心血管系統(tǒng)診斷

定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。ZunYiMedicalUniversity當(dāng)前1頁，總共108頁。急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。當(dāng)前2頁，總共108頁。國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛的誤診ZunYiMedicalUniversity當(dāng)前3頁，總共108頁。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。當(dāng)前4頁，總共108頁。胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性5當(dāng)前5頁，總共108頁。循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因胸壁疾病當(dāng)前6頁，總共108頁。病因與發(fā)病機(jī)制胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化道疾病縱隔疾病急性皮炎帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋骨骨折多發(fā)性骨髓瘤冠心病(心絞痛、心梗)心肌病急性心包炎胸主動(dòng)脈瘤(夾層)肺梗死胸膜炎胸膜腫瘤氣胸血胸肺癌食道裂孔疝食管炎膈下膿腫縱隔腫瘤縱隔氣腫當(dāng)前7頁，總共108頁。炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺當(dāng)前8頁，總共108頁。胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。

放射性疼痛當(dāng)前9頁，總共108頁。臨床特點(diǎn)1.發(fā)病年齡2.胸痛部位3.胸痛性質(zhì)4.疼痛持續(xù)時(shí)間5.影響疼痛因素當(dāng)前10頁，總共108頁。發(fā)病年齡

青壯年40歲以上患者當(dāng)前11頁，總共108頁。胸痛部位胸壁胸骨后、心前區(qū)、劍突下胸背部右下胸當(dāng)前12頁，總共108頁。胸痛性質(zhì)燒灼樣痛隱痛刺痛撕裂樣痛悶痛絞榨樣痛當(dāng)前13頁，總共108頁。持續(xù)時(shí)間持續(xù)性時(shí)間短暫當(dāng)前14頁，總共108頁。影響因素誘因加重因素緩解因素當(dāng)前15頁，總共108頁。心絞痛當(dāng)前16頁，總共108頁。心絞痛累及部位CardiologyDivision當(dāng)前17頁，總共108頁。冠心病當(dāng)前18頁，總共108頁。性質(zhì)壓榨感絞榨感緊縮感燒灼感窒息感漲破感鈍痛，氣短當(dāng)前19頁，總共108頁。誘發(fā)和加重因素活動(dòng)步行寒冷飽食過度激動(dòng)或驚嚇吸煙當(dāng)前20頁，總共108頁。疼痛緩解休息硝酸甘油當(dāng)前21頁，總共108頁。其他高危胸痛患者

1，急性主動(dòng)脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

22當(dāng)前22頁，總共108頁。

主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。當(dāng)前23頁，總共108頁。主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像當(dāng)前24頁，總共108頁。

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,PTE2.肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)當(dāng)前25頁，總共108頁。急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。當(dāng)前26頁，總共108頁。3、肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。當(dāng)前27頁，總共108頁。4、心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。當(dāng)前28頁，總共108頁。5、二尖瓣脫垂胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。當(dāng)前29頁，總共108頁。呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎與胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。粷B出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。當(dāng)前30頁，總共108頁。自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難

及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。當(dāng)前31頁，總共108頁?？v隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外

傷等原因?qū)е拢豢v隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。當(dāng)前32頁，總共108頁。肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。话橛形泛l(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。當(dāng)前33頁，總共108頁。食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。當(dāng)前34頁，總共108頁。腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)

也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；當(dāng)前35頁，總共108頁。腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。當(dāng)前36頁，總共108頁。胸壁病變1.胸壁外傷和感染局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。當(dāng)前37頁，總共108頁。胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。4.流行性胸痛多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。當(dāng)前38頁，總共108頁。胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze病）好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。當(dāng)前39頁，總共108頁。精神性胸痛功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在；當(dāng)前40頁，總共108頁。伴隨癥狀1.咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱

2.呼吸困難

3.咳血

4.蒼白、大汗、血壓下降或休克

5.吞咽困難當(dāng)前41頁，總共108頁。診斷流程體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷當(dāng)前42頁，總共108頁。

[問診要點(diǎn)]遇有胸痛病人應(yīng)注意其

:1．一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。3．伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。當(dāng)前43頁，總共108頁。體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；當(dāng)前44頁，總共108頁。2.一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；體格檢查當(dāng)前45頁，總共108頁。3.胸部檢查對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。體格檢查當(dāng)前46頁，總共108頁。4.腹部體檢有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。體格檢查當(dāng)前47頁，總共108頁。輔助檢查

X線胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測D-Dimer；超聲檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT（MCT）當(dāng)前48頁，總共108頁。

經(jīng)典病例XX，男，53歲，因“發(fā)作性胸痛9月，加重1周”入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長即發(fā)生胸痛，休息4－5分鐘即可緩解，近來發(fā)作頻繁。有高血壓4年病史，吸煙30年，每天20支。體查：BP180/100mmHg無明顯心臟陽性體征。診斷？還需做哪些檢查？體會？當(dāng)前49頁，總共108頁。請比較心絞痛與心肌梗死胸痛的區(qū)別？當(dāng)前50頁，總共108頁。心悸palpitation當(dāng)前51頁，總共108頁。

定義：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。ZunYiMedicalUniversity當(dāng)前52頁，總共108頁。病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)癥當(dāng)前53頁，總共108頁。臨床特點(diǎn)及診斷

心悸

非心律失常

心律失常

當(dāng)前54頁，總共108頁。13TypeC藥物及其他原因2

焦慮狀態(tài)高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)非心律失常當(dāng)前55頁，總共108頁。特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間短，一般影響正?；顒?dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)精神過度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應(yīng)用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）一、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)生理性——健康人當(dāng)前56頁，總共108頁。各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作，常伴心臟病表現(xiàn)。心室肥大高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等——左心室肥大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損——左/右心增大全身疾?。杭卓骸⒇氀?、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等病理性當(dāng)前57頁，總共108頁。心律失常類型Ⅰ類型Ⅲ類型Ⅱ早搏

心動(dòng)過速

心動(dòng)過緩心律失常當(dāng)前58頁，總共108頁。正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

正常成人安靜時(shí)60～100次/分，律齊竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左、右束支→浦肯野纖維網(wǎng)59當(dāng)前59頁，總共108頁。心律失常心動(dòng)過速Tachycardia心動(dòng)過緩Bradycardia其他：早搏prematurebeat、房顫atrialfibrillation、房撲atrialflitter當(dāng)前60頁，總共108頁。心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速

多數(shù)無器質(zhì)性心臟病房性心動(dòng)過速

常見于器質(zhì)性心臟病非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速

頻率70～130次/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止

鑒別要點(diǎn)陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速心動(dòng)過速

突發(fā)突止，心率在150～250次/分，節(jié)律規(guī)整1234當(dāng)前61頁，總共108頁。心動(dòng)過速心房撲動(dòng)

心率多在250～350次/分，沖動(dòng)大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心房顫動(dòng)

心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動(dòng)過速

頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12秒鐘鑒別要點(diǎn)567當(dāng)前62頁，總共108頁。心動(dòng)過速心房撲動(dòng)

心率多在250～350次/分，沖動(dòng)大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心房顫動(dòng)

心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動(dòng)過速

頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12秒鐘鑒別要點(diǎn)567當(dāng)前63頁，總共108頁。竇性心動(dòng)過速當(dāng)前64頁，總共108頁。房性心動(dòng)過速當(dāng)前65頁，總共108頁。非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速當(dāng)前66頁，總共108頁。陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速當(dāng)前67頁，總共108頁。心房撲動(dòng)當(dāng)前68頁，總共108頁。心房顫動(dòng)當(dāng)前69頁，總共108頁。室性心動(dòng)過速當(dāng)前70頁，總共108頁。心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩竇緩房室阻滯竇性靜止竇房阻滯當(dāng)前71頁，總共108頁。竇性心動(dòng)過緩當(dāng)前72頁，總共108頁。三度房室阻滯當(dāng)前73頁，總共108頁。心臟早搏1心電圖可明確早搏期前收縮是房性、交界性、室性2根據(jù)病史、胸片和超聲心動(dòng)圖可明確是否有器質(zhì)性心臟病3評價(jià)心功能鑒別要點(diǎn)當(dāng)前74頁，總共108頁。室性早搏當(dāng)前75頁，總共108頁。心臟神經(jīng)癥自主神經(jīng)功能紊亂非器質(zhì)性病變；多見于青年女性；多有其他癥狀B－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)癥與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過速外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。進(jìn)行普萘洛爾試驗(yàn)可以鑒別，β-腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄?。?dāng)前76頁，總共108頁。發(fā)生機(jī)制機(jī)制不明發(fā)生基礎(chǔ)：心臟活動(dòng)過度心動(dòng)過速：心室充盈不足早搏：在一個(gè)較長代償間期之后的搏動(dòng)強(qiáng)而有力常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。當(dāng)前77頁，總共108頁。伴隨癥狀

心前區(qū)疼痛:冠心病(心絞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心神經(jīng)官能癥發(fā)熱:急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。暈厥或抽搐:高度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；貧血:急性失血性貧血、慢性貧血；呼吸困難:心衰、心肌梗死、心肌炎；消瘦及出汗:甲亢；當(dāng)前78頁，總共108頁。問診要點(diǎn)發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程有無心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐等有無心臟病史、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等有無煙酒、咖啡、濃茶史，有無精神刺激史當(dāng)前79頁，總共108頁。1、易患因素：年齡兒童、老年人——心臟病多見中青年、尤其女性——神經(jīng)敏感2、原因或誘因心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等病史感染、發(fā)燒藥物驚嚇、精神刺激酗酒、嗜好濃茶或咖啡問診要點(diǎn)當(dāng)前80頁，總共108頁。3、發(fā)作特點(diǎn)突然發(fā)生：心動(dòng)過速逐步發(fā)生：心功能不全偶爾的：早搏經(jīng)常的：心臟病一過性：急性感染持續(xù)性：慢性病靜息狀態(tài)下發(fā)作:心衰、房顫、貧血、甲狀腺毒癥正常心律：焦慮狀態(tài)、更年期婦女節(jié)律整齊:竇性心動(dòng)過速(100~140bpm)、房撲(150bpm)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(＞160bpm)節(jié)律不齊：期前收縮、房顫當(dāng)前81頁，總共108頁。4、與運(yùn)動(dòng)關(guān)系運(yùn)動(dòng)后加重——器質(zhì)性心臟病休息時(shí)重——神經(jīng)失調(diào)與運(yùn)動(dòng)休息無關(guān)——嚴(yán)重心臟病當(dāng)前82頁，總共108頁。典型病例XX，女，47歲，因“發(fā)作性心悸、多汗易怒3年，加重伴下肢腫1周”入院。體重下降明顯。7年前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，2年前停經(jīng)。查體：無明顯陽性體征。還要哪些依據(jù)？診斷意象？體會？當(dāng)前83頁，總共108頁。心悸的診斷思維流程詢問病史體格檢查明確有無心率失常明確心率失常性質(zhì)確定有無器質(zhì)性心臟病流程圖當(dāng)前84頁，總共108頁。發(fā)紺cyanosis當(dāng)前85頁，總共108頁。

是指血液中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。唇、鼻、面頰及甲床處明顯。

這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。定義當(dāng)前86頁，總共108頁。發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。當(dāng)前87頁，總共108頁。發(fā)生機(jī)制正常血液中含血紅蛋白為150g／l，能攜帶200vol／l的氧，此時(shí)SPO2100％。正常動(dòng)脈血，SPO2為96％(19vol／dl)，還原HB6-7.5g/L。當(dāng)毛細(xì)血管血液中的還原Hb>50g/L時(shí)導(dǎo)致發(fā)紺。當(dāng)前88頁，總共108頁。發(fā)生機(jī)制PO2高（肺泡）1、Hb+O2HbO2（暗紅色）PO2低（組織）（鮮紅色）

Cap中Hb≥50g/L發(fā)紺缺氧

缺氧發(fā)紺2、高鐵血紅蛋白深棕色硫化血紅蛋白藍(lán)褐色當(dāng)前89頁，總共108頁。

1、毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白量超過50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。

2、血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當(dāng)高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L，都可出現(xiàn)紫紺。發(fā)生機(jī)制當(dāng)前90頁，總共108頁。病因與臨床表現(xiàn)發(fā)紺分為兩大類：1．血液中還原血紅蛋白增多2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物當(dāng)前91頁，總共108頁。病因與臨床表現(xiàn)1.

血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）：(1)中心性發(fā)紺(2)周圍性發(fā)紺(3)混合性發(fā)紺當(dāng)前92頁，總共108頁。(1)中心性發(fā)紺：由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起。肺性紫紺心性紫紺當(dāng)前93頁，總共108頁。

原因：肺通氣、肺換氣、彌散功能障礙

(1)肺性紫紺當(dāng)前94頁，總共108頁。(２)心性發(fā)紺原因：異常通道分流，分流量超過心輸出量1/3即可出現(xiàn)發(fā)紺

Ｆallot四聯(lián)征：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右室壁肥厚當(dāng)前95頁，總共108頁。發(fā)紺的特點(diǎn):全身性（除四肢與面頰外）亦見于粘膜(包括舌及口腔粘膜)與軀干的皮膚，但皮膚溫暖，伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。當(dāng)前96頁，總共108頁。當(dāng)前97頁，總共108頁。病因與臨床表現(xiàn)1.血液中還原血紅蛋白增多：(1)中心性發(fā)紺(2)周圍性發(fā)紺(3)混合性發(fā)紺當(dāng)前98頁，總共108頁。(2)周圍性發(fā)紺