尺骨莖突骨折治療的探討

PrintSlide橈腕關(guān)節(jié)解剖橈腕關(guān)節(jié)運動生物力學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前1頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點橢圓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔寬廣三角骨月狀骨舟骨當(dāng)前2頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)radiocarpaljoint組成：橈骨下端、關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)窩）舟骨、月狀骨、三角骨（關(guān)節(jié)頭）關(guān)節(jié)盤當(dāng)前3頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)radiocarpaljoint組成：橈骨下端、關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)窩）舟骨、月狀骨、三角骨（關(guān)節(jié)頭）關(guān)節(jié)盤當(dāng)前4頁，總共73頁。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）包括橈-尺韌帶尺-月韌帶尺-三角韌帶腕尺側(cè)副韌帶尺側(cè)腕伸肌腱鞘三角纖維軟骨盤作用穩(wěn)定遠端橈尺關(guān)節(jié)及支撐尺側(cè)腕骨當(dāng)前5頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)運動屈80o伸70o內(nèi)收35o外展25o環(huán)轉(zhuǎn)運動當(dāng)前6頁，總共73頁。PrintSlideX光片及攝影技術(shù)掌傾角及尺偏角及橈骨長度的臨床意義當(dāng)前7頁，總共73頁。攝影技術(shù)前后位：腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)同一水平。側(cè)位；肩，肘部和手腕又在一個平面，即矢狀面。拇指內(nèi)收。這個體位將得到一個剛好與前后位相垂直的影像。當(dāng)前8頁，總共73頁。前后位在正確的前后位應(yīng)該可以看到尺側(cè)伸腕肌腱溝。（如箭圖）當(dāng)前9頁，總共73頁。側(cè)位像側(cè)位像；以豌豆骨，頭狀骨，舟狀骨的關(guān)系判斷，豌豆骨應(yīng)位于舟骨和頭狀骨之間當(dāng)前10頁，總共73頁。Radialinclinationorangle

尺偏角尺、橈骨遠端測量參數(shù)當(dāng)前11頁，總共73頁。尺偏角尺偏角的丟失易導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）的損傷及尺骨的負荷增加。臨床研究顯示尺偏角變小與握力下降有關(guān)。當(dāng)前12頁，總共73頁。Radialtilt

掌傾角10-15°尺、橈骨遠端測量參數(shù)當(dāng)前13頁，總共73頁。掌傾角正常掌傾角為10-15°當(dāng)掌傾角縮小會同時影響橈腕關(guān)節(jié)和遠端橈尺關(guān)節(jié)的力學(xué)特性。掌傾角較健側(cè)丟失10°，會增加遠端尺橈關(guān)節(jié)掌、背側(cè)韌帶張力，導(dǎo)致前臂旋前畸形。當(dāng)前14頁，總共73頁。測量橈骨高度當(dāng)前15頁，總共73頁。當(dāng)前16頁，總共73頁。橈骨高度正常10-13MM尺骨變高，撞擊腕骨，撞擊中和癥，加速關(guān)節(jié)退變當(dāng)前17頁，總共73頁。當(dāng)前18頁，總共73頁。三柱理論

腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運動。當(dāng)前19頁，總共73頁。解剖腕關(guān)節(jié)面：橈骨遠端一雙凹面，與舟狀骨月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）。下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨尺偏角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，正常值為：20-35°，平均27°。橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm。當(dāng)前20頁，總共73頁。解剖9~20°20~35°當(dāng)前21頁，總共73頁。當(dāng)前22頁，總共73頁。解剖橈骨掌傾角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，正常值為：9-20°，平均14°。當(dāng)前23頁，總共73頁。腕關(guān)節(jié)功能三自由度關(guān)節(jié)，具有屈-伸，橈-尺偏斜，旋前-旋后以及回旋多種運動形式，由橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)等共同參與。當(dāng)前24頁，總共73頁。背伸當(dāng)前25頁，總共73頁。掌屈當(dāng)前26頁，總共73頁。后旋當(dāng)前27頁，總共73頁。前旋當(dāng)前28頁，總共73頁。橈偏當(dāng)前29頁，總共73頁。尺偏當(dāng)前30頁，總共73頁。當(dāng)前31頁，總共73頁。當(dāng)前32頁，總共73頁。當(dāng)前33頁，總共73頁。當(dāng)前34頁，總共73頁。當(dāng)前35頁，總共73頁。當(dāng)前36頁，總共73頁。當(dāng)前37頁，總共73頁。二應(yīng)用解剖

橈骨遠端是腕關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，其通過舟骨窩、月骨窩與舟狀骨及月骨相關(guān)節(jié)，在尺側(cè)通過乙狀切跡和尺骨遠端構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠端關(guān)節(jié)面的掌傾角為10～15度，尺偏角為20～25度，橈骨莖突長于尺骨莖突約2mm，這些結(jié)構(gòu)均與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。橈腕關(guān)節(jié)承受全腕關(guān)節(jié)軸向負荷的82％，其余18％經(jīng)由尺骨遠端及三角纖維軟骨復(fù)合體傳遞。橈骨遠端骨折塊的成角畸形以及短縮均會造成尺骨遠端負荷的增加，導(dǎo)致疼痛以及前臂旋轉(zhuǎn)受限。

當(dāng)前38頁，總共73頁。腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。

橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運動當(dāng)前39頁，總共73頁。切開復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)治療的目的：在盡可能保持骨折塊血供和減少支持韌帶破壞的基礎(chǔ)上達到解剖復(fù)位并予以穩(wěn)定的固定。當(dāng)前40頁，總共73頁。手術(shù)后（正位）當(dāng)前41頁，總共73頁。手法整復(fù)后，效果欠佳當(dāng)前42頁，總共73頁。當(dāng)前43頁，總共73頁。三柱理論當(dāng)前44頁，總共73頁。骨折發(fā)病機制及分類骨折分類系統(tǒng)是一種有效的工具，它能幫助骨科醫(yī)生為各種特定的骨折給出適當(dāng)?shù)闹委煼桨?；同時也有助于對疾病的預(yù)后作出合理的判斷

------AlbertH.Burstein,PhD,DeputyEditorforResearch,

JournalofBoneandJointSurgery

當(dāng)前45頁，總共73頁。敬請批評指正！當(dāng)前46頁，總共73頁。PrintSlideThisisaplaceholderofitem.Herecanbetext,picture,graph,table,etc.Thisisaplaceholderofitem.Herecanbetext,picture,graph,table,etc.當(dāng)前47頁，總共73頁。維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)包括前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤、三角纖維軟骨復(fù)合體、旋前方肌和尺側(cè)腕伸肌，其中三角纖維軟骨復(fù)合體具有關(guān)鍵作用當(dāng)前48頁，總共73頁。療效評價指標(biāo)治療后攝x線片評估橈骨遠端骨折愈合情況，并于橈骨遠端骨折愈合時測量掌傾角、尺偏角、橈骨長度，評價骨折復(fù)位情況；同時，采用Batra影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)【】評價關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)。末次隨訪時采用Garland—Werley腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)【131、腕關(guān)節(jié)主動活動度及手握、捏力評價腕關(guān)節(jié)功能當(dāng)前49頁，總共73頁。尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)功能的影響尚存在爭議當(dāng)前50頁，總共73頁。李書振等總結(jié)182例結(jié)果：尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響；對于伴尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折，橈骨遠端骨折解剖復(fù)位對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。當(dāng)前51頁，總共73頁。Stofelen等[4]分析了272例橈骨遠端骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)13例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者均伴尺骨莖突骨折，且伴尺骨莖突骨折患者的療效較單純橈骨遠端骨折者差。May等[14]通過臨床和影像學(xué)方法評估了166例橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)14例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中11例存在尺骨莖突骨折，因此他們認為尺骨莖突骨折是影響腕關(guān)節(jié)功能的危險因素當(dāng)前52頁，總共73頁。。Lindau等【6，10]研究也證實了這一觀點，他們回顧分析了76例橈骨遠端骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)存在下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的腕關(guān)節(jié)功能較差，但下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)與尺骨莖突骨折無相關(guān)性。當(dāng)前53頁，總共73頁。Kim等[16】認為對于橈骨遠端骨折移位明顯且伴尺骨莖突骨折的患者，若保證橈骨遠端骨折解剖復(fù)位，可以不處理尺骨莖突骨折當(dāng)前54頁，總共73頁。May等]報道尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折術(shù)后殘留腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的原因當(dāng)前55頁，總共73頁。Zenke等fl5]的研究得出了不同結(jié)果，他們總結(jié)了采用掌側(cè)鎖定鋼板治療的118例橈骨遠端骨折患者臨床資料，其中68例伴尺骨莖突骨折，50例不伴尺骨莖突骨折，末次隨訪時兩類患者腕關(guān)節(jié)活動度、手握力及前臂、肩、手殘疾評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前56頁，總共73頁。趙亮等52例結(jié)果：切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，能夠有效維持骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位，其術(shù)后療效滿意、肯定。是否合并尺骨莖突骨折、莖突骨折愈合與否及其骨折分型，對術(shù)后x線測量及腕關(guān)節(jié)功能無影響，其中長期療效仍需進一步觀察。當(dāng)前57頁，總共73頁。Hauck等認為，尺骨莖突在基底部的撕裂及移位超過2mm將導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)(dis—talradioulnarjoint，DRUJ)的不穩(wěn)定，并伴三角纖維軟骨復(fù)合體(triangularfibrocartilagecomplex，TFCC)撕裂，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動范圍減少、力量減弱及疼痛增強，因而尺骨莖突基底部骨折需以克氏針鋼絲或一枚小螺釘復(fù)位固定。當(dāng)前58頁，總共73頁。Kim等l5對138例橈骨遠端骨折患者行切開復(fù)位固定后發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突骨折的部位及移位程度對術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并無影響。當(dāng)前59頁，總共73頁。楊煥友等106例結(jié)果：根據(jù)尺骨莖突解剖特點對骨折分型，明確受傷發(fā)病機制，依據(jù)骨折類型采用不同手術(shù)方法，對骨折有效、穩(wěn)定固定，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，允許較早功能鍛煉，在骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有滿意的療效。當(dāng)前60頁，總共73頁。，Souer[】認為尺骨莖突基底部骨折不予處理對腕關(guān)節(jié)功能及治療結(jié)果沒有影響，一些學(xué)者認為尺骨莖突基底部骨折并伴有>2mm的移位將導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)當(dāng)前61頁，總共73頁。孫勇飛等100例結(jié)果：橈骨遠端骨折合并尺骨莖突基底部骨折需要手術(shù)治療，具體的治療方法需進一步研究當(dāng)前62頁，總共73頁。Ruch等研究發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)遠期不穩(wěn)的主要潛在危險因素。另外腕關(guān)節(jié)尺偏及背伸時，三角骨撞擊該骨塊，可以產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)尺側(cè)長期疼痛等癥狀。當(dāng)前63頁，總共73頁。。May等l4研究發(fā)現(xiàn)在l4例下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，其中l(wèi)1例伴有尺骨莖突基底部的骨折。特別是當(dāng)尺骨莖突基底部骨折移位程度大于2mm時是下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要的危險因素，另外尺骨莖突骨折塊在三角軟骨盤和腕尺側(cè)副韌帶牽拉下，與月骨位置更加鄰近，極易產(chǎn)生橋連狀態(tài)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)明顯的功能障礙當(dāng)前64頁，總共73頁。：沈健等67結(jié)果：橈骨遠端合并或不合并尺骨莖突基底部骨折對于腕部功能無明顯影當(dāng)前65頁，總共73頁。，Lindau等-6也認為尺骨莖突基底部骨折是導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)受限、關(guān)節(jié)炎、疼痛和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的潛在因素當(dāng)前66頁，總共73頁。May等認為尺骨莖突基底部骨折移位>2mm是導(dǎo)致發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素當(dāng)前67頁，總共73頁。國外也有報道顯示對于尺骨莖突基底部骨折應(yīng)用石膏外固定或?qū)ζ淙抢w維軟骨復(fù)合體及尺骨莖突骨折隨機進行修復(fù)或不修復(fù)，在總體治療效果上無差異，認為是否合并尺骨莖突基底部骨折對于橈骨遠端骨折的手術(shù)后療效無明顯相關(guān)性]當(dāng)前68頁，總共73頁。根據(jù)尺骨莖突解剖特點及影像學(xué)表現(xiàn)，將尺骨莖突骨折分為兩型：I型為尺骨莖突尖端骨折(圖1)；II型為尺骨莖突基底部骨折(圖2)當(dāng)前69頁，總共73頁。我們認為尺骨莖突骨折的手術(shù)適應(yīng)證為：①合并TFCC損傷者；②合并橈骨骨折者；③合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者；④單純尺骨莖突撕脫骨折塊粉碎、分離明顯，且骨折塊較大涉及基底者。對于單純較小的小點狀或小片狀骨折塊可不行手術(shù)治療。4當(dāng)前70頁，總共73頁。尺骨莖突骨折較為復(fù)雜，治療有許多困難，嚴格微創(chuàng)操作，精確的骨折復(fù)位和合適牢固固定對減少并發(fā)癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)最大功能至關(guān)重要。通過本組研究證明：(1)II型尺骨莖突骨折影響橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性且骨塊相對較大，適合于克氏針結(jié)合鋼絲法及微型螺釘固當(dāng)前71頁，總共73頁。定；(2)I型骨折參與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)且骨塊相對較小，可以選用克氏針結(jié)合鋼絲法、細鋼絲，對于不規(guī)則粉碎狀可采用薇喬線縫合固定，但術(shù)后需支具及石膏固定，I型尺骨