衛(wèi)生部電子病歷架構(gòu)實現(xiàn)方法分析

電子病歷系統(tǒng)與衛(wèi)生部制定的電子病歷規(guī)范衛(wèi)生部提出的《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》是研制電子病歷數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)，在電子病歷生成的過程中必須與這一標(biāo)準(zhǔn)接合。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷臨床文檔中數(shù)據(jù)組的構(gòu)成、數(shù)據(jù)元的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。這些文檔按樹形結(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)表中，在電子病歷模板中選擇數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元時將其數(shù)據(jù)元標(biāo)識符代入電子病歷中相應(yīng)的標(biāo)簽中。數(shù)據(jù)組Datagroup數(shù)據(jù)組是將相關(guān)信息項聚集起來而形成的一種復(fù)合的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，或者說是數(shù)據(jù)元或更小的數(shù)據(jù)組的集合。通常，構(gòu)成數(shù)據(jù)組的主要數(shù)據(jù)元的值都是必需的，以便為特定語境提供非歧義的語義。數(shù)據(jù)組將相關(guān)數(shù)據(jù)元組織起來，并通過這些數(shù)據(jù)元而賦值。數(shù)據(jù)組的例子：癥狀、用藥、手術(shù)、文檔標(biāo)識等。數(shù)據(jù)組可以只包括數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)，包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類與代碼序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱1H.01文檔標(biāo)識39S.04.007用藥史2H.02服務(wù)對象標(biāo)識40S.04.008系統(tǒng)回顧3H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識41S.04.009個人史4H.02.002個體危險性標(biāo)識42S.04.010婚姻史5H.03人口學(xué)43S.04.011月經(jīng)史6H.04聯(lián)系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.04.013家族史8H.06通信46S.04.014危險因素暴露史9H.07醫(yī)保47S.05檢查10H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)48S.05.001檢查申請11H.09衛(wèi)生服務(wù)者49S.05.002檢查報告12H.10事件摘要50S.05.003影像檢查報告13S.01主訴（癥狀/體征）51S.06醫(yī)學(xué)檢驗14S.01.001癥狀：發(fā)熱52S.06.001檢驗申請15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血53S.06.002檢驗報告16S.01.003癥狀：腹痛54S.06.003檢驗標(biāo)本17S.01.004癥狀：水腫55S.07診斷18S.01.005癥狀：過敏（不良反應(yīng)）56S.08操作19S.02體格檢查57S.08.001手術(shù)20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)58S.08.002麻醉21S.02.002體格檢查：皮膚59S.09用藥22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)60S.09.001預(yù)防接種23S.02.004體格檢查：頭部61S.09.002輸血24S.02.005體格檢查：頸部62S.10診療計劃25S.02.006體格檢查：胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007體格檢查：腹部64S.10.002知情告知27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸65S.10.003臨床路徑28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢66S.10.004中醫(yī)辨證論治29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）67S.11評估30S.03現(xiàn)病史68S.11.001治療結(jié)果31S.03.001傳染病69S.11.002醫(yī)療質(zhì)量32S.04既往史70S.12診療過程記錄33S.04.001疾?。ㄍ鈧┦?1S.12.001病程記錄34S.04.002手術(shù)史72S.12.002醫(yī)囑35S.04.003診療史73S.13醫(yī)療費(fèi)用36S.04.004輸血史74S.14護(hù)理37S.04.005免疫史75S.15健康指導(dǎo)38S.04.006過敏史76S.16中醫(yī)“四診”數(shù)據(jù)元Dataelement能夠用一組屬性，如定義、標(biāo)識、表示和允許值進(jìn)行規(guī)范描述的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的表示類屬性擴(kuò)展類屬性名稱：重復(fù)次數(shù)定義：某個數(shù)據(jù)元在數(shù)據(jù)組或數(shù)據(jù)集允許出現(xiàn)的次數(shù)，與特定語境有關(guān)。約束：必選數(shù)據(jù)類型：字符備注：0..n不出現(xiàn)，或最多重復(fù)n次,如0..1表示不出現(xiàn)，或最多重復(fù)1次,；0..*允許不出現(xiàn)，或重復(fù)多次；n..n必須且只能出現(xiàn)n次；如1..1必須且只能出現(xiàn)1次；n..*最少出現(xiàn)n次或n次以上，如2..*表示至少出現(xiàn)2次，最多重復(fù)2次以上。名稱：強(qiáng)制使用標(biāo)志定義：某個數(shù)據(jù)元在數(shù)據(jù)組或數(shù)據(jù)集必須使用的標(biāo)志。約束：條件選條件：如果缺乏該數(shù)據(jù)元，數(shù)據(jù)組或數(shù)據(jù)集不能保證語義的完整性。數(shù)據(jù)類型：字符備注：必須使用標(biāo)志的允許值為M或空缺。M表示該數(shù)據(jù)元必須使用，空缺表示為具備條件時使用或不使用。名稱：機(jī)密性標(biāo)志定義：某個數(shù)據(jù)元因涉及服務(wù)對象隱私，須限制其擴(kuò)散范圍或保密的標(biāo)志。約束：條件選條件：僅適用于涉及服務(wù)對象隱私的數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)類型：字符備注：允許值為*或空缺。*表示該數(shù)據(jù)元具有機(jī)密性，空缺表示該數(shù)據(jù)元不具有機(jī)密性。數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型“數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型”與《健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）》的相關(guān)部分一致。表示格式“數(shù)據(jù)元值的表示格式”與《健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）》的相關(guān)部分一致。數(shù)據(jù)元允許值數(shù)據(jù)元允許值的值域、值域代碼表的格式及編碼規(guī)則與《健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）》的相關(guān)部分一致。計量單位符號計量單位符號與《健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）》的相關(guān)部分一致。健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼（修訂）大類大類代碼小類小類

代碼說明（示例）文檔標(biāo)識0000數(shù)據(jù)元如：門診病歷、住院記錄、處方、檢查單個體標(biāo)識01服務(wù)對象標(biāo)識號01數(shù)據(jù)元如：服務(wù)對象姓名、身份證號，門診號、住院號、床位號、有效時間個體生物學(xué)標(biāo)識02除了繼承服務(wù)對象標(biāo)識號以外，其他的生物學(xué)標(biāo)識個體危險性標(biāo)識03除了繼承服務(wù)對象標(biāo)識號以外，其他的危險性標(biāo)識人口學(xué)及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征02姓名01數(shù)據(jù)元如：姓名、母親姓名性別02數(shù)據(jù)元如：性別代碼年齡03數(shù)據(jù)元如：母親出生日期國籍04數(shù)據(jù)元如：國籍代碼民族05數(shù)據(jù)元如：民族代碼婚姻06數(shù)據(jù)元如：婚姻狀況類別代碼職業(yè)07數(shù)據(jù)元如：職業(yè)類別代碼（國標(biāo)）、工作單位名稱教育08數(shù)據(jù)元如：文化程度代碼社會保障09數(shù)據(jù)元如：醫(yī)療保險—類別角色18個體間的關(guān)系/角色，數(shù)據(jù)元如：血緣關(guān)系代碼其他99數(shù)據(jù)元如：家庭年人均收入類別代碼、家中煤火取暖標(biāo)志地址0300地址相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：行政區(qū)劃代碼、郵政編碼、常住地址類別代碼通信0400通信相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：聯(lián)系電話類別、電子郵件地址服務(wù)者機(jī)構(gòu)21服務(wù)者機(jī)構(gòu)標(biāo)識01服務(wù)者機(jī)構(gòu)標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：檢查（測）機(jī)構(gòu)名稱、手術(shù)機(jī)構(gòu)名稱其他99與服務(wù)者機(jī)構(gòu)有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息服務(wù)者個體22服務(wù)者個體標(biāo)識01服務(wù)者個體標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前篩查醫(yī)師姓名其他99與服務(wù)者個體有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息出生信息3000個體出生時的相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：出生日期、出生地、出生體重、出生醫(yī)學(xué)證明編號個體衛(wèi)生事件42類別01個體衛(wèi)生事件的類別標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前檢查標(biāo)志、新生兒疾病篩查標(biāo)志時間02個體衛(wèi)生事件發(fā)生的日期/時間，數(shù)據(jù)元如：檢查（測）日期、產(chǎn)前篩查孕周、翻身月齡、手術(shù)日期地點03個體衛(wèi)生事件發(fā)生的地點，數(shù)據(jù)元如：分娩地點類別、傷害發(fā)生地點代碼其他99與個體衛(wèi)生事件發(fā)生有關(guān)但不能歸入其他類目的其他信息，數(shù)據(jù)元如：事件參與方、事件發(fā)生原因、事件結(jié)局觀察51問詢01數(shù)據(jù)元如：既往疾病史、過敏癥狀、嬰兒喂養(yǎng)方式體格檢查02體格檢查信息，數(shù)據(jù)元如：肺部聽診結(jié)果、齲齒數(shù)醫(yī)學(xué)檢驗03醫(yī)學(xué)檢驗信息，數(shù)據(jù)元如：ABO血型、白細(xì)胞計數(shù)值病理04病理學(xué)檢查信息，數(shù)據(jù)元如：病理檢查標(biāo)志影像檢查05影像學(xué)檢查信息，數(shù)據(jù)元如：B超檢查結(jié)果申請單96數(shù)據(jù)元如：檢查申請單—機(jī)構(gòu)（科室）、檢查申請單—編號、檢查申請檢查原因標(biāo)本97數(shù)據(jù)元如：標(biāo)本類別代碼、標(biāo)本號-機(jī)構(gòu)（科室）、標(biāo)本號-號碼報告單98數(shù)據(jù)元如：檢查報告單—機(jī)構(gòu)（科室）、檢查報告單—編號、檢查報告結(jié)果其他99與觀察有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息，如觀察通用標(biāo)識符處理52方法01處理采用的方式、方法等，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前篩查方法、分娩方式、藥物使用—頻率過程02處理過程中的步驟、觀察、結(jié)果等，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)時出血量、會陰裂傷程度、皮埋劑埋植部位藥品、食品與材料53藥品01藥品相關(guān)標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：藥物名稱、中藥類別代碼血液02生物制品03數(shù)據(jù)元如：疫苗名稱代碼、疫苗批號材料04衛(wèi)生材料相關(guān)標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：宮內(nèi)節(jié)育器種類代碼食品05數(shù)據(jù)元如：吸食煙草種類代碼、飲酒種類代碼其他99與藥品、食品與材料有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息，數(shù)據(jù)元如：疫苗生產(chǎn)廠家計劃與干預(yù)54計劃01為服務(wù)對象制定的健康指導(dǎo)信息，數(shù)據(jù)元如：婚前衛(wèi)生指導(dǎo)內(nèi)容、計劃生育指導(dǎo)內(nèi)容、宣教內(nèi)容干預(yù)02為服務(wù)對象提出的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)信息，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前診斷醫(yī)學(xué)意見、婚檢醫(yī)學(xué)意見、婚檢咨詢指導(dǎo)結(jié)果評估與診斷55評估01醫(yī)學(xué)評估，數(shù)據(jù)元如：Apgar評分值、產(chǎn)前篩查結(jié)果、婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、體弱兒童標(biāo)志、職業(yè)病轉(zhuǎn)歸代碼診斷02確定的醫(yī)學(xué)診斷，數(shù)據(jù)元如：臨床診斷、產(chǎn)前診斷結(jié)果、出生缺陷類別、手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤臨床分期代碼費(fèi)用5600數(shù)據(jù)元如：門診費(fèi)用分類、住院費(fèi)用分類、個人承擔(dān)費(fèi)用（元/人民幣）死亡信息8500個體死亡時的相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：死亡日期、根本死因代碼其他9900未能歸入上述各類目的其他信息，數(shù)據(jù)元如：起病節(jié)氣歸屬代碼內(nèi)部標(biāo)識符編碼規(guī)則內(nèi)部標(biāo)識符指數(shù)據(jù)元在某特定數(shù)據(jù)集（病歷基本架構(gòu)模板）中的唯一標(biāo)識代碼。是電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄分類，采用長度12位的字母數(shù)字混合碼，含小數(shù)點2位。結(jié)構(gòu)見圖（1）。□□□□□.□□.□□□數(shù)據(jù)元順序號數(shù)據(jù)集分類編碼圖1內(nèi)部標(biāo)識符結(jié)構(gòu)圖（1）中：——數(shù)據(jù)集分類編碼（DCC）：用8位字母數(shù)字混合碼表示，編碼規(guī)則見7.2?！獢?shù)據(jù)元順序號：用3位數(shù)字表示，代表數(shù)據(jù)元在某特定數(shù)據(jù)集中的序號，從001開始順序編碼。數(shù)據(jù)元順序號與數(shù)據(jù)集分類編碼之間加“.”區(qū)分。如：EMR09.00.01.001EMR09為住院志00.01為住院志中入院數(shù)據(jù)集001為代表此數(shù)據(jù)集唯一序號臨床文檔基礎(chǔ)模板是衛(wèi)生部根據(jù)各臨床文檔制定的各種基礎(chǔ)模板，系統(tǒng)在生成電子病歷模板時可以直接調(diào)用。電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集分類編碼一級類目二級類目數(shù)據(jù)集名稱數(shù)據(jù)集分類編碼01病歷概要00臨床文檔基礎(chǔ)模板：病歷概要數(shù)據(jù)集EMR01.0002門（急）診病歷00臨床文檔基礎(chǔ)模板：門（急）診病歷數(shù)據(jù)集EMR02.0003門（急）診處方00臨床文檔基礎(chǔ)模板：門（急）診處方數(shù)據(jù)集EMR03.0004檢查檢驗記錄00臨床文檔基礎(chǔ)模板：檢查檢驗記錄數(shù)據(jù)集EMR04.0005治療處置記錄01一般治療處置臨床文檔基礎(chǔ)模板：治療處置-一般治療處置記錄數(shù)據(jù)集EMR05.0102助產(chǎn)臨床文檔基礎(chǔ)模板：治療處置-助產(chǎn)記錄數(shù)據(jù)集EMR05.0206護(hù)理記錄01護(hù)理操作臨床文檔基礎(chǔ)模板：護(hù)理-護(hù)理操作記錄數(shù)據(jù)集EMR06.0102護(hù)理評估與計劃臨床文檔基礎(chǔ)模板：護(hù)理-護(hù)理評估與計劃數(shù)據(jù)集EMR06.0207知情告知信息00臨床文檔基礎(chǔ)模板：知情告知信息數(shù)據(jù)集EMR07.0008住院病案首頁01臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院病案首頁數(shù)據(jù)集EMR08.0102臨床文檔基礎(chǔ)模板：中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)集EMR08.0209住院志00臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院志數(shù)據(jù)集EMR09.0010住院病程記錄00第一部分臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）EMR10.0000第二部分臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院病程記錄數(shù)據(jù)集（二）EMR10.0000第三部分臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院病程記錄數(shù)據(jù)集（三）EMR10.0011住院醫(yī)囑00臨床文檔基礎(chǔ)模板：住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集EMR11.0012出院記錄00臨床文檔基礎(chǔ)模板：出院記錄數(shù)據(jù)集EMR12.0013轉(zhuǎn)診（院）記錄00臨床文檔基礎(chǔ)模板：轉(zhuǎn)診（院）記錄數(shù)據(jù)集EMR13.0014醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息00臨床文檔基礎(chǔ)模板：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)集EMR14.0015健康體檢00見健康檔案16法定醫(yī)學(xué)證明及報告00見健康檔案衛(wèi)生部電子病歷架構(gòu)實現(xiàn)方法分析概述電子病歷標(biāo)準(zhǔn)是建立在衛(wèi)生部制定眾多標(biāo)準(zhǔn)文檔、數(shù)據(jù)字典等資料組織起來的病歷規(guī)范。主要有數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)字典。并且為不同的文檔設(shè)計了標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)模板，這些模板記錄都來源于數(shù)據(jù)元目錄表。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自己需要設(shè)計電子病歷的表現(xiàn)形式。在設(shè)計時必須遵循數(shù)據(jù)元重復(fù)與強(qiáng)制規(guī)范，在錄入時也必須根據(jù)數(shù)據(jù)元要求填寫標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)或代碼。數(shù)據(jù)元分類數(shù)據(jù)組相當(dāng)于電子病歷中的提綱標(biāo)題，為了在電子病歷轉(zhuǎn)換為XML時形成層次結(jié)構(gòu)，必須在電子病歷相應(yīng)位置加入數(shù)據(jù)組標(biāo)識符。一級ID一級名稱二級ID二級名稱說明HR00文檔標(biāo)識HR00.00數(shù)據(jù)元如：門診病歷、住院記錄、處方、檢查單HR01個體標(biāo)識HR01.01服務(wù)對象標(biāo)識號數(shù)據(jù)元如：服務(wù)對象姓名、身份證號，門診號、住院號、床位號、有效時間HR01.02個體生物學(xué)標(biāo)識除了繼承服務(wù)對象標(biāo)識號以外，其他的生物學(xué)標(biāo)識HR01.03個體危險性標(biāo)識除了繼承服務(wù)對象標(biāo)識號以外，其他的危險性標(biāo)識HR02人口學(xué)及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征HR02.01姓名數(shù)據(jù)元如：姓名、母親姓名HR02.02性別數(shù)據(jù)元如：性別代碼HR02.03年齡數(shù)據(jù)元如：母親出生日期HR02.04國籍?dāng)?shù)據(jù)元如：國籍代碼HR02.05民族數(shù)據(jù)元如：民族代碼HR02.06婚姻數(shù)據(jù)元如：婚姻狀況類別代碼HR02.07職業(yè)數(shù)據(jù)元如：職業(yè)類別代碼（國標(biāo)）、工作單位名稱HR02.08教育數(shù)據(jù)元如：文化程度代碼HR02.09社會保障數(shù)據(jù)元如：醫(yī)療保險—類別HR02.18角色個體間的關(guān)系/角色，數(shù)據(jù)元如：血緣關(guān)系代碼HR02.99其他數(shù)據(jù)元如：家庭年人均收入類別代碼、家中煤火取暖標(biāo)志HR03地址HR03.00地址相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：行政區(qū)劃代碼、郵政編碼、常住地址類別代碼HR04通信HR04.00通信相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：聯(lián)系電話類別、電子郵件地址HR21服務(wù)者機(jī)構(gòu)HR21.01服務(wù)者機(jī)構(gòu)標(biāo)識服務(wù)者機(jī)構(gòu)標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：檢查（測）機(jī)構(gòu)名稱、手術(shù)機(jī)構(gòu)名稱HR21.99其他與服務(wù)者機(jī)構(gòu)有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息HR22服務(wù)者個體HR22.01服務(wù)者個體標(biāo)識服務(wù)者個體標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前篩查醫(yī)師姓名HR22.99其他與服務(wù)者個體有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息HR30出生信息HR30.00個體出生時的相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：出生日期、出生地、出生體重、出生醫(yī)學(xué)證明編號HR42個體衛(wèi)生事件HR42.01類別個體衛(wèi)生事件的類別標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前檢查標(biāo)志、新生兒疾病篩查標(biāo)志HR42.02時間個體衛(wèi)生事件發(fā)生的日期/時間，數(shù)據(jù)元如：檢查（測）日期、產(chǎn)前篩查孕周、翻身月齡、手術(shù)日期HR42.03地點個體衛(wèi)生事件發(fā)生的地點，數(shù)據(jù)元如：分娩地點類別、傷害發(fā)生地點代碼HR42.99其他與個體衛(wèi)生事件發(fā)生有關(guān)但不能歸入其他類目的其他信息，數(shù)據(jù)元如：事件參與方、事件發(fā)生原因、事件結(jié)局HR51觀察HR51.01問詢數(shù)據(jù)元如：既往疾病史、過敏癥狀、嬰兒喂養(yǎng)方式HR51.02體格檢查體格檢查信息，數(shù)據(jù)元如：肺部聽診結(jié)果、齲齒數(shù)HR51.03醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)檢驗信息，數(shù)據(jù)元如：ABO血型、白細(xì)胞計數(shù)值HR51.04病理病理學(xué)檢查信息，數(shù)據(jù)元如：病理檢查標(biāo)志HR51.05影像檢查影像學(xué)檢查信息，數(shù)據(jù)元如：B超檢查結(jié)果HR51.96申請單數(shù)據(jù)元如：檢查申請單—機(jī)構(gòu)（科室）、檢查申請單—編號、檢查申請檢查原因HR51.97標(biāo)本數(shù)據(jù)元如：標(biāo)本類別代碼、標(biāo)本號-機(jī)構(gòu)（科室）、標(biāo)本號-號碼HR51.98報告單數(shù)據(jù)元如：檢查報告單—機(jī)構(gòu)（科室）、檢查報告單—編號、檢查報告結(jié)果HR51.99其他與觀察有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息，如觀察通用標(biāo)識符HR52處理HR52.01方法處理采用的方式、方法等，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前篩查方法、分娩方式、藥物使用—頻率HR52.02過程處理過程中的步驟、觀察、結(jié)果等，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)時出血量、會陰裂傷程度、皮埋劑埋植部位HR53藥品、食品與材料HR53.01藥品藥品相關(guān)標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：藥物名稱、中藥類別代碼HR53.02血液HR53.03生物制品數(shù)據(jù)元如：疫苗名稱代碼、疫苗批號HR53.04材料衛(wèi)生材料相關(guān)標(biāo)識，數(shù)據(jù)元如：宮內(nèi)節(jié)育器種類代碼HR53.05食品數(shù)據(jù)元如：吸食煙草種類代碼、飲酒種類代碼HR53.99其他與藥品、食品與材料有關(guān)的不能歸入其他類目的其他信息，數(shù)據(jù)元如：疫苗生產(chǎn)廠家HR54計劃與干預(yù)HR54.01計劃為服務(wù)對象制定的健康指導(dǎo)信息，數(shù)據(jù)元如：婚前衛(wèi)生指導(dǎo)內(nèi)容、計劃生育指導(dǎo)內(nèi)容、宣教內(nèi)容HR54.02干預(yù)為服務(wù)對象提出的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)信息，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前診斷醫(yī)學(xué)意見、婚檢醫(yī)學(xué)意見、婚檢咨詢指導(dǎo)結(jié)果HR55評估與診斷HR55.01評估醫(yī)學(xué)評估，數(shù)據(jù)元如：Apgar評分值、產(chǎn)前篩查結(jié)果、婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、體弱兒童標(biāo)志、職業(yè)病轉(zhuǎn)歸代碼HR55.02診斷確定的醫(yī)學(xué)診斷，數(shù)據(jù)元如：臨床診斷、產(chǎn)前診斷結(jié)果、出生缺陷類別、手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤臨床分期代碼HR56費(fèi)用HR56.00數(shù)據(jù)元如：門診費(fèi)用分類、住院費(fèi)用分類、個人承擔(dān)費(fèi)用（元/人民幣）HR85死亡信息HR85.00個體死亡時的相關(guān)信息，數(shù)據(jù)元如：死亡日期、根本死因代碼HR99其他HR99.00未能歸入上述各類目的其他信息，數(shù)據(jù)元如：起病節(jié)氣歸屬代碼數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元是電子病歷的最小單位，它記錄了病歷具體內(nèi)容，數(shù)據(jù)元必須對應(yīng)到相應(yīng)的數(shù)據(jù)組中。數(shù)據(jù)元在電子病歷中填寫重復(fù)次數(shù)、格式與填寫標(biāo)準(zhǔn)都有一定規(guī)范。某一個電子病歷具體顯示的內(nèi)容可能對應(yīng)多個數(shù)據(jù)元。如病歷中錄入的“姓名”需要二個數(shù)據(jù)元，一個數(shù)據(jù)元代表姓名類別（本人、戶主姓名等）一個數(shù)據(jù)元為病歷的錄入姓名。臨床模板分類目錄名稱字典表文檔ID文檔名稱分類ID分類名稱文檔段代碼文檔段名稱EMR01病歷概要EMR01.00EMR01.00.01患者基本信息EMR01.00.02基本健康信息EMR01.00.03衛(wèi)生事件摘要EMR01.00.04醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02門(急)診病歷EMR02.00EMR02.00.01門(急)診病歷EMR02.00.02急診留觀病歷EMR03門(急)診處方EMR03.00EMR03.00.01西醫(yī)處方EMR03.00.02中醫(yī)處方EMR04檢查檢驗記錄EMR04.00EMR04.00.01檢查記錄EMR04.00.02檢驗記錄EMR05治療處置記錄EMR05.01一般治療處置記錄EMR05.01.01治療記錄EMR05.01.02手術(shù)記錄EMR05.01.03麻醉記錄EMR05.01.04輸血記錄EMR05.02助產(chǎn)記錄EMR05.02.01待產(chǎn)記錄EMR05.02.02剖宮產(chǎn)記錄EMR05.02.03自然分娩記錄EMR06護(hù)理記錄EMR06.01護(hù)理操作記錄EMR06.01.01一般護(hù)理記錄EMR06.01.02特殊護(hù)理記錄EMR06.01.03手術(shù)護(hù)理記錄EMR06.01.04生命體征測量記錄EMR06.01.05注射輸液巡視記錄EMR06.02護(hù)理評估與計劃EMR06.02.01入院評估記錄EMR06.02.02護(hù)理計劃EMR06.02.03出院評估及指導(dǎo)記錄EMR06.02.04一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07知情告知信息EMR07.00EMR07.00.01手術(shù)同意書EMR07.00.02特殊檢查及治療同意書EMR07.00.03特殊藥品及材料使用同意書EMR07.00.04輸血同意書EMR07.00.05病重（危）通知書EMR07.00.06麻醉同意書EMR08住院病案首頁EMR08.00EMR08.00.01住院病案首頁EMR08.00.02中醫(yī)住院病案首頁EMR09住院志EMR09.00EMR09.00.01入院記錄EMR09.00.0224小時內(nèi)入出院記錄EMR09.00.0324小時內(nèi)入院死亡記錄EMR10住院病程記錄EMR10.00EMR10.00.01首次病程記錄EMR10.00.02日常病程記錄EMR10.00.03上級查房記錄EMR10.00.04疑難病例討論EMR10.00.05交接班記錄EMR10.00.06轉(zhuǎn)科記錄EMR10.00.07階段小結(jié)EMR10.00.08搶救記錄EMR10.00.09會診記錄EMR10.00.10術(shù)前小結(jié)EMR10.00.11術(shù)前討論EMR10.00.12術(shù)后首次病程記錄EMR10.00.13出院小結(jié)EMR10.00.14死亡記錄EMR10.00.15死亡病例討論記錄EMR11住院醫(yī)囑EMR11.00EMR11.00.01長期醫(yī)囑EMR11.00.02臨時醫(yī)囑EMR12出院記錄EMR12.00EMR12.00.01出院記錄EMR13轉(zhuǎn)診（院）記錄EMR13.00EMR13.00.01轉(zhuǎn)診（院）記錄EMR14醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息EMR14.00EMR14.00.01醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息EMR15健康體檢記錄EMR15.00EMR15.00.01健康體檢記錄EMR16法定醫(yī)學(xué)證明及報告EMR16.00EMR16.00.01出生醫(yī)學(xué)證明EMR16.00.02死亡醫(yī)學(xué)證明EMR16.00.03傳染病報告EMR16.00.04出生缺陷兒登記電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類順序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱說明（記錄文檔舉例）1H.01文檔標(biāo)識門診病歷、住院記錄、處方、檢查單等任何臨床文檔的標(biāo)識2H.02服務(wù)對象標(biāo)識服務(wù)對象的姓名、身份證號，門診號、住院號、床位號等標(biāo)識3H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識除了02中包含的標(biāo)識以外，服務(wù)對象的其他生物學(xué)標(biāo)識，如血型、指紋等4H.02.002個體危險性標(biāo)識除了02中包含的標(biāo)識以外，服務(wù)對象的危險性標(biāo)識，如過敏體質(zhì)、妊娠、特殊傳染病等5H.03人口學(xué)性別、職業(yè)、文化程度、住址等6H.04聯(lián)系人服務(wù)對象的聯(lián)系人信息7H.05地址描述個體或機(jī)構(gòu)地址的信息，如地址類別、地址、郵政編碼等8H.06通信描述個體或機(jī)構(gòu)通信聯(lián)系方式的信息，如通訊類別（手機(jī)、座機(jī)等）、電話號碼等9H.07醫(yī)保服務(wù)對象醫(yī)療保險的有關(guān)信息，如醫(yī)保類別、醫(yī)保號、費(fèi)用支付方式等10H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)的標(biāo)識信息，如機(jī)構(gòu)名稱、機(jī)構(gòu)地址、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人11H.09衛(wèi)生服務(wù)者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的個體的標(biāo)識，如醫(yī)生、護(hù)士、檢驗員姓名、資質(zhì)等12H.10事件摘要醫(yī)療服務(wù)活動/事件的摘要，如轉(zhuǎn)診事件的原因、時間、過程、結(jié)局等13S.01主訴（癥狀/體征）患者主訴：導(dǎo)致患者就醫(yī)的主要原因或身體/心理不適，即因為什么去看病，可以是文本信息（癥狀說明、癥狀代碼）14S.01.001癥狀：發(fā)熱描述發(fā)熱癥狀的一組數(shù)據(jù)15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血描述皮膚黏膜出血癥狀的一組數(shù)據(jù)16S.01.003癥狀：腹痛描述腹痛癥狀的一組數(shù)據(jù)17S.01.004癥狀：水腫描述水腫癥狀的一組數(shù)據(jù)18S.01.005癥狀：過敏（不良反應(yīng)）描述過敏癥狀的一組數(shù)據(jù)19S.02體格檢查醫(yī)生或其他醫(yī)療服務(wù)提供者通過對服務(wù)對象的體格檢查所發(fā)現(xiàn)的客觀體征20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)描述身體一般狀況的一組數(shù)據(jù)21S.02.002體格檢查：皮膚描述皮膚檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)描述淋巴結(jié)檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)23S.02.004體格檢查：頭部描述頭部檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)24S.02.005體格檢查：頸部描述頸部檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)25S.02.006體格檢查：胸部描述胸部檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)26S.02.007體格檢查：腹部描述腹部檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸描述生殖器、肛門、直腸檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢描述脊柱、四肢檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）描述個體功能檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)，如個體的認(rèn)知情況，殘疾情況，生活自理能力等30S.03現(xiàn)病史描述當(dāng)前處于活動狀態(tài)的疾病的一組數(shù)據(jù)31S.03.001傳染病描當(dāng)前處于活動狀態(tài)的傳染病的一組數(shù)據(jù)32S.04既往史反映服務(wù)對象過去健康/疾病及其診治情況的一組數(shù)據(jù)，如曾患疾病、患病時間等，可以是文本描述、代碼等33S.04.001疾?。ㄍ鈧┦贩从撤?wù)對象過去疾病或損傷情況的一組數(shù)據(jù)，如疾病名稱及代碼、診斷機(jī)構(gòu)、治療結(jié)果等34S.04.002手術(shù)史反映服務(wù)對象過去接受手術(shù)情況的一組數(shù)據(jù)，如手術(shù)名稱、手術(shù)日期/時間等35S.04.003診療史反映服務(wù)對象接受診斷治療歷史的一組數(shù)據(jù)，如曾經(jīng)就醫(yī)的醫(yī)院，接受的檢查、治療結(jié)果等36S.04.004輸血史反映服務(wù)對象過去輸血情況的一組數(shù)據(jù)，如輸血時間、輸血機(jī)構(gòu)、輸血量等37S.04.005免疫史反映服務(wù)對象過去接受免疫接種情況的一組數(shù)據(jù)，如疫苗名稱、代碼，接種狀態(tài)38S.04.006過敏史反映服務(wù)對象曾經(jīng)發(fā)生過敏情況的一組數(shù)據(jù)，如過敏原，過敏藥物名稱，過敏反應(yīng)癥狀等39S.04.007用藥史反映服務(wù)對象過去使用藥物情況的一組數(shù)據(jù)，如服藥物名稱、劑量，時間40S.04.008系統(tǒng)回顧系統(tǒng)描述服務(wù)對象健康/疾病情況的一組數(shù)據(jù)，如疾病系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等41S.04.009個人史描述服務(wù)對象個人生活方式的一組數(shù)據(jù)，如吸煙、飲酒、體育鍛煉等42S.04.010婚姻史反映服務(wù)對象婚姻歷史的一組數(shù)據(jù)43S.04.011月經(jīng)史反映服務(wù)對象月經(jīng)歷史的一組數(shù)據(jù)，如初潮年齡、月經(jīng)周期等44S.04.012生育史反映服務(wù)對象生育歷史的一組數(shù)據(jù)，如孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等45S.04.013家族史反映服務(wù)對象家族健康/疾病歷史的一組數(shù)據(jù)，如家族性疾病的名稱等46S.04.014危險因素暴露史反映服務(wù)對象暴露于健康危險因素的歷史，主要指職業(yè)危險因素（外界物理環(huán)境）47S.05檢查（含病理）描述一般醫(yī)學(xué)檢查的一組數(shù)據(jù)48S.05.001檢查申請描述檢查申請的一組數(shù)據(jù)，如申請原因、時間、科室等49S.05.002檢查報告描述檢查報告的一組數(shù)據(jù)50S.05.003影像檢查報告描述影像檢查結(jié)果的一組數(shù)據(jù)51S.06醫(yī)學(xué)檢驗描述實驗室醫(yī)學(xué)檢查的一組數(shù)據(jù)52S.06.001檢驗申請描述實驗室醫(yī)學(xué)檢驗申請的一組數(shù)據(jù)，如申請原因、時間、科室等53S.06.002檢驗報告描述實驗室醫(yī)學(xué)檢驗報告的一組數(shù)據(jù)54S.06.003檢驗標(biāo)本描述實驗室檢驗標(biāo)本的一組數(shù)據(jù)，如標(biāo)本類別，狀態(tài)、采集時間等55S.07診斷描述疾病診斷的一組數(shù)據(jù)，包括疾病名稱、疾病代碼、診斷時間、診斷機(jī)構(gòu)等56S.08操作描述臨床操作的一組數(shù)據(jù)，包括操作部位，方法，介入物名稱等57S.08.001手術(shù)描述臨床手術(shù)操作的一組數(shù)據(jù)58S.08.002麻醉描述麻醉的一組數(shù)據(jù)，除了一般操作內(nèi)容外，還包括麻醉特有信息，如麻醉藥物名稱等59S.09用藥描述患者當(dāng)前用藥情況的一組數(shù)據(jù)，包括藥物名稱、劑量、用法等60S.09.001預(yù)防接種描述免疫接種的一組數(shù)據(jù)，除了一般用藥的內(nèi)容外，還包括免疫接種特有的信息，如免疫狀態(tài)、疫苗種類等61S.09.002輸血描述輸血的一組數(shù)據(jù)，如輸血品種、輸血反應(yīng)等62S.10診療計劃描述診療計劃的一組數(shù)據(jù)，例如進(jìn)一步檢查項目、后續(xù)治療措施建議等，可以是自由文本或結(jié)構(gòu)化描述。63S.10.001患者提醒反映根據(jù)臨床需要給予患者的提示或通知的數(shù)據(jù)，如檢查、檢驗及治療過程中的注意事項等64S.10.002知情告知反映根據(jù)臨床常規(guī)給予患者或其家屬、監(jiān)護(hù)人的告知的數(shù)據(jù)，如病情、實施某種治療或干預(yù)潛在的風(fēng)險等65S.10.003臨床路徑反映根據(jù)臨床需要和業(yè)務(wù)原則而制定的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案的數(shù)據(jù)66S.10.004中醫(yī)辨證論治反映了中醫(yī)辯證分型的名稱、主要依據(jù)描述以及辯證結(jié)果采用的治則治法。67S.11評估反映臨床上涉及的各種評估的一組數(shù)據(jù)，包括評估內(nèi)容、方法、結(jié)果等68S.11.001治療結(jié)果描述治療結(jié)果的一組數(shù)據(jù)69S.11.002醫(yī)療質(zhì)量描述醫(yī)療質(zhì)量的一組數(shù)據(jù)，多用于病歷數(shù)據(jù)的二次利用70S.12診療過程記錄描述臨床上各種診療過程的一組數(shù)據(jù)，包括病程、查房、會診、搶救等記錄，多為自由文本71S.12.001病程記錄描述病程記錄的一組數(shù)據(jù)72S.12.002醫(yī)囑描述醫(yī)囑的一組數(shù)據(jù)73S.13醫(yī)療費(fèi)用描述與醫(yī)療費(fèi)用及其支付有關(guān)事件的一組數(shù)據(jù)，如收費(fèi)項目名稱，金額，支付方式等74S.14護(hù)理描述護(hù)理過程的一組數(shù)據(jù)，如護(hù)理診斷，護(hù)理操作等75S.15健康指導(dǎo)描述健康指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容的一組數(shù)據(jù)，如康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康管理等內(nèi)容76S.16中醫(yī)“四診”描述中醫(yī)“四診”相關(guān)內(nèi)容的一組數(shù)據(jù)，如望診、聞診、問診、切診等內(nèi)容臨床文檔基礎(chǔ)模板衛(wèi)生部設(shè)計了各類基礎(chǔ)模板，旨在為醫(yī)療服務(wù)活動中住院病程記錄信息提供一套術(shù)語規(guī)范、定義明確、語義語境無歧義的基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范出各類模板基本記錄內(nèi)容，實現(xiàn)各類模板信息在收集、存儲、發(fā)布、交換等應(yīng)用中的一致性和可比性，保證各類模板信息的有效交換、統(tǒng)計和共享。臨床文檔基礎(chǔ)模板還建立了強(qiáng)制性標(biāo)識，以保證數(shù)據(jù)的完整性。數(shù)據(jù)字典為了保證電子病歷填入數(shù)據(jù)的一致性，衛(wèi)生部為各數(shù)據(jù)元的填寫設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)有數(shù)據(jù)字典，在實際用戶操作時，系統(tǒng)必須按規(guī)定調(diào)用相應(yīng)字典填入標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典代碼。電子病歷結(jié)構(gòu)分為臨床文檔、文檔段、數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元。1）臨床文檔：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。（2）文檔段：結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。（3）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標(biāo)識、主訴、用藥等。（4）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過定義、標(biāo)識、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小、不可再細(xì)分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。電子病歷與標(biāo)準(zhǔn)不同醫(yī)院電子病歷格式有不同要求，但為了進(jìn)行保證有效交換、統(tǒng)計和共享，在存貯的數(shù)據(jù)上必須對電子病歷產(chǎn)生的數(shù)據(jù)與衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)元目錄進(jìn)行對接，在轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)