2012年-6月22日動(dòng)靜脈造瘺術(shù)

血液透析動(dòng)靜脈分流術(shù)(一)體外動(dòng)靜脈分流術(shù)可以較長(zhǎng)時(shí)間使用，操作簡(jiǎn)便，不需穿刺;但在遠(yuǎn)期易發(fā)生栓塞，帶有導(dǎo)管，生活欠方便，易出血和感染。1.切口與顯露在前臂腕關(guān)節(jié)上方5cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯的地方，作長(zhǎng)約2cm縱行切口，切開(kāi)并分離皮下組織和筋膜，顯露橈動(dòng)脈2cm長(zhǎng)一段，用絲線牽引[圖1⑴]。再選擇與橈動(dòng)脈相鄰近并行的淺靜脈處另作一小切口約2cm。切開(kāi)并分離皮下組織，顯露皮下靜脈，分離約2cm，用絲線牽引。2.硅酮分流導(dǎo)管試配切開(kāi)并分離皮下組織，使之能夠滿意的埋藏硅酮分流導(dǎo)管的彎曲部分。將硅酮?jiǎng)屿o脈分流導(dǎo)管試配合適后，在管腔灌注肝素溶液(50mg/ml)，導(dǎo)管末端用鉗夾住。3.安放動(dòng)脈導(dǎo)管先將橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端提起牽引線，使血流暫時(shí)阻斷。在橈動(dòng)脈壁上切一小口[圖1⑵]，兩壁用尼龍絲線牽開(kāi)[圖1⑶]。將硅酮分流導(dǎo)管插入橈動(dòng)脈內(nèi)[圖1⑷]，用絲線結(jié)扎并固定硅酮分流導(dǎo)管于血管壁上[圖1⑸]。將硅酮分流導(dǎo)管的“u”形部埋藏于潛行分離的皮下組織內(nèi)，并在適當(dāng)位置的皮膚上切一小口，將硅酮管末端拖出[圖1⑹]。4.安放靜脈導(dǎo)管將分離好的靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端用絲線牽引提起，阻斷血流。在靜脈壁上切一小口，將另一根硅酮分流導(dǎo)管插入靜脈內(nèi)，并用肝素鹽水溶液注入導(dǎo)管內(nèi)，觀察是否通暢。以處理動(dòng)脈的相同方法，將導(dǎo)管的u彎曲部分埋藏于潛行分離的皮下組織內(nèi)，并在適當(dāng)位置戳孔將導(dǎo)管拖出皮外[圖1⑹]。5.接通導(dǎo)管及縫合證實(shí)動(dòng)、靜脈分流管均通暢后，連接兩管，可見(jiàn)動(dòng)脈血流入靜脈內(nèi)，在靜脈近心端可觸及搏動(dòng)，聽(tīng)診有雜音和貓喘音，表示血流通暢。皮膚切口用絲線縫合，外以敷料輕輕包扎。(二)體內(nèi)動(dòng)靜脈分流術(shù)體內(nèi)動(dòng)靜脈分流術(shù)又稱(chēng)皮下動(dòng)靜脈分流術(shù)，適用于慢性長(zhǎng)期透析。體內(nèi)動(dòng)靜脈分流可采用側(cè)側(cè)血管吻合法，端端吻合法和端側(cè)吻合法[圖2⑴～⑶]，但以側(cè)側(cè)吻合法最為合理并并用，分流量不夠時(shí)再改用端側(cè)，甚至端端吻合。此種術(shù)式可以保持較長(zhǎng)時(shí)期的血流通暢，沒(méi)有導(dǎo)管，活動(dòng)方便，不易出血和感染;但手術(shù)要求高，血流緩慢，透析要用血泵，也是不足之處。1.切口與顯露在前壁腕關(guān)節(jié)上方3～5cm處作長(zhǎng)4cm左右切口，分開(kāi)皮下結(jié)締組織，切開(kāi)筋膜，顯露橈動(dòng)脈，將其從周?chē)M織分離出約4～5cm長(zhǎng)一段，兩端用絲帶圍繞一周，拉緊輕輕提起，使血流暫時(shí)阻斷。同法處理橈動(dòng)脈附近的淺層皮下靜脈一條，但需注意結(jié)扎其分支[圖3⑴⑵]。2.切開(kāi)動(dòng)靜脈將動(dòng)、靜脈上的牽引帶，互相交叉牽拉，使這兩條血管緊緊靠攏，注意動(dòng)脈不能扭曲或成角[圖3⑶]。用靜脈拉鉤將動(dòng)脈拉起，用小刀切開(kāi)動(dòng)脈壁約7mm長(zhǎng)，注意不能損傷動(dòng)脈后壁。靜脈亦在相應(yīng)位置上作等長(zhǎng)切口[圖3⑷]。3.動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合先在動(dòng)、靜脈壁切口的遠(yuǎn)近兩端用7-0或9-0無(wú)損傷尼龍縫線固定并牽引，注意結(jié)扎應(yīng)在血管壁外[圖3⑸]。于動(dòng)靜脈壁切口的中部各縫一針牽引線，向兩側(cè)牽形，使兩條血管的后壁顯露清楚[圖3⑹]。用蚊式鉗輕輕擴(kuò)張動(dòng)靜脈的出入口處，用近端固定線的一端連續(xù)縫合血管吻合口后壁，到遠(yuǎn)端處與遠(yuǎn)端固定線的一端結(jié)扎，結(jié)打在血管壁外[圖3⑺]。再用遠(yuǎn)端固定線的另一端縫合動(dòng)、靜脈吻合口的前壁，縫合前壁時(shí)可將血管壁中間的牽引線向上拉起，使血管前壁顯露清楚，縫合時(shí)不致傷及后壁[圖3⑻]。前壁縫完后與近端固定線的另一端結(jié)扎。然后去除牽引線和固定線。4.檢查血流與縫合開(kāi)放動(dòng)靜脈，輕輕壓迫止血。靜脈應(yīng)立即有搏動(dòng)，并可捫及貓喘，表示血流通暢，完