基礎藥理學抗精神失常藥

基礎藥理學抗精神失常藥第1頁/共65頁B躁狂癥表現(xiàn)為情緒高漲，思維亢進，聯(lián)想豐富，語言增多等。治療以碳酸鋰為代表。C抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落，語言減少，消極厭世，甚至企圖自殺。治療以丙咪嗪為代表。D焦慮癥表現(xiàn)為緊張、焦慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。治療以安定為代表。

A精神分裂癥以思維障礙、情感障礙為最常見，臨床表現(xiàn)為病人思維缺乏邏輯性，語言不連貫，還出現(xiàn)各種幻覺、妄想。治療以氯丙嗪為代表。第2頁/共65頁精神分裂癥

schizophrenia最常見的精神病，原因未明。以思維障礙為突出癥狀，多起于青壯年；一般無意識障礙、智能障礙。病程多遷延.第3頁/共65頁一、基本情況患病率：城市0.711%，農(nóng)村0.426%。在最低社會階層最高，女:男為1.6:1。有遺傳影響，與患者血緣越近，發(fā)病率越高。第4頁/共65頁二、臨床表現(xiàn)1、聯(lián)想障礙聯(lián)想松弛思維散漫思維中斷思維云集病理性贅述破裂性思維第5頁/共65頁1、聯(lián)想障礙聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是本病的特征性癥狀。思維松馳（詞的雜拌）、思維中斷、思維涌現(xiàn)、病理性象征性思維、語詞新作等。第6頁/共65頁2、情感淡漠也是特征性癥狀。起初僅涉及較細膩的情感，如對朋友、親人欠關(guān)心、體貼。此時周圍人易認為是情緒或性格問題，而不在意，待加重后，病人可對環(huán)境的情感反應遲鈍，對生活和學習興趣養(yǎng)減少。隨病情發(fā)展，其情感日益淡漠，甚至對使人莫大痛苦的事情也表現(xiàn)出驚人的平淡。同時也可有情感與環(huán)境不協(xié)調(diào)。第7頁/共65頁3、意志活動減退或缺乏活動減少，行為孤僻，被動退縮，意志意志活動減退。對學習工作要求降低（而一般以前是表現(xiàn)積極的），無故曠工曠課，嚴重者甚至基本生活要求也沒了，不講衛(wèi)生，整日呆坐或臥床。部分病人會有意向倒錯，吃不能吃的東西，如污水，肥帛。第8頁/共65頁4、其它常見癥狀不見于所有類型，但有些類型中很突出。包括幻覺，妄想等。第9頁/共65頁幻聽可持續(xù)相當長時間，主要是言語性幻聽，內(nèi)容常使病人不愉快，威脅病人做什么，不做什么——命令性幻聽；評論性幻聽；思維鳴響（說出病人的思想）或被廣播。受其影響，可與幻聽對話，作側(cè)耳傾聽狀，或沉于幻聽中，自笑自語。第10頁/共65頁病人感到腦袋離開了身體，走路下肢不存在，或自述喪失完整的“我”，一分為二或三了。人格解體第11頁/共65頁較常見，內(nèi)容荒謬、泛化，以被害妄想、關(guān)系妄想和影響妄想最多見。妄想delusion第12頁/共65頁5、自知力(insight)自知力一般受損，絕大多數(shù)病人不認為自己有病態(tài)體驗，而堅信有人惡意加害于他。大多有意識障礙，定向力、智力活動良好。其妄想、幻覺都是在意識清晰下出現(xiàn)的。第13頁/共65頁慢性階段以陰性癥狀為主，如思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內(nèi)向為主。急性階段以陽性癥狀為主，以幻覺、妄想為主二種表現(xiàn)形式第14頁/共65頁三、常見臨床類型1、單純型2.4%2、青春型18%3、緊張型2%4、偏執(zhí)型50%以上第15頁/共65頁

simpletype青少年期發(fā)病，起病緩慢，持續(xù)進行，病情自動緩解者少。早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀：易疲勞、軟弱無力、失眠、工作效率下降。表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散和情感淡漠?；糜X、妄想不明顯。以陰性癥狀為主，逐漸發(fā)展的人格衰退。1、單純型第16頁/共65頁2、青春型(hebephrenictype)多發(fā)病于青春期，起病較急，發(fā)展快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇，難以理解，甚至思維破裂。情感喜怒無常，表情做作，扮弄鬼臉，傻笑。行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動行為，及本能（食、色）意向亢進。如及時治療，效果較好。第17頁/共65頁3、緊張型(catatonictype)起病較快，多在青壯年發(fā)病，以木僵狀態(tài)多見。病人言語運動受抑制。亞木僵—木僵—蠟樣屈曲。可自動緩解，治療效果較好。第18頁/共65頁4、偏執(zhí)型(paranoidtype)多在青壯年或中年發(fā)病，起病較緩慢。起初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展成妄想，有泛化之勢，妄想內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實，結(jié)構(gòu)可以系統(tǒng)化，也可零亂。有時伴有幻覺和感知綜合障礙。精神衰退不明顯，在發(fā)病后相當長時間內(nèi)仍可維持日常工作，治療效果好。第19頁/共65頁2023/3/1420躁狂的診斷（DSM-IV-TR）躁狂發(fā)作的本質(zhì)特征：情感高漲與易激惹下列癥狀中，至少有3項：自尊的膨脹（夸大的自尊或浮夸）睡眠需要減少言語增多（比平時更愛說話或一直不停地說話）觀念跳躍或者思維奔逸注意力分散精力充沛（活動性增加或精神性運動興奮）行為魯莽，過多地參與冒險活動第20頁/共65頁2023/3/1421

遺傳因素雙相障礙很可能具有家族遺傳傾向；多種基因共同增加了雙相障礙發(fā)病的危險性病因和發(fā)病機制—生物學因素第21頁/共65頁2023/3/1422生物化學因素

-去甲腎上腺素的高濃度與情緒高漲和躁狂有關(guān)，低濃度會引起抑郁情緒

-5-HT的低濃度與抑郁和躁狂都有關(guān)（Mahmood&Silvertone，2001）

-“雙相障礙的許可理論”？

5-HT的低濃度以某種方式許可由去甲腎上腺素的活動性來決定情緒病因和發(fā)病機制—生物學因素第22頁/共65頁2023/3/1423生物化學因素神經(jīng)元中的電傳導異常（Lenoxetal.,1998）第二信使磷酸肌醇活動紊亂神經(jīng)元中的鈉、鉀活性躁狂狀態(tài)下，以上兩個過程過于活躍；抑郁狀態(tài)下則活性較低病因和發(fā)病機制—生物學因素第23頁/共65頁2023/3/1424

精神分析—極端防御機制躁狂是應對消極情緒狀態(tài)或不能接受事件的一種極端防御機制躁狂時與抑郁時一樣，通過投射將憤怒導向內(nèi)部。而躁狂時焦慮是外化的躁狂中出現(xiàn)的沖突與抑郁中的沖突在本質(zhì)上是一樣的（Katanetal.,1953）病因和發(fā)病機制—心理學因素第24頁/共65頁2023/3/1425認知模型（Winters&Neals，1985）躁狂是對抑郁的一種防御性反應，低水平的自尊以及對成功不切實際的要求導致了抑郁和躁狂兩種結(jié)果病因和發(fā)病機制—認知因素第25頁/共65頁一.抑郁癥的定義抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。第26頁/共65頁臨床表現(xiàn)

（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪核心癥狀，但非診斷所必須；無明顯原因，或牽強附會的原因；強度、持續(xù)時間、范圍不同于喪親、失敗所產(chǎn)生的不愉快情緒；患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。第27頁/共65頁2.焦慮最常見的癥狀之一；體驗：不安的預兆，好象可怕的事情將要發(fā)生；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認知內(nèi)容：危險、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。第28頁/共65頁3.激越指運動不安的嚴重焦慮；不能安靜：如不停絞手指，或慌亂的找一件物品，或不斷地變換位置，或不停地走動，嚴重時完全不能坐下來；體驗：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。第29頁/共65頁4.易激惹指當面臨挫折時，產(chǎn)生煩惱和憤怒的閾值降低。表現(xiàn)：自我壓抑、爭吵、爭辯、吼叫、情緒失控、毀物、暴力行為等。第30頁/共65頁5.情緒波動50%的患者情緒變化有節(jié)律性；情緒變化非常突然、劇烈；大多數(shù)上午情緒差，部分患者下午三、四點鐘或晚上情緒最低；；是憂郁型抑郁癥的典型特征；情緒變化與月經(jīng)周期有關(guān)。第31頁/共65頁（二）精神活動抑制

1.快感喪失第二個常見癥狀，核心癥狀之一；表現(xiàn)：失去享受快樂的能力，“一種喪失情感的感覺”，“可怕的空虛”；即使有高興的事，后受到表揚，或從事愛好的活動也體驗不到快樂。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實解體、情感體驗不足或精力喪失相連。第32頁/共65頁2.精力喪失Kraepelin:“艱難地捱過一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來，也不能工作，不得不強迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常見的事務，起床、穿衣、梳洗也要通過艱難的努力才能去做”。DSM-IV,ICD-10重性抑郁癥一個診斷條目。第33頁/共65頁3.運動遲滯50%抑郁癥患者；表現(xiàn)：行動遲緩，如走路緩慢、或呆坐不動、或言語緩慢、每個詞之間停頓很長。精神活動抑制的核心表現(xiàn)之一。第34頁/共65頁4.思維遲鈍表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難；或思維啟動、組織、回憶困難；患者感到頭腦中充滿了許多思緒，新思緒不斷涌現(xiàn)導致思維混亂；思考最簡單的事情也猶豫不決，甚至完全沒有反應。第35頁/共65頁5.興趣喪失表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強度減弱；涉及：工作、生活，消遣娛樂、探求知識、對衣食和外表的追求等。第36頁/共65頁（三）軀體癥狀1.食欲/體重下降表現(xiàn)：對食物缺乏興趣，覺得食物沒有味道，不覺得饑餓；輕者不想進食，重者完全拒絕進食；拒食可繼發(fā)與食物有毒的幻覺和妄想；拒飲則可迅速威脅生命；體重下降標準：一月內(nèi)≧5%，或持續(xù)數(shù)月每月下降2磅；10%患者體重明顯增加，伴睡眠增多。第37頁/共65頁2.睡眠障礙入睡困難：上床后超過1小時才能入睡，嚴重者要2小時以上；中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來，醒后再難入睡，或到應起床時才能入睡；早醒；多見于憂郁型，比平時提前1小時以上醒來，提前2小時以上醒來稱嚴重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。第38頁/共65頁4.非特異性軀體癥狀表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)別：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認為自己得了不治之癥。長期在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。第39頁/共65頁（四）思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：對一些很小的事情責怪自己，有時明知過分，但不能克制；罪惡觀念：感到別人在指責自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴重時演變?yōu)樽飷和?；罪惡妄想：罪惡觀念的嚴重發(fā)展。第40頁/共65頁2.無價值感和自我貶低即自我評價降低：表現(xiàn)：過分低估自己的能力和價值，認為自己在各方面都是失敗者。嚴重者：認為自己一無是處，一錢不值；貧窮妄想第41頁/共65頁3.疑病有許多理由感到自己患了軀體疾?。粚⒔箲]發(fā)作時的植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病的表現(xiàn)；疑病觀念：預期的焦慮和擔心，悲觀、強烈懷疑自己患了某種疾病；疑病妄想：即使有證據(jù)否定患病，仍不能動搖自己患了不治之癥。第42頁/共65頁3、抗精神失常藥：能夠治療精神失常的藥物。根據(jù)臨床用途，分四類：抗精神病藥、抗躁狂癥藥、抗抑郁癥藥及抗焦慮癥藥。第43頁/共65頁第一節(jié)抗精神病藥1、定義：在清醒狀態(tài)下能消除精神病人幻覺、妄想、躁狂等癥狀的藥物。2、分類：根據(jù)化學結(jié)構(gòu)的不同，可將其分為：（1）吩噻嗪類，如氯丙嗪；（2）硫雜蒽類，如氯普噻噸；（3）丁酰苯類，如氟哌啶醇；（4）其他類藥，如氯氮平。第44頁/共65頁〔構(gòu)效關(guān)系〕1、基本化構(gòu)是由S、N原子聯(lián)結(jié)兩個苯環(huán)而成的三環(huán)化合物；2、N10上-H被其他基團取代，才有抗精神病作用；3、C2上-H被-CH3取代，作用加強。一、吩噻嗪類第45頁/共65頁氯丙嗪（Chlorpromazine）又稱冬眠靈（Wintermin）【體內(nèi)過程】（1）口服吸收不規(guī)則,2-4h達峰；（2）脂溶性高,易透過血腦屏障,丘腦、海馬等部位濃度高；（3）主要經(jīng)肝藥酶代謝；（4）原形物及代謝物由腎排。第46頁/共65頁(1)安定作用：感情淡漠，對周圍事物不感興趣，在安靜環(huán)境中易誘導入睡，但易覺醒。易產(chǎn)生耐受性?！舅幚碜饔谩恐饕亲钄郉A-R，還可阻斷α-R和Ｍ-R。1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機理：與阻斷α1-R和H1-R有關(guān)。第47頁/共65頁(2)抗精神病作用：可消除幻覺、妄想、躁狂等癥狀，生活自理，恢復理智。需長期服藥，無耐受性。病因：與大腦內(nèi)DA能神經(jīng)功能過強有關(guān)，使DA-R中D2Ｒ密度過高，DA與D2Ｒ結(jié)合產(chǎn)生興奮Ｒ作用。第48頁/共65頁[機理]

氯丙嗪能選擇性阻斷中腦—皮質(zhì)和中腦—邊緣系統(tǒng)通路中D2Ｒ而發(fā)揮抗精神病作用。氯丙嗪是D2-R的阻斷劑。第49頁/共65頁(3)鎮(zhèn)吐作用：有強大的鎮(zhèn)吐作用。但對暈動病（暈車、暈船）引起的嘔吐無效。

作用特點：（1）小劑量能選擇性抑制延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ）的D2-R。（2）大劑量直接抑制嘔吐中樞。第50頁/共65頁(4)影響體溫調(diào)節(jié)：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，體溫隨環(huán)境溫度的變化而升降。特點：對正?；虬l(fā)熱的體溫均可降低，在低溫環(huán)境（如冰敷）下，可使體溫降至34℃左右。第51頁/共65頁(5)加強中樞抑制藥的作用：氯丙嗪可加強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用。合用時，應適當減少后者的用量。第52頁/共65頁2．自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響(1)α-R阻斷作用：降低血壓。

機理：①阻斷α-R，翻轉(zhuǎn)AD的升壓效應；②抑制血管運動中樞；③直接擴張血管。Q&A：氯丙嗪引起的血壓降低能否用AD升壓？(2)阻斷M-R作用：大劑量出現(xiàn)口干、便秘、視力模糊、心動過速及尿潴留等不良反應。第53頁/共65頁3．內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

氯丙嗪阻斷下丘腦垂體通路的D2受體，使垂體內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)受到抑制。

抑制催乳素抑制因子--催乳素分泌增加促性腺激素釋放促皮質(zhì)激素（ACTH）生長素分泌機理：下丘腦-垂體通路的DA-R。第54頁/共65頁【臨床用途】1.各型的精神分裂癥：有效率約70%以上，不能根治。對精神病患者，該藥不產(chǎn)生耐受性。3.各種疾病及藥物（除暈動癥外）引起的嘔吐和頑固性呃逆。2.躁狂癥：可消除興奮、緊張、妄想、幻覺等癥狀。第55頁/共65頁氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶組成冬眠合劑。具有鎮(zhèn)靜、催眠、降溫、抗休克作用。用于高熱驚厥、感染性休克及嚴重感染輔助治療。臨床上配合物理降溫（如冰浴等），用于低溫麻醉。4.人工冬眠及低溫麻醉5.神經(jīng)官能癥：小劑量可治療神經(jīng)官能癥。第56頁/共65頁【不良反應】1、一般反應：2、錐體外系反應：長期大量使用氯丙嗪時最常見的副作用。嗜睡、困倦、視物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘、尿潴留、體位性低血壓第57頁/共65頁①帕金森氏綜合征。最為多見，表現(xiàn)為肌肉震顫、肌張力增高、表情呆板（面具臉）、動作遲緩等；

②急性肌張力障礙。表現(xiàn)為口舌、面、頸部大幅度怪異動作。

③靜坐不能：出現(xiàn)坐立不安，反復徘徊。④遲發(fā)性運動障礙：表現(xiàn)為不自主的呆板運動（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈動作，停藥后不消失。第58頁/