外科病人的營養(yǎng)治療及外科手術(shù)后血壓變化的監(jiān)測與應對

FlorenceNightinggale

(1820-1910)1860年說“凡細心觀察病人的人都會發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中餓死，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。”當前1頁，總共50頁。水

--成人40~50ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；體液大量丟失者另補

能量

--正常人20~30kJ/kg.d，嚴重應激、營養(yǎng)不良、發(fā)熱情況下適當增加--雙能源系統(tǒng)，糖類提供50~60%，脂肪提供40~50%，不計算蛋白熱卡--1gGlu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal氮

--6.25g蛋白質(zhì)=1gN--熱：氮=100~150：1或0.15~0.25g/kg.d--非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的營養(yǎng)需求當前2頁，總共50頁。必需脂肪酸--如亞油酸、亞麻酸，長鏈，由脂肪乳提供電解質(zhì)--Na：4~5g/d，體液丟失過多或低Na者另補--K：3~4g/d，體液丟失過多或低K者另補--Cl、Mg、Ca……維生素--脂溶性：A、D、E、K--水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等微量元素特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì)--Gln，ω3、6、9脂肪酸正常成人的營養(yǎng)需求當前3頁，總共50頁。1.營養(yǎng)不良者——糾正性簡單的營養(yǎng)不良判斷標準：BMI<18，體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）23月內(nèi)體重下降>10%血清白蛋白<30g/l，或監(jiān)測前白蛋白2.5~7天以上無法正常進食者——維持性胃腸道手術(shù)，胰腺炎，嚴重創(chuàng)傷，嚴重腹腔感染等3.營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補充性嚴重應激情況下；某些營養(yǎng)物質(zhì)嚴重消耗，如Gln外科病人，尤其是危重病人營養(yǎng)治療的目的常常三者均有，不同病程有不同的重點營養(yǎng)治療的目的當前4頁，總共50頁。營養(yǎng)不良的分類成人干瘦型營養(yǎng)不良——熱卡攝入不足低蛋白血癥型營養(yǎng)不良——蛋白攝入不足或丟失過多混合型營養(yǎng)不良——蛋白及熱卡均攝入不足人體測量指標體重與體重指數(shù)三頭肌皮褶厚度上臂肌圍肌酐/身高指數(shù)血漿蛋白測定氮平衡測定免疫指數(shù)測定營養(yǎng)不良當前5頁，總共50頁。營養(yǎng)不良風險篩查——NRS2002營養(yǎng)不良總分大于3分，需營養(yǎng)支持當前6頁，總共50頁。應激狀態(tài)應激的誘因：生理或心理的變化或刺激應激的主體：人、動物等生物體應激的結(jié)果：機體對誘因的不恰當反應，內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)Stressreferstotheconsequencesofthefailureofahumanoranimaltorespondappropriatelytoemotionalorphysicalthreatstotheorganism,whetheractualorimagined.Itis“theautonomicresponsetoenvironmentalstimulus”.當前7頁，總共50頁。圍手術(shù)期應激因素心理因素：緊張，焦慮，恐懼，其他心理不適感等身體條件：睡眠差，病房吵鬧，飲食不習慣，溫度不適宜，缺氧，饑餓，其他身體不適感等疾?。禾弁?，貧血，營養(yǎng)不良，感染，心肺疾病，糖尿病……術(shù)前準備：飲食限制、禁食，留置胃管、尿管，腸道準備，輸血手術(shù)操作：手術(shù)相關創(chuàng)傷，臟器暴露，出血，大量輸液，低溫，物理、化學刺激，污染，各種管道術(shù)后：疼痛，長時間臥床，各種管道，藥物及液體治療，飲食限制，輸血，睡眠差外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)當前8頁，總共50頁。應激狀態(tài)下的代謝變化——高代謝狀態(tài)--機體靜息耗能增加--發(fā)熱增加能量消耗，體溫每升高1℃，能量消耗增加10%～15%--對葡萄糖的需求增加，肝糖元降解，高血糖狀態(tài)--機體蛋白（尤其是骨骼肌）合成減少，分解增加--脂肪動員加速--胰島素抵抗……外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)當前9頁，總共50頁。如何給予病人營養(yǎng)支持？

臨床營養(yǎng)支持(clinicalnutrition）：是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。分類腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）當前10頁，總共50頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管營養(yǎng)配方：普通飲食，勻漿飲食，要素飲食營養(yǎng)治療的途徑當前11頁，總共50頁。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點符合人體生理維持胃腸道功能，是危重病人預防MODS的重要措施保護腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟、醫(yī)療費用較少安全方便當前12頁，總共50頁。當前13頁，總共50頁。常見的營養(yǎng)管：FrekaPEG營養(yǎng)管當前14頁，總共50頁。常見的營養(yǎng)管：胃造瘺管當前15頁，總共50頁。手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管當前16頁，總共50頁。腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑1聽400g=1750kcal6勺+200ml水=250ml溶液=250kcal可按餐給，也可按需給瑞素、能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1瓶500ml=500kcal可兌水稀釋可按餐給，也可按需給瑞代、益力佳糖尿病專用富含緩降解糖可兌水稀釋可按餐給，也可按需給當前17頁，總共50頁。普外科短腸綜合征胰腺炎胃腸瘺嚴重腹腔感染兒科

惡病質(zhì),營養(yǎng)不良腹腔疾病不配合治療 大腦障礙腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥外科

營養(yǎng)不良

術(shù)前營養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)胃腸功能差神經(jīng)科 不能吞咽卒中帕金森氏病多發(fā)性硬化意識喪失重癥監(jiān)護燒傷、多處創(chuàng)傷其它分解代謝的狀況應用呼吸機治療嚴重感染、多器官衰竭腫瘤科腫瘤性惡病質(zhì)上消化道阻塞化學治療或放射治療腸炎、粘膜炎當前18頁，總共50頁。--對禁食已久的病人，應在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應--腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達到標準量--輸入速度應由慢到快逐漸達到100-120ml/小時--輸入營養(yǎng)液溫度在35-39℃--輸入的濃度、速度、溫度調(diào)節(jié)，以不引起患者腹部不適及腹瀉為參照--逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)，最后力求達到完全腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管飼注意事項當前19頁，總共50頁。腸外營養(yǎng)（PN，TPN）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：外周靜脈中心靜脈（CVC，PICC）營養(yǎng)配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳劑（長鏈、中鏈、化學混合）氨基酸（平衡，Gln），維生素（脂溶，水溶）……TPN；卡文

營養(yǎng)治療的途徑當前20頁，總共50頁。腸外營養(yǎng)劑當前21頁，總共50頁。腸外營養(yǎng)劑氨基酸：樂凡命為18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可經(jīng)外周靜脈，11.4%經(jīng)中心靜脈脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.05g/kg/h輸入，不超過0.125g/kg/h輸入；長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。應避免將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳。維生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳輸注谷氨酰胺雙肽：補充體內(nèi)額外需求或丟失的谷氨酰胺卡文：工業(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時3.7ml/kg當前22頁，總共50頁。TPN配劑室當前23頁，總共50頁。--在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進行靜脈營養(yǎng)支持--提供過多的能量，反而會引起代謝紊亂--能量供給不足，單獨輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進蛋白合成，過量輸入還會導致肝腎腦功能損害--僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導致血管內(nèi)皮損傷靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項當前24頁，總共50頁。--單瓶輸入脂肪乳或氨基酸，都可導致代謝缺陷，甚至導致患者死亡--最佳靜脈營養(yǎng)輸入方式是將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同時輸入，即“全和一”（allinone）--全和一使營養(yǎng)素達到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機會最小、護理工作量最低--靜脈營養(yǎng)液的輸入最好選擇中心靜脈通路，勻速、緩慢、持續(xù)滴入靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項當前25頁，總共50頁。腸外營養(yǎng)的缺點長期使用TPN可導致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細菌移位，繼而可進一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加營養(yǎng)治療的途徑當前26頁，總共50頁。PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90%2000年當前27頁，總共50頁。完全無法進口進食的患者：TPN腹部手術(shù)后：早期EN+PN，過渡至正常飲食胃腸道功能完好的嚴重創(chuàng)傷、感染、昏迷病人：EN，鼻飼或造瘺管管飼肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸腫瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人PN：注意調(diào)整胰糖比，給足Glu，防止酮癥，可用低糖高脂配方EN：益力佳，瑞代外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇當前28頁，總共50頁。在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用EN外科手術(shù)術(shù)后盡早進行EN單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會導致營養(yǎng)供給缺陷所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎上無明顯嚴重營養(yǎng)不良的患者，PN時給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結(jié)局營養(yǎng)治療的一些原則當前29頁，總共50頁。在胃腸道手術(shù)、重大創(chuàng)傷、應激、感染患者，給予足夠的谷氨酰胺有利于患者恢復管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，應嚴格掌握濃度、速度、溫度，循序漸進TPN時應常規(guī)監(jiān)測血糖、肝功，防止代謝綜合征人體對營養(yǎng)物質(zhì)的利用和代謝都有限度，超量時要么直接排除體外，要么在體內(nèi)堆積造成肝臟等臟器損害任何營養(yǎng)治療的目的，最終都歸結(jié)于讓患者正常進食

營養(yǎng)治療的一些原則當前30頁，總共50頁。當前31頁，總共50頁。BP基本概念BP定義循環(huán)血流對血管壁所產(chǎn)生的壓力BP定義的“約定”體循環(huán)動脈壓力BP測量方式NIBP一般常用IBP危重癥/CPB術(shù)后優(yōu)先選用當前32頁，總共50頁。BP組成SBP反映心肌收縮力/CODBP間接反映CPP（DBP-PCWP）PP反映SV/血容量MAP整個心動周期的平均BP＝（SBP+2×DBP）/2或DBP+PP※注意：若HR>120b/mMAP＝（SBP+DBP）/2當前33頁，總共50頁。BP監(jiān)測意義判斷循環(huán)功能/反映血流動力學主要指標BP判斷心功能/血管內(nèi)容量的起始依據(jù)BP監(jiān)測目的優(yōu)選個體化最適BP心臟最小作功狀態(tài)下滿足所需CO當前34頁，總共50頁。外科手術(shù)后血壓變化※常見尤術(shù)后早期“術(shù)后高血壓狀態(tài)”發(fā)生率4％～35％診斷標準SBP>20％DBP>基礎BPMAP引發(fā)原因容量超負荷靜脈輸液過多術(shù)中不顯術(shù)后顯現(xiàn)當前35頁，總共50頁。容量重分布LR分流CHD術(shù)前術(shù)后與分流量大小密切相關HR增快清醒狀態(tài)留置ETT手術(shù)創(chuàng)傷疼痛引流管及其他刺激誘發(fā)因素護理操作刺激缺氧/二氧化碳潴留CA功能不全/心肌梗死顱內(nèi)壓當前36頁，總共50頁。危害增加心臟負荷/氧耗誘發(fā)心肌缺血/心律失常

急性心衰造成手術(shù)創(chuàng)面異常出血/血管吻合口出血易發(fā)腦血管意外產(chǎn)生急性腎損傷/急性腎小管壞死當前37頁，總共50頁。防治原有高血壓病史※高危因素嬰幼兒高齡恰當處理原有高血壓手術(shù)日不停服降壓藥物滿意鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛避免或（及）糾正容量超負荷防止或（及）逆轉(zhuǎn)低氧血癥/高碳酸血癥適當保暖避免寒戰(zhàn)反應去除尿潴留、腹脹等惡性刺激控制顱內(nèi)壓當前38頁，總共50頁。血管活性藥物血壓靶控治療降低外周血管阻力血管擴張藥物BP回復并保持滿意而適宜水平控制短效/速效/強效有利維持降壓效果藥物撤除當前39頁，總共50頁?！乐惯^度降壓/過快降壓充分發(fā)揮重要A床（腦、心、腎）壓力/流量自身調(diào)節(jié)※避免BP突降>20％※SBP/MAP靶控水平PPH對術(shù)后轉(zhuǎn)歸不利更強調(diào)降低SBP※盡早恢復口服降壓減少高血壓反跳當前40頁，總共50頁。術(shù)后低血壓基本發(fā)生因素循環(huán)血量外周血管阻力當前41頁，總共50頁。常見病因