外固定的臨床應(yīng)用及護(hù)理

外固定的臨床應(yīng)用及護(hù)理第1頁/共37頁外固定架的治療及護(hù)理第2頁/共37頁掌握外固定架的概述掌握外固定架在骨科的臨床應(yīng)用掌握外固定架術(shù)后的并發(fā)癥及預(yù)防掌握外固定架術(shù)后的臨床觀察掌握外固定架的護(hù)理措施第3頁/共37頁概述概念

骨外固定技術(shù)是通過經(jīng)皮穿針和體外連結(jié)器將相鄰骨段或肢體連接，并維持需要的位置，使骨折段達(dá)到穩(wěn)定固定，功能康復(fù)鍛煉需要的一種骨科手術(shù)治療技術(shù)。為實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)而用于固定骨折段或肢體的器械稱為骨外固定器或骨外固定架。第4頁/共37頁發(fā)展史1.起源于1840年法國(guó)外科醫(yī)生Malgaigne2.20世紀(jì)初，比利時(shí)“外科教父”Lambotte自行設(shè)計(jì)單邊外固定器3.70年代前蘇聯(lián)著名學(xué)者Ilizarov，他發(fā)明的多孔性全環(huán)式外固定器4.90年代中期傳到我國(guó)第5頁/共37頁第6頁/共37頁結(jié)構(gòu)分類1.桿型外固定架單邊外固定架雙邊外固定架三角式外固定架四邊框架外固定架2.環(huán)形外固定架半環(huán)外固定架全環(huán)外固定架第7頁/共37頁功能分類1.單純固定的外固定架2.兼?zhèn)湔麖?fù)及固定的外固定架3.骨延長(zhǎng)的外固定架4.矯正畸形的外固定架第8頁/共37頁臨床應(yīng)用外固定架治療的優(yōu)點(diǎn)1.操作簡(jiǎn)單、方便、有效（X引導(dǎo)下即可造作）2.部分患者省略了二次手術(shù)的痛苦（有例外）3.對(duì)患者整體創(chuàng)傷小（麻醉）4.更有效的治療開放骨折（大大降低感染概率）5.對(duì)骨骼血運(yùn)破壞少（鎖骨骨折例子）6.方便加壓、牽拉，方便矯形7.可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練第9頁/共37頁外固定架治療的缺點(diǎn)固定針穿過軟組織限制關(guān)節(jié)活動(dòng)針道容易感染笨重，病人生活上不方便骨折后期容易出現(xiàn)成角畸形第10頁/共37頁適應(yīng)證1.伴有嚴(yán)重軟組織的四肢開放性骨折2.骨折伴有嚴(yán)重?zé)齻?.有廣泛軟組織挫壓傷，肢體高度腫脹的閉合性骨折4.治療骨折同時(shí)需用交腿皮瓣、游離帶血管蒂皮瓣等修復(fù)性手術(shù)5.骨折需用牽伸固定保持肢體長(zhǎng)度者。6.多發(fā)性創(chuàng)傷或多發(fā)骨折7.需多次搬動(dòng)（輸送）和分期處理的戰(zhàn)傷骨折，便于嚴(yán)密觀察傷口。8.感染性骨折與骨不連，病灶區(qū)外穿針固定，有助于控制感染和促進(jìn)骨愈合9.肘、膝、踝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)。第11頁/共37頁可用適應(yīng)證某些骨盆骨折與脫位骨與關(guān)節(jié)畸形的截骨矯形骨關(guān)節(jié)端粉碎性骨折（韌帶整復(fù)固定術(shù)）合并腦外傷的骨折作為非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)的補(bǔ)充股骨粗隆間骨折。肢體延長(zhǎng)第12頁/共37頁第13頁/共37頁并發(fā)癥1.與針和外架有關(guān)的并發(fā)癥針道感染斷針針?biāo)蓜?dòng)皮膚壓迫壞死2.骨折遲緩愈合與骨不連3.神經(jīng)與血管損傷

第14頁/共37頁對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防第15頁/共37頁外固定架術(shù)后的臨床觀察觀察上肢的血運(yùn)情況（筋膜間室綜合征）觀察肢體的腫脹程度（DVT）觀察外固定架周圍皮膚的情況觀察外固定架螺絲、鋼針有無松動(dòng)觀察針道（針道滲出情況）第16頁/共37頁外固定架護(hù)理措施1.針道護(hù)理2.心理護(hù)理3.疼痛護(hù)理4.體位護(hù)理5.功能訓(xùn)練6.飲食建議第17頁/共37頁針道護(hù)理（1）每日針道外滴75%酒精2次，外敷料不給予更換（2）外科換藥技術(shù)，每日進(jìn)行換藥一次，先用75%酒精擦拭外固定架，再議0.5%碘伏、0.9%生理鹽水清潔針道，無菌敷料擦干、并覆蓋針道第18頁/共37頁心理護(hù)理消除恐懼心理溝通外固定架的優(yōu)越性介紹成功的病例第19頁/共37頁疼痛護(hù)理找出疼痛的原因（客觀存在的、）評(píng)估非藥物止疼（心理、物理、）藥物止疼（口服給藥、按時(shí)投放、階梯給藥）第20頁/共37頁體位護(hù)理注意消腫！注意腓總神經(jīng)！注意足下垂！注意關(guān)節(jié)僵直和攣縮！第21頁/共37頁功能訓(xùn)練床上活動(dòng)：踝泵、股四頭肌靜力性收縮直抬腿屈伸膝練習(xí)下床活動(dòng)：腋拐的使用非負(fù)重、部分負(fù)重、負(fù)重行走第22頁/共37頁飲食建議禁煙酒少刺激性食物少油膩食物易消化食物低能量食物第23頁/共37頁第24頁/共37頁第25頁/共37頁第26頁/共37頁第27頁/共37頁第28頁/共37頁

一、AO的觀點(diǎn)

所謂AO，就是德文“ArbeitFuerOsteosynthese”的縮寫，其英文為“Associationforthestudyofinternalfixation”的縮寫，就是“內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)”，1958年在瑞士成立。AO派提出治療骨折的四大原則：（1）骨折的解剖對(duì)位，（2）堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。（3）無創(chuàng)操作技術(shù)。（4）傷肢早期主動(dòng)無痛的活動(dòng)。Dains最早提出骨折的“一期愈和”的概念，

Hans及Schenk等在研究中發(fā)現(xiàn)，只有使骨折端之間產(chǎn)生一定的壓力才能刺激骨折端生長(zhǎng)從而達(dá)到一期愈合。于是所謂的“骨折—期愈合”曾成為內(nèi)固定絕對(duì)穩(wěn)定的標(biāo)志和早期AO技術(shù)追求的主要目標(biāo)。

Muller認(rèn)為骨折端存在應(yīng)力時(shí)，將形成纖維軟骨和骨痂等，而只有在骨折處無應(yīng)力時(shí)，骨折端之間才可直接骨性愈合，成骨細(xì)胞可穿過骨折線，既為一期愈合。這些觀點(diǎn)雖對(duì)骨折內(nèi)固定技術(shù)及器材研究方面的發(fā)展起到了推動(dòng)作用，且取得了很大的成績(jī)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些致命的問題，特別是鋼板的應(yīng)力遮擋作用和再骨折現(xiàn)象。使人們對(duì)一期愈合理認(rèn)進(jìn)行了反思，提出了一些新的觀點(diǎn)，這就是下面要講的BO。

二、BO

的觀點(diǎn)

所謂BO，既（BIOLOGICALOSTEOSYNTHESIS）的縮寫，從原強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)固定的觀點(diǎn)，逐漸演變到以生物學(xué)為主的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)生物學(xué)的、生理的、合理的接骨術(shù)。其核心思想是在骨折內(nèi)固定的同時(shí)，要注意保護(hù)局部的血供，固定堅(jiān)強(qiáng)而不加壓以保證骨折愈合。

在以往認(rèn)為鋼板“應(yīng)力遮擋”導(dǎo)致鋼板下骨萎縮，其實(shí)質(zhì)是由于骨膜和骨皮質(zhì)血運(yùn)遭受破壞，造成局部血供障礙才使骨萎縮的。BO原則是遠(yuǎn)離骨折端進(jìn)行復(fù)位，目前只對(duì)關(guān)節(jié)骨折仍要求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但要重視局部的血供及軟組織，而對(duì)骨干骨折只要求恢復(fù)長(zhǎng)度，對(duì)線糾正旋轉(zhuǎn)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)以保護(hù)骨折局部軟組織的附著，不再以犧牲骨折局部的血運(yùn)來強(qiáng)求粉碎骨折的解剖復(fù)位，使用生物相容性好的內(nèi)固定器材或可降解的生物制品；盡量減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸面；盡可能減少手術(shù)暴露范圍和時(shí)間，提出骨折片不搔擾觀點(diǎn)。

三、CO的觀點(diǎn)

所謂CO，既chineseosteosynthesis的縮寫，又稱中西醫(yī)結(jié)合接骨術(shù)。它追求的目標(biāo)是ClayRayMurray提出的理想骨折療法；“用仁慈無損傷的辦法讓骨折對(duì)位，將骨局部固定而不要影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，讓患者在骨折愈期間能生活得象正常人一樣?！碧岢隽酥委煿钦鄣氖衷瓌t“內(nèi)外兼顧、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、醫(yī)患合作”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到骨折愈合的兩個(gè)重要因素：固定和供血。第29頁/共37頁第30頁/共37頁Malgaigne用1枚釘子經(jīng)皮穿入脛骨骨折的一端，皮外釘尾固定于金屬帶上，金屬帶再連接于可調(diào)整周徑的皮帶上調(diào)整骨折移位。比利時(shí)的被稱為骨折治療外科之父的Lambotte，他們分別獨(dú)立設(shè)計(jì)了各自的骨外固定器，并積極宣傳和推廣，認(rèn)為具有容易掌握，固定牢穩(wěn)，便于傷口換藥，組織內(nèi)不留異物，治療期間傷肢可以活動(dòng)以及無需再手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。但也逐漸發(fā)現(xiàn)存在許多明顯的缺憾，如針道感染，固定的穩(wěn)定性仍差，調(diào)整困難，使骨外固定一度受到責(zé)難而難以推廣應(yīng)用伊利扎諾夫使用直徑較細(xì)鋼針(1.5mm)張應(yīng)力下固定，使得骨外固定穩(wěn)定性和針道感染兩個(gè)最主要問題得到了較滿意的的解決。并且做了骨延長(zhǎng)第31頁/共37頁1）伴有嚴(yán)重軟組織的四肢開放性骨折，特別是有廣泛軟組織開放傷的小腿骨折。AO

學(xué)派規(guī)定Ⅲ度開放性骨折和傷后超過6-8h

的Ⅱ度開放性骨折，均是骨外固定的適應(yīng)證。2.骨折伴有嚴(yán)重?zé)齻?，采用外固定器治療，既可為骨折提供牢穩(wěn)固定，也便于創(chuàng)面處理，防止肢體后側(cè)植皮區(qū)受壓迫。3.有廣泛軟組織挫壓傷，肢體高度腫脹的閉合性骨折。4.治療骨折同時(shí)需用交腿皮瓣、游離帶血管蒂皮瓣等修復(fù)性手術(shù)。5.骨折需用牽伸固定保持肢體長(zhǎng)度者。6.多發(fā)性創(chuàng)傷或多發(fā)骨折，骨外固定能為受傷的肢體提供迅速保護(hù)，便于復(fù)蘇和處理威脅生命的臟器傷7.需多次搬動(dòng)（輸送）和分期處理的戰(zhàn)傷骨折，便于嚴(yán)密觀察傷口。8.感染性骨折與骨不連，病灶區(qū)外穿針固定，有助于控制感染和促進(jìn)骨愈合冶9.肘、膝、踝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)?？捎玫倪m應(yīng)證1.某些骨盆骨折與脫位，骨外固定可給予較好的復(fù)位與固定，能控制出血，減輕疼痛與便于翻身。由于穿、針較簡(jiǎn)便，搶救不穩(wěn)定骨盆環(huán)骨折時(shí)多用作快速?gòu)?fù)位固定止血，對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有積極作用。2.骨與關(guān)節(jié)畸形的截骨矯形。3.腫瘤根治切除后的骨節(jié)段轉(zhuǎn)位術(shù)4.斷肢再植術(shù)5.骨關(guān)節(jié)端粉碎性骨折（韌帶整復(fù)固定術(shù)），例如脛骨上、下端粉碎骨折與撓骨下端粉碎骨折，骨外固定結(jié)合少量?jī)?nèi)固療效多優(yōu)于單純內(nèi)固定治療

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與鋼針有關(guān)的并發(fā)癥最多，其中包括針的松動(dòng)、針道感染、鋼針折斷與穿針部位骨折。

1針道感染：針道感染的主要原因是鋼針?biāo)蓜?dòng)，針骨界面和針皮膚界面不穩(wěn)，針道周圍組織受肢體活動(dòng)所產(chǎn)生的周期性應(yīng)力刺激而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，以及術(shù)后針道反應(yīng)處理不當(dāng)?shù)染稍斐筛腥?。單平面骨外固定和骨斷端間存在間隙，針骨界面所受的周期性動(dòng)態(tài)應(yīng)力大于多平面骨外固定和骨斷端間加壓外固定，前者鋼針?biāo)蓜?dòng)和針道感染發(fā)生率明顯高于后者。

第33頁/共37頁觀察業(yè)已證明，鋼針皮面無張力和針道能保持穩(wěn)定不變者，針道感染幾乎可以完全避免。充分切開鋼針進(jìn)出口有張力的皮膚，采用低速鉆和避免針在組織內(nèi)移動(dòng)、保持針孔處皮膚清潔干燥，對(duì)預(yù)防感染意義。針道出現(xiàn)感染的征象，是針孔分泌物針孔皮膚發(fā)紅，局部疼痛或腫脹。此時(shí)應(yīng)練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，拾高患肢休息，全身或局部應(yīng)用抗生素，及時(shí)清除分泌物和保持針孔局部清潔與干燥。如針孔部皮膚有張力，則應(yīng)切開減張，感染嚴(yán)重者須切開引流。鋼針感染而需繼續(xù)固定時(shí)，宜拔除鋼針，另選一適和部位穿針固定，但后者應(yīng)距原針道位置至少3cm。單平面半針或全針外固定，針骨界面發(fā)生松動(dòng)后針易在組織內(nèi)滑動(dòng)，同時(shí)也影響固定的牢固性，易并發(fā)感染。骨斷端間加壓固定側(cè)鋼針向內(nèi)成20度穿放Evans可加強(qiáng)單平面半針固定的穩(wěn)定性，螺紋釘可增強(qiáng)針在骨把持力，有助于減少固定針的松動(dòng)。

第34頁/共37頁斷針：斷針是金屬疲勞所致，最易金屬疲勞的地方是針與連接桿的接合部。骨折端存有間隙時(shí)，鋼針承受100%的外加載荷，其應(yīng)力再由鋼針傳遞到連接桿，針與連接桿結(jié)合部因應(yīng)力集中而易發(fā)