外科護理第十九章第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理

優(yōu)選外科護理第十九章第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理當前1頁，總共70頁。當前2頁，總共70頁。腎損傷1當前3頁，總共70頁。病因開放性腎損傷多見于銳器傷或火器傷，致傷物由體表進入達腎臟或穿過腎臟而引起的損傷。鈍性暴力直接或間接作用于腰腹部導致腎臟損傷。直接暴力是最常見的原因。介入性檢查或治療泌尿系疾病，如經(jīng)皮腎穿刺活檢、腎造瘺等導致腎臟損傷。閉合性腎損傷醫(yī)源性損傷當前4頁，總共70頁。病理腎挫傷腎包膜及腎盂黏膜均完整，血尿較輕，常表現(xiàn)為鏡下血尿。①部分腎實質(zhì)與腎包膜同時破裂，血尿較輕；②腎盂腎盞黏膜破裂，可有明顯的肉眼血尿。腎包膜、腎實質(zhì)、腎盂腎盞黏膜均破裂，可引起明顯的肉眼血尿。腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂血管損傷可分為腎蒂血管斷裂和腎動脈內(nèi)膜破裂血栓形成；均影響腎動脈供血。當前5頁，總共70頁。腎損傷示意圖

當前6頁，總共70頁。護理評估問清病人受傷的原因、時間、部位、受傷時的姿勢、暴力作用的部位以及受傷的經(jīng)過。詳細了解傷后采取的診療措施及反應。同時，還應了解既往健康狀況等。當前7頁，總共70頁。護理評估血尿大多數(shù)病人會出現(xiàn)不同程度的血尿。腎損傷程度與血尿程度并不完全一致。1①腎挫傷——血尿輕微。②腎部分或全層裂開——明顯肉眼血尿。腎損傷的主要癥狀③血塊堵塞輸尿管、腎盂或輸尿管斷裂、腎蒂血管斷裂時——血尿可不明顯，甚至無血尿。當前8頁，總共70頁。護理評估疼痛①腎周軟組織損傷、腎包膜下血腫形成、尿外滲——患側(cè)腰、腹部疼痛2②血液、尿液進入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時——局部腹痛或全腹痛和腹膜刺激征③血凝塊堵塞或通過輸尿管時——劇烈腎絞痛當前9頁，總共70頁。護理評估腰腹部腫塊尿液、血液進入腎臟周圍可形成有觸痛的腫塊。3嚴重腎裂傷、腎蒂血管損傷或合并其他臟器損傷者易發(fā)生失血性休克。休克4當前10頁，總共70頁。護理評估發(fā)熱①創(chuàng)傷性炎癥反應——低熱5②吸收熱——低熱③繼發(fā)感染——發(fā)熱多較重當前11頁，總共70頁。護理評估心理—社會狀況損傷后疼痛、血尿等不適導致病人及家屬出現(xiàn)焦慮或恐懼的心理。經(jīng)濟條件較差的家庭，對治療的支持可能出現(xiàn)困難，會影響病人的治療信心。當前12頁，總共70頁。輔助檢查護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：尿液中可發(fā)現(xiàn)不同濃度的紅細胞。1血常規(guī)檢查：如血液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容進行性下降，則提示有進行性、活動性出血；如白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高，則提示繼發(fā)感染。當前13頁，總共70頁。輔助檢查護理評估影像學檢查B超：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周尿外滲情況。2X線：腎區(qū)陰影增大，提示有腎周圍血腫的可能。CT：臨床首選，可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍。排泄性尿路造影：可評價腎損傷的范圍和程度。腎動脈造影：可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況。當前14頁，總共70頁。治療原則①輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復。②多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療，如應用止血藥、抗感染藥、絕對臥床休息2~4周，病情即可穩(wěn)定而避免手術(shù)，只有少數(shù)腎挫裂傷需手術(shù)處理。③一旦確定為嚴重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷需及早手術(shù)。當前15頁，總共70頁。膀胱損傷2當前16頁，總共70頁。病因及分類閉合性膀胱損傷發(fā)生率最高，多見于膀胱充盈時，下腹部受暴力撞擊、擠壓或骨盆骨折移位而導致膀胱損傷。多見于銳器傷、火器傷，膀胱腔或膀胱通過傷口與外界直接相通。有病變的膀胱，如膀胱息室、膀胱結(jié)核，在過度充盈時因張力過大可發(fā)生破裂。開放性膀胱損傷醫(yī)源性膀胱損傷自發(fā)性膀胱破裂在膀胱鏡檢查時或手術(shù)治療時，如前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)等引起。當前17頁，總共70頁。病理膀胱挫傷膀胱破裂僅傷及膀胱的黏膜或肌層膀胱壁有貫通的傷口腹膜內(nèi)型腹膜外型混合型膀胱壁與覆蓋其上的腹膜一并破裂，尿液流入腹膜腔，可引起腹膜炎。膀胱壁破裂，但腹膜未破，尿液流至膀胱周圍及恥骨后間隙，可引起盆腔感染。同時存在腹膜內(nèi)型和腹膜外型。當前18頁，總共70頁。當前19頁，總共70頁。護理評估仔細詢問清楚受傷的原因、部位、時間、暴力性質(zhì)、受傷經(jīng)過以及受傷時膀胱是否充盈，傷后所采取的診療措施及其效果。還應了解既往有無膀胱疾病或膀胱手術(shù)史等。當前20頁，總共70頁。護理評估血尿和排尿困難膀胱輕度挫傷者：血尿較輕且可自行消失；1膀胱損傷較重時：可有大量血尿，并可伴有血塊，因尿道括約肌緊張，可引起排尿困難和尿潴留；膀胱破裂者：尿液進入腹腔或膀胱周圍間隙，病人也會出現(xiàn)排尿困難或僅能排少量血尿。當前21頁，總共70頁。護理評估腹痛膀胱輕度挫傷：僅出現(xiàn)下腹部疼痛。2膀胱腹膜外型破裂：尿外滲和血腫會出現(xiàn)下腹痛，下腹部壓痛和肌緊張。膀胱腹膜內(nèi)型破裂：尿液進入腹膜腔可引起急性腹膜炎癥狀，包括腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。當前22頁，總共70頁。護理評估休克骨盆骨折后伴劇烈疼痛、大出血者可發(fā)生創(chuàng)傷性休克。3膀胱破裂后尿外滲感染和急性腹膜炎，可導致膿毒癥，甚至感染性休克。當前23頁，總共70頁。護理評估尿瘺開放性膀胱損傷者體表傷口與膀胱相通，尿液可從傷口溢出。4如破裂口與直腸或陰道相通，則尿液可經(jīng)肛門、陰道漏出。閉合性膀胱損傷尿外滲感染化膿后破潰，也可形成尿瘺。當前24頁，總共70頁。護理評估心理—社會狀況由于損傷后腹痛、排尿困難、血尿、休克等不適，以及對預后的擔心，病人及家屬易出現(xiàn)焦慮或恐懼的心理反應。當前25頁，總共70頁。輔助檢查護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：尿液中可見到多少不等的紅細胞。1血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容下降或進行性下降時，提示有明顯出血或活動性出血；血液中白細胞增多提示繼發(fā)感染。當前26頁，總共70頁。輔助檢查護理評估影像學檢查X線正側(cè)位檢查：可發(fā)現(xiàn)骨盆骨折及骨折移位情況。2膀胱造影檢查：見造影劑漏至膀胱外，可確診膀胱破裂穿孔及其部位。膀胱內(nèi)注入空氣攝片：見空氣進入腹膜腔，提示為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。當前27頁，總共70頁。輔助檢查護理評估導尿試驗經(jīng)尿道插入導尿管后，如引出300ml以上清亮尿液者則基本可排除膀胱破裂；如無尿液引出或僅少量血尿，則膀胱破裂可能性大；經(jīng)導尿管注入生理鹽水200～300ml，片刻后再引流出來，引流量與注入量差異大，則提示膀胱破裂，對膀胱破裂的診斷很有幫助。3當前28頁，總共70頁。治療原則①緊急處理休克：對嚴重損傷、出血導致休克者，積極抗休克治療。②非手術(shù)治療：膀胱挫傷癥狀輕微者，可留置導尿持續(xù)引流尿液7～10日，并預防感染。③手術(shù)治療：病情嚴重者，須盡早手術(shù)。當前29頁，總共70頁。尿道損傷3當前30頁，總共70頁。概述前尿道為尿生殖膈以前部位，包括尿道球部和尿道陰莖體部。為尿生殖膈以后部位，包括尿道前列腺部和尿道膜部。后尿道男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段：當前31頁，總共70頁。陰莖體部尿道球部尿道膜部尿道前列腺部尿道當前32頁，總共70頁。病因與分類前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部常因骨盆骨折所致，多位于膜部經(jīng)尿道器械操作不當引起后尿道損傷球膜交界處損傷當前33頁，總共70頁。病理尿道挫傷僅損傷尿道黏膜或尿道海綿體部分，陰莖皮膚和筋膜完整，有局部腫脹和尿道出血。尿道壁部分斷裂，尿液和血液經(jīng)裂口進入尿道周圍組織，出現(xiàn)血腫和尿外滲，愈合后可出現(xiàn)瘢痕性尿道狹窄。尿道裂傷尿道斷裂指尿道裂口兩端完全分離，斷端收縮，水腫，引起尿道周圍血腫和尿外滲，也可引起尿潴留。當前34頁，總共70頁。當前35頁，總共70頁。病理尿液和血液滲入會陰部，導致會陰、陰囊及陰莖腫脹，可向上擴展至下腹壁。尿道球部斷裂尿道膜部斷裂尿液和血液滲入恥骨后、前列腺和膀胱周圍，如恥骨前列腺韌帶撕裂，外滲尿液可將前列腺向后上方推移。不同部位的尿道斷裂，會引起不同部位尿外滲：當前36頁，總共70頁。當前37頁，總共70頁。護理評估仔細問清楚受傷的原因、部位、時間、姿勢、暴力性質(zhì)、受傷經(jīng)過，詳細了解已實施的診療措施及效果。當前38頁，總共70頁。護理評估尿道出血前尿道損傷：最常見的癥狀是尿道外口滴出鮮血。1后尿道損傷：常僅有少量出血混于尿液，或尿道外口無滴血。當前39頁，總共70頁。護理評估疼痛和壓痛前尿道損傷：受傷處常有疼痛和壓痛，排尿時疼痛明顯加重，疼痛也可放射至尿道口和會陰。2后尿道損傷：常有下腹疼痛、會陰疼痛，在排尿、坐立和行走時疼痛明顯加重。當前40頁，總共70頁。護理評估排尿困難和尿潴留尿道損傷病人因局部水腫、尿道括約肌疼痛性痙攣、尿道連續(xù)性中斷或血塊堵塞尿道等，常引起排尿困難甚至尿潴留。3當前41頁，總共70頁。護理評估尿外滲前尿道損傷者：尿液經(jīng)裂口外滲至會陰、陰囊、陰莖，可向上擴散至下腹壁而出現(xiàn)水腫。4后尿道損傷者：尿液外滲至膀胱周圍和恥骨后間隙。當前42頁，總共70頁。護理評估局部血腫和瘀斑尿道騎跨傷或骨盆骨折造成尿生殖膈撕裂，可出現(xiàn)會陰、陰囊、陰莖瘀血、腫脹。5當前43頁，總共70頁。護理評估休克骨盆骨折引起大出血和劇痛，可導致休克。6當前44頁，總共70頁。護理評估心理—社會狀況由于損傷后疼痛、尿道出血、排尿困難、尿潴留等不適以及對能否恢復正常排尿、性功能是否受影響等的擔心，病人易出現(xiàn)焦慮甚至恐懼的心理反應。當前45頁，總共70頁。輔助檢查護理評估實驗室檢查尿液中可見到紅細胞，大出血者可有血液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量和血細胞比容下降。1當前46頁，總共70頁。輔助檢查護理評估影像學檢查逆行尿路造影：可顯示尿道損傷部位和程度。2X線檢查：可明確有無骨盆骨折及骨折類型。當前47頁，總共70頁。輔助檢查護理評估診斷性導尿嚴格消毒后從尿道口輕柔地插入導尿管，如插入順利說明尿道連續(xù)，并保留導尿2周，以引流尿液并支撐尿道；如插入困難說明尿道可能裂傷或斷裂，應避免用力插或反復試插，以免加重損傷和引發(fā)感染。3導尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時經(jīng)導尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂?？蓹z查尿道是否連續(xù)當前48頁，總共70頁。治療原則①全身治療：防治休克、防治感染、預防并發(fā)癥。②局部治療：恢復尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液、引流尿外滲。③尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)。當前49頁，總共70頁。排尿障礙與尿道損傷、膀胱破裂等有關(guān)。疼痛與組織損傷、腎包膜下血腫形成、尿外滲、血凝塊堵塞輸尿管或尿道等有關(guān)。體液不足與腎裂傷、腎蒂損傷、骨盆骨折后失血等有關(guān)。焦慮與損傷后出現(xiàn)疼痛，血尿、排尿困難及擔心預后等有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄。當前50頁，總共70頁。一般護理1體位與休息：有休克者采用平臥位或休克臥位；合并骨折者應妥善固定相應肢體，減少活動，多臥床休息；對于腎損傷的病人，應囑病人絕對臥床休息2~4周，至病情穩(wěn)定、血尿消失1周后，才能下床活動，以免再次出血或加重損傷。護理措施飲食：盡量進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，以促進組織修復；適當多飲水，增加排尿量，以減少尿路感染和防止血塊堵塞尿路。當前51頁，總共70頁。病情觀察2①密切觀察病人生命體征。護理措施②注意尿量，尿液顏色等變化。③定期觀察疼痛部位及程度，腰腹部腫塊和腹膜刺激征的變化。④定期查血常規(guī)，動態(tài)監(jiān)測紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量和血細胞比積變化。當前52頁，總共70頁。①生命體征一直不穩(wěn)定護理措施②腰、腹部腫塊逐漸增大；③血尿進行性加重；④血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量和血細胞比容進行性下降。非手術(shù)治療期間，出現(xiàn)下列情況應及時報告醫(yī)生并做好術(shù)前準備：當前53頁，總共70頁。治療配合3護理措施非手術(shù)治療和術(shù)前護理手術(shù)后護理當前54頁，總共70頁。護理措施①防治休克，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時補液、輸血以維持有效循環(huán)血量，并使用止血藥和抗生素。②非手術(shù)治療者，應絕對臥床休息至病情穩(wěn)定、疼痛消失、血尿消失1周以后，方可下床活動。過早下床活動或活動不當，可引發(fā)再次出血或加重損傷。非手術(shù)治療和術(shù)前護理腎損傷③需手術(shù)治療者，在防治休克的同時積極完成術(shù)前準備。當前55頁，總共70頁。護理措施①保留導尿：留置尿管，保持引流通暢，密切觀察尿液情況，每日消毒尿道口2次，導尿管一般留置7～10日，膀胱功能恢復正常后拔除。②防治休克：合并骨盆骨折者，出血較多，易引起休克。應妥善固定骨盆和下肢，遵醫(yī)囑輸液、輸血、止痛等。非手術(shù)治療和術(shù)前護理膀胱損傷③防治感染：鼓勵病人多飲水，多排尿；保持尿道口、傷口及傷口敷料清潔、干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素。④需手術(shù)治療者，應盡快完成術(shù)前準備。當前56頁，總共70頁。護理措施①囑病人切勿用力排尿，以避免和加重尿外滲。②協(xié)助醫(yī)生試插尿管，如成功，則保留導尿10~14天；如插入困難，要避免反復插管和用力插管，以免加重損傷。非手術(shù)治療和術(shù)前護理尿道損傷③防治感染：主要鼓勵病人多飲水，加強導尿護理，遵醫(yī)囑早期使用抗生素。④做好骨盆骨折、大出血病人防治休克等的相關(guān)護理。當前57頁，總共70頁。護理措施麻醉消失后，生命體征平穩(wěn)者可取半臥位。腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎周引流術(shù)后，需絕對臥床休息1～2周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后1周后，才能下床活動，以免影響腎臟修復和再次出血；腎切除患者術(shù)后需臥床休息2～3日。手術(shù)后護理體位當前58頁，總共70頁。護理措施泌尿系手術(shù)時如未進入腹腔和影響消化道，術(shù)后消化道功能恢復，無不良反應，即可逐漸恢復進食，并鼓勵病人適當多飲水，增加尿量。手術(shù)后護理飲食當前59頁，總共70頁。護理措施術(shù)后回到病房，密切監(jiān)測、記錄生命體征直到平穩(wěn)。密切觀察腰腹部癥狀及傷口疼痛情況。手術(shù)后護理病情觀察當前60頁，總共70頁。護理措施①妥善固定，防止在翻身、活動時脫落。②保持通暢引流，避免引流管折疊、扭曲、受壓，必要時用手從近端向遠端擠捏引流管或使用注射器用生理鹽水低壓沖洗。手術(shù)后護理引流管的護理③定期消毒和更換引流袋，要嚴格無菌操作。④觀察引流液的量、性狀、顏色及氣味是否正常，并記錄引流情況。如有異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。當前61頁，總共70頁。護理措施①密切觀察切口引流液和尿液的情況。如切口引流管持續(xù)引出鮮紅的液體、量多，應考慮內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生并配合治療；尿量突然減少或血尿加重，都應及時報告醫(yī)生，查明原因并及時處理。手術(shù)后護理腎臟手術(shù)后護理②腎切除者，應注意輸液速度，輸液過快會引起血容量急劇增多，導致肺水腫等。③避免使用對腎有毒性的藥物，尤其是氨基糖甙類抗生素。當前62頁，總共70頁。護理措施①膀胱造瘺術(shù)后，保持引流管通暢，防止逆行感染；保持瘺口周圍皮膚和敷料清潔、干燥，如有滲濕應及時更換敷料。如造瘺口有尿液外滲，可在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏以保護皮膚。膀胱造瘺管一般留置10日左右。拔管前須先夾閉瘺管24小時以上，病人無不適癥狀，排尿功能正常，方可拔除造瘺管。拔管后用凡士林紗布堵塞并覆蓋造瘺口。手術(shù)后護理膀胱手術(shù)后護理②膀胱修補術(shù)后，應留置導尿管或恥骨上膀胱造瘺管，持續(xù)引流尿液2周，拔管前訓練膀胱排尿功能，直到病人能正常排尿。當前63頁，總共70頁。護理措施①尿道修補術(shù)后：常規(guī)留置導尿管2～3周，尿道吻合術(shù)后需留置3周以上，以防止尿道狹窄。留置期間應加強導尿的相關(guān)護理。手術(shù)后護理尿道手術(shù)后護理②尿道會師復位術(shù)后：應留置尿管并有效牽引，以促進分離的尿道斷面合攏愈合。牽引尿管應與人體縱軸呈45°角，牽引物重量約0.5㎏，牽引2周左右后，可停止牽引，繼續(xù)留置導尿管1～2周。創(chuàng)傷嚴重者，留置尿管時間可適當延長。留置尿管期間，應做好保留導尿的常規(guī)護理。當前64頁，總共70頁。護理措施尿道會師復位術(shù)后尿管牽引當前65頁