肝膽脾胰、急腹癥實(shí)習(xí)課教材

曾玉萍zeng_yu_ping@126.com肝膽脾胰、急腹癥實(shí)習(xí)課（九）一、肝臟影像學(xué)征象正常表現(xiàn)

形態(tài)異常實(shí)質(zhì)異常

局灶性（形態(tài)、大小、數(shù)目、質(zhì)地、強(qiáng)化、周圍結(jié)構(gòu))

彌漫性

肝內(nèi)血管異常肝內(nèi)膽管異常常規(guī)增強(qiáng)掃描的作用：明確解剖（肝臟解剖分段）ⅡⅣⅢⅣⅧⅤⅦⅥⅡⅢⅣⅣⅤⅦⅥⅠⅠⅠ肝臟的分葉與分段肝Couinaud系統(tǒng)第二肝門區(qū)第一肝門區(qū)平掃動(dòng)脈期門脈期平衡期螺旋CT檢查平掃動(dòng)脈期門脈期實(shí)質(zhì)期MIPMPRCT異常表現(xiàn)（平掃）肝形態(tài)變化病變數(shù)目病變大小病變密度平掃T2WI平掃T1WI平掃T1WI病變數(shù)目、信號(hào)病變大小肝形態(tài)變化MRI異常表現(xiàn)（平掃）平掃（低）動(dòng)脈期（高）門脈期（等）靜脈期（低）平掃動(dòng)脈期平掃（低）動(dòng)脈期（高）靜脈期（低）T1WI

巨塊型肝細(xì)胞癌

肝左葉類橢圓形混雜低密度腫塊，其內(nèi)見(jiàn)密度更低區(qū)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤有不均勻性明顯強(qiáng)化，門脈期迅速消退，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。巨塊型肝細(xì)胞癌巨塊型肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌肝右后下段（S6段）類圓形低密度腫塊，其內(nèi)見(jiàn)更低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期迅速消退，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌彌漫型肝細(xì)胞癌并門脈癌栓及腹水肝臟彌漫性密度減低，邊界不清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期迅速消退，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。并見(jiàn)門脈癌栓()。彌漫型肝細(xì)胞癌肝血管瘤平掃動(dòng)脈期門脈期平衡期肝癌（小肝癌）；肝硬化腹水、脾大；脾囊腫。肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，邊緣呈波浪狀改變。肝右前葉上段（S8段）圓形低密度腫塊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈全瘤均勻強(qiáng)化，門脈期迅速消退。并見(jiàn)脾大、脾囊腫和腹水。肝硬化并小肝癌動(dòng)脈期（高）平掃（低）靜脈期（等）ABC瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(A)，與血管密度相近，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，直至全瘤充填(C)肝血管瘤CT平掃門脈期實(shí)質(zhì)期肝臟血管瘤

肝血管瘤肝右葉巨大低密度腫塊，邊界清楚，密度不均，增強(qiáng)掃描瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與血管密度相近，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，瘤體中心始終未強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤CT：平掃胰尾癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移：平掃、增強(qiáng)

多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形低密度影；有不同程度的不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化（牛眼征），密度低于正常肝。肝囊腫肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)呈水樣密度，囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化平掃增強(qiáng)肝囊腫肝囊腫肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)呈水樣密度，囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。并見(jiàn)右腎囊腫。平掃增強(qiáng)肝膿腫肝膿腫CT：平掃：膿腫腔為圓形低密度區(qū),CT值為20~40HU增強(qiáng)：膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，外周成低密度水腫帶肝膿腫ＣＴ平掃增強(qiáng)二膽道系統(tǒng)一、正常表現(xiàn)二、膽道系統(tǒng)病變的基本影像學(xué)征象（一）管（囊）腔大小改變（二）管（囊）壁改變（三）管（囊）腔內(nèi)容物異常膽道解剖示意圖1.右肝管前支2.右肝管后支3.右肝管4.左肝管5.肝總管6.膽囊（A底部;B體部;C

漏斗部;D頸部）7.膽囊管8.膽總管9.Oddi擴(kuò)約肌10.主胰管11.副胰管造影檢查--“T”管造影顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況。ERCP顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況。膽總管膽囊膽囊頸膽囊管肝總管正常膽囊(圓形）正常膽囊（梨形）正常膽囊（長(zhǎng)形）膽囊位置：右12肋附近，長(zhǎng)7cm~10cm，寬3cm~4cm。膽囊三種形態(tài)：圓形、梨形、長(zhǎng)形。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽囊陽(yáng)性結(jié)石膽囊區(qū)類圓形高密度影，側(cè)位位于脊柱前方。膽囊陽(yáng)性結(jié)石膽囊內(nèi)高密度影，分層狀。膽囊多發(fā)陽(yáng)性結(jié)石膽囊陰性結(jié)石PTC示膽管結(jié)石膽總管內(nèi)圓形充盈缺損，邊界清楚、光滑。膽管結(jié)石膽總管內(nèi)圓形充盈缺損（2個(gè)），邊界清楚、光滑。膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石多發(fā)結(jié)石泥沙樣結(jié)石

膽囊結(jié)石磁共振表現(xiàn)平掃T1WI平掃T2WI膽總管結(jié)石膽總管下端圓形高密度結(jié)石影()，密度不均。急性膽囊炎膽囊增大，壁增厚。增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng)化明顯，呈致密細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低密度帶環(huán)繞膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，并膽囊炎（膽囊壁水腫、增厚）慢性膽囊炎：膽囊明顯縮小，壁增厚。CT－膽囊炎膽囊壁增厚，膽囊周圍水腫膽囊癌示膽囊壁不規(guī)則增厚腫瘤呈結(jié)節(jié)狀腫塊突向腔內(nèi)()腫瘤侵及鄰近肝，致肝組織不規(guī)則強(qiáng)化膽囊癌膽總管癌－－造影為充盈缺損ERCP與結(jié)石鑒別？PTC膽總管癌－向心性狹窄肝總管內(nèi)見(jiàn)一略低密度結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化明顯減弱。并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽管癌三胰腺一、胰腺正常表現(xiàn)二、胰腺病變的影像學(xué)征象（一）形態(tài)異常（二）實(shí)質(zhì)異常（三）胰管異常胰腺CT正常表現(xiàn)急性胰腺炎分為：水腫型、壞死型、出血型、化膿型。

胰腺周圍炎性滲出；胰腺輪廓模糊；胰周、腹膜后間隙、腹膜腔積液；腎前筋膜增厚假囊腫；胰周膿腫；靜脈血栓；假性動(dòng)脈瘤等急性胰腺炎胰腺輕度腫大，密度減低，邊緣模糊并滲出改變胰腺腫大，密度不均勻減低，邊緣模糊并滲出改變急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺萎縮胰腺鈣化胰管擴(kuò)張假性囊腫DepartmentofRadiology慢性胰腺炎胰腺癌CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻增強(qiáng)掃描：腫瘤不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯其它改變：膽道梗阻，胰腺管擴(kuò)張；血管浸潤(rùn)；周圍侵犯，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大；腹水胰腺局部不規(guī)則增大；腫塊不均勻低密度，強(qiáng)化不明顯胰頭腫塊；不均勻低密度；強(qiáng)化不明顯脾臟影像學(xué)表現(xiàn)脾CT正常表現(xiàn)平掃動(dòng)脈期門靜脈期異常表現(xiàn)脾大多脾血管瘤高密度鈣化無(wú)強(qiáng)化囊腫平掃增強(qiáng)脾囊腫平掃脾內(nèi)見(jiàn)一類圓形水樣低密度影，密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化脾外傷出血脾內(nèi)團(tuán)塊狀高密度影，周邊低密度影環(huán)繞脾梗死CT典型表現(xiàn)：脾內(nèi)三角形低密度灶，尖端指向脾門，邊界清，無(wú)強(qiáng)化。平掃脾臟增大，密度不均勻減低，增強(qiáng)掃描脾臟大部分未見(jiàn)強(qiáng)化脾結(jié)核急腹癥閱片部分正常腹部X線表現(xiàn)臥位片立位片胃腸道穿孔肝及胃腸道裂傷并出血消化道穿孔CT平掃消化道穿孔：氣腹。CT平掃＋增強(qiáng)掃描胰腺外傷斷裂（）空腸回腸起始段回腸末段結(jié)腸不同腸段脹氣表現(xiàn)空腸：腸腔內(nèi)環(huán)狀皺襞密集；回腸起始段：腸腔內(nèi)較多環(huán)狀皺襞；回腸末段：腸腔內(nèi)不見(jiàn)環(huán)狀皺襞；結(jié)腸：可見(jiàn)結(jié)腸袋的間隔。單純性小腸梗阻氣液平面超過(guò)3個(gè)腸腔氣柱漸高征單純性小腸梗阻立臥位平片顯示左中上腹腸腔氣柱漸高征，見(jiàn)多個(gè)氣液平面，腸壁、黏膜皺襞無(wú)增厚。單純性小腸梗阻CT表現(xiàn)：梗阻以上腸管擴(kuò)張積液，梗阻以下腸管萎陷。單純性機(jī)械性小腸梗阻（病因）小腸腫塊梗阻膽石破入小腸內(nèi)單純性機(jī)械性腸梗阻絞窄性小腸梗阻----腸扭轉(zhuǎn)空腸主要位于右中上腹部，位置固定，腸壁增厚（）。絞窄性小腸梗阻-----假腫瘤征立臥位平片見(jiàn)下腹部無(wú)腸氣充盈區(qū)，位置固定，似腫瘤占位。絞窄性小腸梗阻-----假腫瘤征立臥位平片見(jiàn)下腹部無(wú)腸氣充盈區(qū)，位置固定，似腫瘤占位。絞窄性小腸梗阻--