頭皮針留置針深靜脈置管的護(hù)理

頭皮針留置針深靜脈置管的護(hù)理第1頁/共41頁頭皮針、留置針、深靜脈置管的護(hù)理

第2頁/共41頁背景

合理選擇靜脈穿刺工具，進(jìn)行程序化的操作，不但可以減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，使患者享受安全醫(yī)療，并且可以保護(hù)護(hù)理人員的安全，減輕勞動(dòng)的強(qiáng)度。介第3頁/共41頁

常用靜脈穿刺工具

頭皮鋼針留置針PICC導(dǎo)管CVC導(dǎo)管第4頁/共41頁頭皮鋼針頭皮鋼針（wingneedleset）于1957年發(fā)明，自1962年問世，靜脈輸液有了飛速發(fā)展目前，在很多國(guó)家頭皮鋼針只用于為血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本，有報(bào)道表明，小兒靜脈采血采用頭皮鋼針取血標(biāo)本，收到了滿意效果第5頁/共41頁頭皮鋼針定義是一次性醫(yī)療器械，屬國(guó)家第三類管理器械，也稱為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械。是一種針管經(jīng)過特殊處理，針尖鋒利，易于穿刺，患者感覺痛苦小的鋼針。第6頁/共41頁適用范圍

靜脈輸液刺激小的溶液或藥物輸液量少，時(shí)間＜3h，且＜3d

單次抽血檢查的患者

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患者教育

告知：輸液目的、優(yōu)點(diǎn)、操作方法及并發(fā)癥，藥物的作用及不良反應(yīng)不可隨意調(diào)節(jié)滴速穿刺部位肢體限制活動(dòng)如穿刺部位腫脹、疼痛，輸液速度改變，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員第8頁/共41頁并發(fā)癥的預(yù)防及處理藥物滲出的預(yù)防與處理靜脈炎的預(yù)防與處理針頭堵塞的預(yù)防與處理第9頁/共41頁留置針由先進(jìn)的生物材料制成，作為頭皮鋼針的換代產(chǎn)品，于1958年應(yīng)用于臨床。且操作簡(jiǎn)單方便，導(dǎo)管柔軟，隨血管形狀彎曲，對(duì)血管刺激小，可減少液體外滲，減少靜脈穿刺次數(shù)，使靜脈輸液更加方便。第10頁/共41頁適用范圍輸液時(shí)間長(zhǎng)，輸液量多的患者老人、兒童、躁動(dòng)不安患者輸全血或血壓制品患者需做糖耐量試驗(yàn)及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者第11頁/共41頁護(hù)理要點(diǎn)血管的選擇穿刺部位的選擇留置針的選擇穿刺部位的消毒穿刺部位的護(hù)理第12頁/共41頁并發(fā)癥預(yù)防與處理液體外滲導(dǎo)管堵塞靜脈炎第13頁/共41頁推薦意見導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)導(dǎo)管的材質(zhì)應(yīng)為不透Ｘ射線持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)液、ｐＨ低于５或高于９的液體或藥物，以及滲透壓大于６００mOsm/L的液體等藥物時(shí)不適用外周靜脈輸注建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護(hù)裝置第14頁/共41頁推薦意見選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最小、長(zhǎng)度最短、管腔最少的導(dǎo)管。穿刺工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接。建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露。成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進(jìn)行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時(shí)使用，應(yīng)及早拔出下肢導(dǎo)管，換用上肢靜脈。中長(zhǎng)導(dǎo)管常規(guī)只用肘部置管。第15頁/共41頁推薦意見兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管作為置管部位成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間７２～９６ｈ；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間可能超過６ｄ時(shí)，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或ＰＩＣＣ不得在只有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶第16頁/共41頁推薦意見接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存在瘺管或其他的禁忌癥，在他們的上肢放置導(dǎo)管前要咨詢醫(yī)師，并依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。每天對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估。因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部位。如刺穿部位有滲血或滲液時(shí)用紗布敷料覆蓋穿刺部位。第17頁/共41頁推薦意見如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔除導(dǎo)管。外周導(dǎo)管不用作常規(guī)采血。外周短導(dǎo)管在預(yù)計(jì)保留不超過４８ｈ可作為臨時(shí)采血用。可為采血單獨(dú)用外周短導(dǎo)管建立靜脈通路，但不能用于輸注液體和藥物。所有導(dǎo)管為一次性物品，禁止重復(fù)使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管。第18頁/共41頁經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）1929年德國(guó)外科醫(yī)師Forrssmann從自己手臂的前肘窩處，置入了一條4Fr的輸尿?qū)Ч?，成為世界上第一條經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC導(dǎo)管）。20世紀(jì)70年代PICC以良好的材質(zhì)重新被引進(jìn)臨床使用。20世紀(jì)80年代，PICC在國(guó)外應(yīng)用于NICU和需中長(zhǎng)期輸液治療的家庭護(hù)理患者當(dāng)中。20世紀(jì)90年代后期，PICC被美國(guó)BD公司引入中國(guó)，廣泛用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)通路的建立等方面。第19頁/共41頁P(yáng)ICC概念經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。第20頁/共41頁P(yáng)ICC適用范圍有缺乏血管通道傾向的患者需長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血液制品的患者輸注刺激性藥物，如化療輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等其他：家庭病床第21頁/共41頁P(yáng)ICC禁用范圍缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染插管途徑有放療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者上腔靜脈壓迫綜合癥第22頁/共41頁P(yáng)ICC的優(yōu)點(diǎn)

避免頸部和胸部穿刺引起的氣胸血胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦保護(hù)外周靜脈可在患者床旁插管保留時(shí)間較長(zhǎng)，可留置1年感染發(fā)生率較cvc低，＜3%適合醫(yī)院、家庭、社區(qū)及慢性病需長(zhǎng)期輸液第23頁/共41頁護(hù)理要點(diǎn)血管的選擇穿刺點(diǎn)的選擇導(dǎo)管的選擇測(cè)量導(dǎo)管的長(zhǎng)度穿刺部位的消毒操作注意事項(xiàng)維護(hù)內(nèi)容及時(shí)間第24頁/共41頁靜脈血管及流量比較靜脈名稱血管直徑（mm）血流量（ml/min）

頭靜脈

6

40

貴要靜脈

8

95腋靜脈

16

333鎖骨下靜脈

19

800無名靜脈

19

800上腔靜脈

20--30

2000-2500第25頁/共41頁導(dǎo)管規(guī)格及流速規(guī)格（Fr）流速（ml/h）1.9

35

3.0

150-275

4.0

300-500

5.0

600-1000

5.0(雙腔)

200-350第26頁/共41頁P(yáng)ICC維護(hù)注意事項(xiàng)沖封管禁止使用小于10ml注射器脈沖式?jīng)_管，防藥物殘留管壁正壓封管，防血液返流沖封管遵循SASH原則

10—100u/ml稀釋肝素液封管封管液量2倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積第27頁/共41頁P(yáng)ICC維護(hù)注意事項(xiàng)更換肝素帽每周更換，不超過7d。如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，需24h更換。如肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或從輸液裝置取下后，均應(yīng)更換新的肝素帽第28頁/共41頁P(yáng)ICC維護(hù)注意事項(xiàng)更換敷料更換敷料時(shí)自下而上去除敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外。同時(shí)應(yīng)注明更換敷料的時(shí)間及姓名紗布及紗布用于無菌透明敷料下的敷料形式，應(yīng)每48h更換第29頁/共41頁P(yáng)ICC維護(hù)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作體外導(dǎo)管呈S形彎曲體外導(dǎo)管必須完全覆蓋于無菌透明敷貼下不能將PICC通路用于高壓注射泵推注照影劑乙醇棉簽消毒應(yīng)避開穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎第30頁/共41頁患者教育置管前教育置管中教育置管后教育第31頁/共41頁P(yáng)ICC置管后健康教育

穿刺點(diǎn)出血及手臂腫脹的處理觀察穿刺點(diǎn)周圍情況告知換藥時(shí)間保持穿刺處皮膚清潔干燥不要在置管側(cè)手臂扎止血帶、測(cè)血壓，避免該手臂提重物第32頁/共41頁P(yáng)ICC置管后健康教育告知保護(hù)外露的接頭，防止導(dǎo)管損傷和將導(dǎo)管拉出告知不能用于CT、磁共振檢查時(shí)高壓泵推注造影劑教會(huì)患者如何在攜帶PICC情況下沐浴告知緊急情況處理方法第33頁/共41頁中心靜脈導(dǎo)管（CVC)定義經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，使導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈（上、下腔靜脈）的方法第34頁/共41頁CVC適用范圍

急性復(fù)蘇患者嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液患者消化道大出血患者腫瘤晚期的危重患者外周靜脈差但需長(zhǎng)期使用刺激性藥物；輸注高滲、發(fā)皰劑藥物的患者需輸注配伍禁忌藥物的患者，采用多腔靜脈插管第35頁/共41頁CVC適用范圍需輸血或血液制品的患者需進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）患者實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者進(jìn)行血液透析、血液濾過和血漿置換進(jìn)行心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器者需插入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者第36頁/共41頁CVC禁用范圍

預(yù)穿刺局部皮膚有破損或感染有出血傾向患者第37頁