尺骨莖突骨折治療的探討

PrintSlide橈腕關(guān)節(jié)解剖橈腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前1頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)橢圓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔寬廣三角骨月狀骨舟骨當(dāng)前2頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)radiocarpaljoint組成：橈骨下端、關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)窩）舟骨、月狀骨、三角骨（關(guān)節(jié)頭）關(guān)節(jié)盤當(dāng)前3頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)radiocarpaljoint組成：橈骨下端、關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)窩）舟骨、月狀骨、三角骨（關(guān)節(jié)頭）關(guān)節(jié)盤當(dāng)前4頁，總共73頁。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）包括橈-尺韌帶尺-月韌帶尺-三角韌帶腕尺側(cè)副韌帶尺側(cè)腕伸肌腱鞘三角纖維軟骨盤作用穩(wěn)定遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)及支撐尺側(cè)腕骨當(dāng)前5頁，總共73頁。橈腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)屈80o伸70o內(nèi)收35o外展25o環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)當(dāng)前6頁，總共73頁。PrintSlideX光片及攝影技術(shù)掌傾角及尺偏角及橈骨長(zhǎng)度的臨床意義當(dāng)前7頁，總共73頁。攝影技術(shù)前后位：腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)同一水平。側(cè)位；肩，肘部和手腕又在一個(gè)平面，即矢狀面。拇指內(nèi)收。這個(gè)體位將得到一個(gè)剛好與前后位相垂直的影像。當(dāng)前8頁，總共73頁。前后位在正確的前后位應(yīng)該可以看到尺側(cè)伸腕肌腱溝。（如箭圖）當(dāng)前9頁，總共73頁。側(cè)位像側(cè)位像；以豌豆骨，頭狀骨，舟狀骨的關(guān)系判斷，豌豆骨應(yīng)位于舟骨和頭狀骨之間當(dāng)前10頁，總共73頁。Radialinclinationorangle

尺偏角尺、橈骨遠(yuǎn)端測(cè)量參數(shù)當(dāng)前11頁，總共73頁。尺偏角尺偏角的丟失易導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）的損傷及尺骨的負(fù)荷增加。臨床研究顯示尺偏角變小與握力下降有關(guān)。當(dāng)前12頁，總共73頁。Radialtilt

掌傾角10-15°尺、橈骨遠(yuǎn)端測(cè)量參數(shù)當(dāng)前13頁，總共73頁。掌傾角正常掌傾角為10-15°當(dāng)掌傾角縮小會(huì)同時(shí)影響橈腕關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)的力學(xué)特性。掌傾角較健側(cè)丟失10°，會(huì)增加遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)掌、背側(cè)韌帶張力，導(dǎo)致前臂旋前畸形。當(dāng)前14頁，總共73頁。測(cè)量橈骨高度當(dāng)前15頁，總共73頁。當(dāng)前16頁，總共73頁。橈骨高度正常10-13MM尺骨變高，撞擊腕骨，撞擊中和癥，加速關(guān)節(jié)退變當(dāng)前17頁，總共73頁。當(dāng)前18頁，總共73頁。三柱理論

腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對(duì)腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動(dòng)，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前19頁，總共73頁。解剖腕關(guān)節(jié)面：橈骨遠(yuǎn)端一雙凹面，與舟狀骨月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）。下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨尺偏角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，正常值為：20-35°，平均27°。橈骨莖突長(zhǎng)于尺骨莖突約12mm。當(dāng)前20頁，總共73頁。解剖9~20°20~35°當(dāng)前21頁，總共73頁。當(dāng)前22頁，總共73頁。解剖橈骨掌傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，正常值為：9-20°，平均14°。當(dāng)前23頁，總共73頁。腕關(guān)節(jié)功能三自由度關(guān)節(jié)，具有屈-伸，橈-尺偏斜，旋前-旋后以及回旋多種運(yùn)動(dòng)形式，由橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)等共同參與。當(dāng)前24頁，總共73頁。背伸當(dāng)前25頁，總共73頁。掌屈當(dāng)前26頁，總共73頁。后旋當(dāng)前27頁，總共73頁。前旋當(dāng)前28頁，總共73頁。橈偏當(dāng)前29頁，總共73頁。尺偏當(dāng)前30頁，總共73頁。當(dāng)前31頁，總共73頁。當(dāng)前32頁，總共73頁。當(dāng)前33頁，總共73頁。當(dāng)前34頁，總共73頁。當(dāng)前35頁，總共73頁。當(dāng)前36頁，總共73頁。當(dāng)前37頁，總共73頁。二應(yīng)用解剖

橈骨遠(yuǎn)端是腕關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，其通過舟骨窩、月骨窩與舟狀骨及月骨相關(guān)節(jié)，在尺側(cè)通過乙狀切跡和尺骨遠(yuǎn)端構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角為10～15度，尺偏角為20～25度，橈骨莖突長(zhǎng)于尺骨莖突約2mm，這些結(jié)構(gòu)均與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。橈腕關(guān)節(jié)承受全腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷的82％，其余18％經(jīng)由尺骨遠(yuǎn)端及三角纖維軟骨復(fù)合體傳遞。橈骨遠(yuǎn)端骨折塊的成角畸形以及短縮均會(huì)造成尺骨遠(yuǎn)端負(fù)荷的增加，導(dǎo)致疼痛以及前臂旋轉(zhuǎn)受限。

當(dāng)前38頁，總共73頁。腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。

橈側(cè)柱對(duì)腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動(dòng)，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)當(dāng)前39頁，總共73頁。切開復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)治療的目的：在盡可能保持骨折塊血供和減少支持韌帶破壞的基礎(chǔ)上達(dá)到解剖復(fù)位并予以穩(wěn)定的固定。當(dāng)前40頁，總共73頁。手術(shù)后（正位）當(dāng)前41頁，總共73頁。手法整復(fù)后，效果欠佳當(dāng)前42頁，總共73頁。當(dāng)前43頁，總共73頁。三柱理論當(dāng)前44頁，總共73頁。骨折發(fā)病機(jī)制及分類骨折分類系統(tǒng)是一種有效的工具，它能幫助骨科醫(yī)生為各種特定的骨折給出適當(dāng)?shù)闹委煼桨福煌瑫r(shí)也有助于對(duì)疾病的預(yù)后作出合理的判斷

------AlbertH.Burstein,PhD,DeputyEditorforResearch,

JournalofBoneandJointSurgery

當(dāng)前45頁，總共73頁。敬請(qǐng)批評(píng)指正！當(dāng)前46頁，總共73頁。PrintSlideThisisaplaceholderofitem.Herecanbetext,picture,graph,table,etc.Thisisaplaceholderofitem.Herecanbetext,picture,graph,table,etc.當(dāng)前47頁，總共73頁。維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)包括前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤、三角纖維軟骨復(fù)合體、旋前方肌和尺側(cè)腕伸肌，其中三角纖維軟骨復(fù)合體具有關(guān)鍵作用當(dāng)前48頁，總共73頁。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)治療后攝x線片評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合情況，并于橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合時(shí)測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況；同時(shí)，采用Batra影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)【】評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)。末次隨訪時(shí)采用Garland—Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)【131、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及手握、捏力評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能當(dāng)前49頁，總共73頁。尺骨莖突骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能的影響尚存在爭(zhēng)議當(dāng)前50頁，總共73頁。李書振等總結(jié)182例結(jié)果：尺骨莖突骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響；對(duì)于伴尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。當(dāng)前51頁，總共73頁。Stofelen等[4]分析了272例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)13例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者均伴尺骨莖突骨折，且伴尺骨莖突骨折患者的療效較單純橈骨遠(yuǎn)端骨折者差。May等[14]通過臨床和影像學(xué)方法評(píng)估了166例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)14例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中11例存在尺骨莖突骨折，因此他們認(rèn)為尺骨莖突骨折是影響腕關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素當(dāng)前52頁，總共73頁。。Lindau等【6，10]研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，他們回顧分析了76例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)存在下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的腕關(guān)節(jié)功能較差，但下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)與尺骨莖突骨折無相關(guān)性。當(dāng)前53頁，總共73頁。Kim等[16】認(rèn)為對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折移位明顯且伴尺骨莖突骨折的患者，若保證橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位，可以不處理尺骨莖突骨折當(dāng)前54頁，總共73頁。May等]報(bào)道尺骨莖突骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后殘留腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的原因當(dāng)前55頁，總共73頁。Zenke等fl5]的研究得出了不同結(jié)果，他們總結(jié)了采用掌側(cè)鎖定鋼板治療的118例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，其中68例伴尺骨莖突骨折，50例不伴尺骨莖突骨折，末次隨訪時(shí)兩類患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手握力及前臂、肩、手殘疾評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)前56頁，總共73頁。趙亮等52例結(jié)果：切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，能夠有效維持骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位，其術(shù)后療效滿意、肯定。是否合并尺骨莖突骨折、莖突骨折愈合與否及其骨折分型，對(duì)術(shù)后x線測(cè)量及腕關(guān)節(jié)功能無影響，其中長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。當(dāng)前57頁，總共73頁。Hauck等認(rèn)為，尺骨莖突在基底部的撕裂及移位超過2mm將導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)(dis—talradioulnarjoint，DRUJ)的不穩(wěn)定，并伴三角纖維軟骨復(fù)合體(triangularfibrocartilagecomplex，TFCC)撕裂，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、力量減弱及疼痛增強(qiáng)，因而尺骨莖突基底部骨折需以克氏針鋼絲或一枚小螺釘復(fù)位固定。當(dāng)前58頁，總共73頁。Kim等l5對(duì)138例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開復(fù)位固定后發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突骨折的部位及移位程度對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并無影響。當(dāng)前59頁，總共73頁。楊煥友等106例結(jié)果：根據(jù)尺骨莖突解剖特點(diǎn)對(duì)骨折分型，明確受傷發(fā)病機(jī)制，依據(jù)骨折類型采用不同手術(shù)方法，對(duì)骨折有效、穩(wěn)定固定，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，允許較早功能鍛煉，在骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有滿意的療效。當(dāng)前60頁，總共73頁。，Souer[】認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折不予處理對(duì)腕關(guān)節(jié)功能及治療結(jié)果沒有影響，一些學(xué)者認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折并伴有>2mm的移位將導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)當(dāng)前61頁，總共73頁。孫勇飛等100例結(jié)果：橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突基底部骨折需要手術(shù)治療，具體的治療方法需進(jìn)一步研究當(dāng)前62頁，總共73頁。Ruch等研究發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期不穩(wěn)的主要潛在危險(xiǎn)因素。另外腕關(guān)節(jié)尺偏及背伸時(shí)，三角骨撞擊該骨塊，可以產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)尺側(cè)長(zhǎng)期疼痛等癥狀。當(dāng)前63頁，總共73頁。。May等l4研究發(fā)現(xiàn)在l4例下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，其中l(wèi)1例伴有尺骨莖突基底部的骨折。特別是當(dāng)尺骨莖突基底部骨折移位程度大于2mm時(shí)是下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要的危險(xiǎn)因素，另外尺骨莖突骨折塊在三角軟骨盤和腕尺側(cè)副韌帶牽拉下，與月骨位置更加鄰近，極易產(chǎn)生橋連狀態(tài)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)明顯的功能障礙當(dāng)前64頁，總共73頁。：沈健等67結(jié)果：橈骨遠(yuǎn)端合并或不合并尺骨莖突基底部骨折對(duì)于腕部功能無明顯影當(dāng)前65頁，總共73頁。，Lindau等-6也認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折是導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)受限、關(guān)節(jié)炎、疼痛和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的潛在因素當(dāng)前66頁，總共73頁。May等認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折移位>2mm是導(dǎo)致發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素當(dāng)前67頁，總共73頁。國外也有報(bào)道顯示對(duì)于尺骨莖突基底部骨折應(yīng)用石膏外固定或?qū)ζ淙抢w維軟骨復(fù)合體及尺骨莖突骨折隨機(jī)進(jìn)行修復(fù)或不修復(fù)，在總體治療效果上無差異，認(rèn)為是否合并尺骨莖突基底部骨折對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)后療效無明顯相關(guān)性]當(dāng)前68頁，總共73頁。根據(jù)尺骨莖突解剖特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)，將尺骨莖突骨折分為兩型：I型為尺骨莖突尖端骨折(圖1)；II型為尺骨莖突基底部骨折(圖2)當(dāng)前69頁，總共73頁。我們認(rèn)為尺骨莖突骨折的手術(shù)適應(yīng)證為：①合并TFCC損傷者；②合并橈骨骨折者；③合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者；④單純尺骨莖突撕脫骨折塊粉碎、分離明顯，且骨折塊較大涉及基底者。對(duì)于單純較小的小點(diǎn)狀或小片狀骨折塊可不行手術(shù)治療。4當(dāng)前70頁，總共73頁。尺骨莖突骨折較為復(fù)雜，治療有許多困難，嚴(yán)格微創(chuàng)操作，精確的骨折復(fù)位和合適牢固固定對(duì)減少并發(fā)癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)最大功能至關(guān)重要。通過本組研究證明：(1)II型尺骨莖突骨折影響橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性且骨塊相對(duì)較大，適合于克氏針結(jié)合鋼絲法及微型螺釘固當(dāng)前71頁，總共73頁。定；(2)I型骨折參與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)且骨塊相對(duì)較小，可以選用克氏針結(jié)合鋼絲法、細(xì)鋼絲，對(duì)于不規(guī)則粉碎狀可采用薇喬線縫合固定，但術(shù)后需支具及石膏固定，I型尺骨