨床路徑（2009年版）一、慢性化膿性中耳炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性化膿性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H7）1行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《中耳炎的分類和分型》（中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，2004年）癥狀：有間斷性或持續(xù)性耳溢膿病史；不同程度的聽力下降。體征：具備下列項目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)可見有膿性分泌物，黏膜可見腫脹、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜內(nèi)陷，伴中耳膽脂瘤。聽力檢查：傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。顳骨CT掃描：提示炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床治療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《中耳炎的分類和分型》（中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，2004年）手術(shù)：鼓室探查＋鼓室成形術(shù)；開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)（伴/不伴耳甲腔成形術(shù)）；完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)；酌情行二期聽骨鏈重建術(shù)。（四） 標準住院日為＜12天。（五） 進入路徑標準。1?第一診斷必須符合ICD-10:H66.1-H66.3/H7慢性化膿性中耳炎疾病編碼。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。術(shù)前準備＜3天。必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；胸片、心電圖；(5)臨床聽力學(xué)檢查(酌情行咽鼓管功能檢查)；(6)顳骨CT。視情況而定：中耳膿液細菌培養(yǎng)＋藥敏，面神經(jīng)功能測定等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)合理選用抗菌藥物。手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。麻醉方式：全身麻醉或局麻。術(shù)中植入耗材：聽骨植入。術(shù)中用藥：必要時糖皮質(zhì)激素、非耳毒性抗菌藥物沖洗術(shù)腔。術(shù)中酌情行面神經(jīng)監(jiān)測。術(shù)腔填塞。標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療＜10天。必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)病人情況而定。術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物。傷口換藥。（十）出院標準。一般情況良好，無傷口感染。沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。

二、慢性化膿性中耳炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性化膿性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日 標準住院日：W12天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)生查房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書等□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)□二級或三級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能□感染性疾病篩查□胸片、心電圖□臨床聽力學(xué)檢查（酌情行咽鼓管功能檢查）□顳骨CT□視情況而定：中耳膿液細菌培養(yǎng)+藥敏，面神經(jīng)功能測定長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)□二級或三級護理□普食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形術(shù)*□術(shù)前禁食水□術(shù)前抗菌藥物□術(shù)前準備□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□全麻后常規(guī)護理□鼓室成形術(shù)*術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□術(shù)后6小時半流飲食□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□標本送病理檢查□酌情心電監(jiān)護□酌情吸氧□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教、備皮等術(shù)前準備□提醒患者明晨禁水□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3-11天（術(shù)后第1-9天）住院第11-12天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□注意有無并發(fā)癥如面癱、眩暈、突聾等□完壁式手術(shù)注意引流量□根據(jù)引流情況明確是否拔除引流皮條□上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者交代出院后的注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□半流食或普食□一級或二級護理□可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□換藥□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式聲帶息肉臨床路徑（2009年版）一、聲帶息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10:J38.102）行支撐喉鏡下手術(shù)（ICD-9-CM-3:30.0901/30.0902）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）病史:聲音嘶啞。體征:單側(cè)或雙側(cè)聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù):1）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。（四）標準住院日為＜7天。（五） 進入路徑標準。1?第一診斷必須符合ICD-10:J38.102聲帶息肉疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六） 術(shù)前準備＜3天。必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3） 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4） 胸片、心電圖；5）喉鏡檢查。有條件者行發(fā)音功能檢測。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)方式：見治療方案的選擇。標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療＜3天。根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項目。術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。適當聲休。（十）出院標準。一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。

二、聲帶息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）行支撐喉鏡下手術(shù)（ICD-9-CM-3:30.0901/30.0902）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標準住院日：W7天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書等□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)□二級或三級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能□感染性疾病篩查□胸片、心電圖□喉鏡檢查□有條件行發(fā)音功能檢測長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)□二級或三級護理□普食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術(shù)*□術(shù)前禁食水□術(shù)前抗菌藥物□術(shù)前準備□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□全麻術(shù)后護理常規(guī)□支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□半流飲食□適當聲休□抗菌藥物□霧化吸入臨時醫(yī)囑：□標本送病理檢查□酌情心電監(jiān)護□酌情吸氧□其他特殊醫(yī)囑□漱口液主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教等術(shù)前準備□提醒患者明晨禁食水□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式

時間住院第3-5天（術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2-3天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□了解患者咽喉部狀況□上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護理□半流食或普食□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)術(shù)后患者嗓音保健□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑（2009年版）一、慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性鼻-鼻竇炎（ICD-10:J32）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ICD-9-CM-3:21.31/22.2-22.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）癥狀:鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹體征:鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。影像學(xué)檢查（CT）:提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）鼻內(nèi)鏡手術(shù):鼻中隔矯正術(shù)；中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術(shù)；前或后篩竇開放術(shù)；上頜竇開放術(shù)；額竇開放術(shù)；蝶竇開放術(shù)；眶尖部手術(shù)；鼻息肉切除術(shù)。標準住院日為＜10天。進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻竇炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。術(shù)前準備＜3天。必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；胸片、心電圖；(5)鼻腔鼻竇CT。根據(jù)患者病情，可選擇檢查項目：(1)過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測；（2）鼻功能測試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血劑。手術(shù)：見治療方案的選擇。鼻腔填塞止血，保持引流通氣。標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療＜8天。根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項目。術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。鼻腔沖洗。清理術(shù)腔。（十）出院標準。一般情況良好。沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。

二、慢性鼻－鼻竇炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性鼻一鼻竇炎（ICD-10：J32）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標準住院日：W10天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護理常規(guī)□二級或三級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）□胸片、心電圖□鼻竇CT□酌情行過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測□酌情行鼻功能測試長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)*□術(shù)前禁食水□術(shù)前抗菌藥物□術(shù)前準備□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□全麻后常規(guī)護理□鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□半流飲食□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□標本送病理檢查□酌情心電監(jiān)護□酌情吸氧□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教、備皮等術(shù)前準備□提醒患者明晨禁食水□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3-9天（術(shù)后第1-7日）住院第4-10天（術(shù)后第2-8日，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□取出鼻腔填塞物□上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護理□半流食或普食□其他特殊醫(yī)囑□可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□換藥□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式喉癌臨床路徑（2009年版）一、喉癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為喉癌（ICD-10:C32,D02.0）行喉部分或全切除術(shù)（ICD-9-CM-3:30.1-30.4）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀:聲嘶或其他喉部不適。體征:喉部有新生物。3?輔助檢查：喉鏡、CT和/或MRI或B超提示病變。4.病理學(xué)明確診斷。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床治療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：1?喉癌激光切除手術(shù)：T1和部分T2喉癌；2