心力衰竭患者的護理

病人，男，50歲。高血壓病史16年。半月前夜間經(jīng)常憋醒，坐起后呼吸困難緩解，昨日，突然咳大量粉紅色泡沫痰，大汗淋漓，急診入院。護理體檢：T36.8℃，P128次／分，R24次／次，BP220/130mmHg。呼吸急促，口唇青紫，面色灰白。雙肺滿布濕啰音。心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律。腹平軟，肝脾未腫大。雙下肢無水腫。交替脈。輔助檢查：竇性心動過速、ST-T改變、左心室勞損。臨床初步診斷：原發(fā)性高血壓、急性左心衰竭。案例情景導入循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理工作任務思考1.說出該病人的基本病因和誘因。2.列出病人首優(yōu)的護理診斷。3.護士應如何配合醫(yī)生搶救。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理學習目標1.掌握心力衰竭病人的身體狀況、心功能分級和護理措施。2.熟悉心力衰竭病人輔助檢查、治療原則及健康指導。3.了解心力衰竭的病因、發(fā)病機制。4.學會運用護理程序對心力衰竭病人實施整體護理、能正確實施健康指導。5.加深對護理專業(yè)的認識，不斷進取、刻苦學習、形成現(xiàn)代護理理念。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理重點難點重點掌握心力衰竭病人的身體狀況、心功能分級和護理措施。難點心力衰竭的病因、發(fā)病機制。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理心力衰竭（heartfailure，HF）簡稱心衰，是各種心臟結構或功能異常導致心室充盈和/或射血能力受損，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，出現(xiàn)以器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。故又稱為充血性心力衰竭。伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理心力衰竭概念心力衰竭概述按發(fā)生部位分類左心衰右心衰全心衰按生理功能分類收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭按發(fā)生時間、速度、嚴重程度分類慢性心力衰竭（原有慢性心臟疾病基礎）急性心力衰竭1.原發(fā)性心肌損害主要見于冠心病，其次為心肌炎、心肌病、結締組織疾病等造成心肌的損害。2.心臟負荷過重1）容量負荷（前負荷）過重：見于心臟瓣膜關閉不全，如二尖瓣、主動脈瓣關閉不全等。2）壓力負荷（后負荷）過重：左室壓力負荷過重常見于高血壓、主動脈瓣狹窄；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等導致的右心室壓力負荷過重。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭病因慢性心力衰竭病理生理代償機制：Frank-Starling機制、神經(jīng)體液機制心室重塑舒張功能不全體液因子的改變慢性心力衰竭誘因感染（最主要，呼吸道感染）心律失常（最重要，心房顫動）生理或心理壓力過大妊娠和分娩血容量增加原有病變加重或并發(fā)其他疾病治療不當其他（一）健康史詢問病人原有心臟病史；評估是否存在誘因（二）身體狀況左心衰竭：表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。呼吸困難-----最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難。典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。逐漸端坐呼吸最嚴重為急性肺水腫?？人?、咳痰、咯血--------夜間、粉紅色泡沫痰體征------早期可出現(xiàn)交替脈、心率加快，心尖部舒張期奔馬律、兩肺底可聞及濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理評估身體狀況癥狀慢性心力衰竭護理評估身體狀況（二）身體狀況全心衰竭：多為右心衰繼發(fā)于左心衰。消化道癥狀（最常見）：食欲缺乏、惡心、嘔吐消化道癥狀。呼吸困難：繼發(fā)于左心衰水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性、凹陷性水腫。肝淤血腫大肝-頸靜脈回流征陽性則更具有特征性------主要體征。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理評估身體狀況癥狀體征（二）身體狀況心功能評估-----NYHA心功能分級病人主觀感覺為依據(jù)。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理評估身體狀況1928年NYHA心功能分級I級：日?；顒硬皇芟?。一般活動。不引起癥狀II級：體力活動輕度受限。一般活動引起癥狀，休息后很快緩解。III級：體力活動明顯受限。低于平時一般活動引起癥狀，休息較長時間緩解。IV級：不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)也有癥狀，活動后加劇。（二）身體狀況心功能評估-----6分鐘步行試驗（6MWT）。要求病人在平直走廊盡快行走，測定其6分鐘步行距離。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理評估身體狀況輕度中度重度450150-450150（二）身體狀況心理--社會評估輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理評估心理-社會評估、輔助檢查X線檢查確診左心衰肺水腫的主要依據(jù)超聲心動圖診斷心衰最主要的儀器檢查其他：放射性核素檢查、心導管檢查、血液檢查、心-肺運動試驗慢性心力衰竭護理評估治療要點心衰治療目標：是防止和延緩心衰發(fā)生發(fā)展;緩解癥狀，提高生活質(zhì)量;改善預后及降低死亡率和住院率。病因治療一般治療藥物治療呋塞米螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利類別藥物種類作用注意事項排鉀氫氯噻嗪作用于遠曲小管近端和髓袢升支遠端，輕度心衰首選。防止高尿酸血癥(痛風保鉀抑制鈉的再吸收者慎用);影響糖、脂代謝作用于Henle袢升支粗段，排鈉強利尿劑，低血鉀作用于遠曲小管遠端，拮抗醛固酮，抑起保鉀作用，與排鉀利尿劑合用能加強制Na'-K*交換利慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療(1)利尿劑:是心衰治療中改善癥狀的基石，通過排鈉利水減輕心臟容量負荷。適量應用最重要，原則上長期以最小劑量維持、無限期使用，但不能作單一治療。類別藥物種類作用注意事項排鉀

氫氯噻嗪作用于遠曲小管近端和髓袢升支遠端，抑制鈉的再吸收輕度心衰首選。防止高尿酸血癥(痛風者慎用);影響糖、脂代謝呋塞米作用于Henle袢升支粗段，排鈉排鉀強利尿劑，低血鉀

保鉀

螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利作用于遠曲小管遠端，拮抗醛固酮，抑制Na'-K*交換起保鉀作用，與排鉀利尿劑合用能加強利尿并減少鉀丟失常用利尿劑及其注意事項藥物治療(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑(RAAS抑制劑)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI）：是目前治療慢性心衰的首選用藥。常用藥物有卡托普利、貝那普利、培哚普利、咪達普利、賴諾普利等。主要副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳。無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對本藥過敏者禁用。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑(RAAS抑制劑)血管緊張素受體阻滯劑(ARB):作用與ACEI相似，心衰病人首選ACEI,當病人因干咳不能耐受時改用ARB,常用藥有坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑(RAAS抑制劑)醛固酮受體拮抗劑:如螺內(nèi)酯能阻斷醛固酮效應，抑制心血管重構、改善心衰遠期預后有很好作用。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療(3)β受體阻滯劑:對抗交感神經(jīng)激活，延緩病變進展、減少復發(fā)、降低死亡率。ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗藥三藥合用可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，被稱為“金三角”，成為慢性心衰的基本治療方案。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療（4）正性肌力藥1)洋地黃類藥物:為最常用的強心劑。藥理作用:①抑制心肌細胞膜上Na-K+-ATP酶，增強心肌收縮力;②抑制心臟傳導系統(tǒng)，減慢心率;（正性肌力、負性頻率）③興奮迷走神經(jīng)，對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療（4）正性肌力藥1)洋地黃類藥物:為最常用的強心劑。常用制劑:①地高辛:中效口服片劑，用于中度心衰維持治療②毛花苷C:速效靜脈制劑，特別適用于心衰伴快速心房顫動者③毒毛花苷K:快速靜脈制劑，用于急性心衰。慢性心力衰竭護理評估治療要點慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療（4）正性肌力藥1)洋地黃類藥物適應證:洋地黃的最好指征是舒張期容積明顯增加的慢性充血性心衰伴房顫者。影響洋地黃中毒因素:①低鉀:是常見的中毒原因②腎功能不全③藥物:胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁可增加地高辛中毒可能。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療（4）正性肌力藥1)洋地黃類藥物中毒表現(xiàn):①心律失常:為洋地黃中毒最重要反應，以室早常見，多呈二聯(lián)律，亦可出現(xiàn)房早、房顫及房室傳導阻滯等；②胃腸道反應:最常見，如食欲缺乏、惡心、嘔吐；③中樞神經(jīng)癥狀:視力模糊、黃視、綠視、倦??；④心電圖:ST-T改變稱為“魚鉤”樣改變。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療（4）正性肌力藥1)洋地黃類藥物中毒處理:①應立即停藥②血鉀低則口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑③糾正心律失常：快速心律失常應用利多卡因或苯安英鈉，禁用電復律；傳導阻滯及緩慢性心律失常者可給予阿托品，必要時安置臨時起搏器。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療（4）正性肌力藥2)非洋地黃類正性肌力藥:①腎上腺素能受體興奮劑：能增強心肌收縮力、擴張血管。如多巴胺、多巴酚丁胺②磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)，通過抑制磷酸酯酶活性，增強心肌收縮力。慢性心力衰竭護理評估治療要點藥物治療(5)其他:擴血管藥物僅在伴有心絞痛或高血壓時考慮聯(lián)合治療；其他還包括伊伐布雷定、人重組腦鈉肽(奈西立肽)、左西孟旦等藥物治療。慢性心力衰竭護理評估治療要點4.非藥物治療如心臟再同步化治療、左室輔助裝置、心臟移植、細胞替代治療等。慢性心力衰竭護理評估治療要點1.氣體交換受損左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關，右心衰竭致體循環(huán)淤血有關。2.活動無耐力與心排血量下降有關。3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉水潴留、低蛋白血癥有關。4.有感染的危險與肺淤血有關。5.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒，與應用洋地黃過量有關。6.焦慮因病程漫長、癥狀多變，人的基本需要受到干擾所致。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理診斷/問題1.病人能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，自訴活動耐力增加。2.病人循環(huán)血量增加，組織灌注改善。3.病人呼吸困難明顯改善，血氣指標維持在正常范圍。4.病人水腫、腹水減輕或消失，尿量趨于正常。5.病人無藥物中毒和并發(fā)癥的發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理目標（一）一般護理1.休息與活動根據(jù)病人心功能決定其活動量。2.飲食護理低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含豐富維生素的飲食。3.口腔護理呼吸困難、特別是張口呼吸病人，易發(fā)生口腔黏膜干燥，應加強口腔護理。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理措施一般護理（一）一般護理4.皮膚護理每天進行會陰及全身皮膚清潔，受壓部位局部按摩，防止壓瘡和皮膚感染。5.保持大便通暢由于進食少、腸道淤血、長期臥床及焦慮原因使腸蠕動減慢及排便方式改變，病人常出現(xiàn)便秘，因用力排便可增加心臟負荷，而誘發(fā)心律失常，所以應保持大便通暢。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理措施一般護理（二）心理護理（三）病情觀察準確記錄出入液量循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理措施用藥護理（四）用藥護理 1.應用洋地黃藥物護理洋地黃用量個體差異很大，嚴密觀察用藥反應。不能與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。嚴格按時按醫(yī)囑給藥給藥前詢問患者有無消化道癥狀及視力變化（洋地黃中毒），應測1分鐘心率和脈搏，當脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則，應暫停服用并通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理措施用藥護理（四）用藥護理2.應用利尿劑的護理（血鉀、出入液量、水腫及體重)（1）排鉀利尿劑：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）；噻嗪類如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）。注意：低鉀血癥--乏力、腹脹、腸鳴音減弱。補鉀注意事項。（2）保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶。注意：高鉀血癥、少尿無尿慎用。宜早晨或日間給藥。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理措施用藥護理（四）用藥護理3.應用血管擴張劑的護理（1）擴張小動脈的藥物如（ACEI）卡托普利、貝那普利；最常見的不良反應為干咳。（2）擴張小靜脈的藥物臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油?？芍骂^痛、面紅、心動過速、血壓下降等副作用。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理措施用藥護理病人活動耐力是否增加。組織灌注是否正常。呼吸困難是否改善，血氣指標是否維持在正常范圍。病人水腫、腹水是否減輕或消失，尿量是否趨于正常。病人是否出現(xiàn)藥物中毒和并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理慢性心力衰竭護理評價急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。以急性左心衰竭最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭概述病因1.急性心肌壞死和（或）損傷如急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2.急性血流動力學改變?nèi)绺腥拘孕膬?nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流。3.誘因包括嚴重心律失常尤其是快速性心律失常、感染、輸液過多、過快等。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭病因與發(fā)病機制發(fā)病機制心肌收縮力突然減弱或左室瓣膜急性反流左室舒張末壓肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓驟升急性肺水腫循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭病因與發(fā)病機制（一）健康史詢問病人原有心臟病史；評估是否存在誘因（二）身體狀況1.癥狀呼吸頻率30～40次/min，頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰。2.體征體檢可見面色灰白、口唇發(fā)紺、心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，動脈壓早期可升高，隨后下降，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。（三）心理--社會評估循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理評估1.氣體交換受損與急性肺水腫有關。2.恐懼與突發(fā)病情加重而擔心疾病預后有關。3.清理呼吸道無效與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關。4.潛在的并發(fā)癥心源性休克、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理診斷/問題1.病人呼吸困難和缺氧改善。2.病人情緒逐漸穩(wěn)定。3.病人能有效清除痰液，呼吸道保持通暢。4.病人無并發(fā)癥發(fā)生，或出現(xiàn)并發(fā)癥后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理目標（一）緩解呼吸困難，改善缺氧體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。吸氧給予高流量吸氧（6～8L／min），高濃度（45～53%）間斷吸氧，并通過20～30％的乙醇濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善肺泡通氣。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理措施（二）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物。嗎啡5～10mg皮下注射或靜脈緩慢注射?？焖倮?，呋噻咪20～40mg靜注。使用血管擴張劑用硝普鈉時應注意現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，連續(xù)使用不得超過24小時，以免引起氰化物中毒。強心劑：如毛花苷C（西地蘭）可給0.4～0.8mg稀釋靜注，推注速度宜緩慢，急性心肌梗死病人24小時內(nèi)一般不宜使用。平喘藥：氨茶堿緩慢靜脈滴注，緩解支氣管痙攣，具有正性肌力和擴血管、利尿作用。糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈注射。循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理措施（三）病情觀察：生命體征、意識、尿量、皮膚顏色及溫度、準確記錄出入液量。（四）給予心理支持（五）健康指導循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理措施病人呼吸困難和缺氧癥狀是否改善情緒是否穩(wěn)定能否有效清除痰液，呼吸道是否保持通暢是否無并發(fā)癥發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)?心力衰竭病人的護理急性心力衰竭護理評價小結慢性心力衰竭：最主要誘因感染（呼吸道），最常見病因為冠心病。1.左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血