常見(jiàn)耐藥細(xì)菌感染的治療

WorldHealthDay2011抵御耐藥性2011年世界衛(wèi)生日今天不行動(dòng)明天感染治療沒(méi)保障當(dāng)前1頁(yè)，總共75頁(yè)?？垢腥舅幬锬退幍亩x多重耐藥：MDR；廣泛耐藥：XDR全耐藥？：PDR2當(dāng)前2頁(yè)，總共75頁(yè)。Enterococcusfaecium(屎腸球菌)

Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)

Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌)

Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)

全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE”耐藥菌感染病死率高“ESKAPE”耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國(guó)，IDSA與美國(guó)國(guó)會(huì)、FDA、國(guó)家健康協(xié)會(huì)、CDC及其它組織對(duì)“ESKAPE”耐藥問(wèn)題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE”耐藥菌感染的藥物在療效、安全性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少3當(dāng)前3頁(yè)，總共75頁(yè)。革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性上升G+耐藥性最突出是甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRSA和MRSE)萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球菌（VISA、VRSA)青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PISP\PRSP）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）。4當(dāng)前4頁(yè)，總共75頁(yè)。一、葡萄球菌感染當(dāng)前5頁(yè)，總共75頁(yè)。一、葡萄球菌屬（Staphylococcus)最常見(jiàn)的化膿性球菌醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要傳染源堆積、排列成葡萄串狀分布廣泛分布于哺乳動(dòng)物和鳥的皮膚和粘膜，條件致病菌；6當(dāng)前6頁(yè)，總共75頁(yè)。所致疾病侵襲性疾病局部感染：如皮膚粘膜、各組織器官的的化膿性炎癥、肺炎全身感染：如敗血癥、膿毒血癥、心內(nèi)膜炎

毒素性疾病7當(dāng)前7頁(yè)，總共75頁(yè)。BoilsInfectionofhairfolliclesbyS.aureus膿皰病ImpetigoSchoolsores;commonmostlyamongchildrenAbscessOsteomyelitis8當(dāng)前8頁(yè)，總共75頁(yè)。醫(yī)院社區(qū)Penicillinase-producingS.aureusMRSA金葡菌耐藥性變遷

11case/U.S.VRSA(2002-2010,5)!!!9當(dāng)前9頁(yè)，總共75頁(yè)。MRSA檢出率逐年上升且具有地域性差異西太平洋地區(qū)美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNISS)結(jié)果顯示：MRSA檢出率逐年上升SENTRY抗微生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(1997-1999)結(jié)果顯示：MRSA發(fā)病率具有較大的地域性差異；且耐甲氧西林程度在同一地區(qū)就具有相當(dāng)大的差異LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:178–184MRSA檢出率MRSA檢出率國(guó)外10當(dāng)前10頁(yè)，總共75頁(yè)。我國(guó)MRSA檢出率較高2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：MRSA檢出率較高，在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為51.7%汪復(fù)等。中國(guó)感染與化療雜志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我國(guó)不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離的47850株細(xì)菌，了解我國(guó)不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離菌株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。采用K-B法按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，按CLSI2010判斷結(jié)果。共分離到13568株陽(yáng)性菌，占28.4%；陰性菌34282株，占71.6%。檢出率(%)北京醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院上海兒童醫(yī)院上海華山醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院國(guó)內(nèi)11當(dāng)前11頁(yè)，總共75頁(yè)。1995-2011重醫(yī)大附一院葡萄球菌的耐藥性變遷12當(dāng)前12頁(yè)，總共75頁(yè)。CA-MRSA在全球廣泛傳播1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)對(duì)MRSA進(jìn)行分型，點(diǎn)狀線代表可能的傳播途徑,+表示PVL陽(yáng)性，-表示PVL陰性近十年，新的MRSA菌株出現(xiàn)——CA-MRSA特異性克隆，不同于在醫(yī)院通常所見(jiàn)SCCmec類型IV對(duì)許多抗生素易感產(chǎn)毒(Panton-Valentine殺白細(xì)胞素)無(wú)患MRSA風(fēng)險(xiǎn)的健康人群中暴發(fā)通常會(huì)引起化膿性皮膚感染通過(guò)親密的身體接觸傳輸CA-MRSA:原本許多非β-內(nèi)酰胺抗生素易感基因上有別于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL進(jìn)入醫(yī)院傳播的CA-MRSA會(huì)選擇成MDR耐藥株，社區(qū)傳播能力更強(qiáng)于社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染，以β-內(nèi)酰胺為經(jīng)驗(yàn)性處方已不再是審慎的；需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以評(píng)估治療方案，才可以在指南中推薦13當(dāng)前13頁(yè)，總共75頁(yè)。眾多因素導(dǎo)致患者易發(fā)生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年入住ICU和護(hù)理院人工機(jī)械通氣留置導(dǎo)管廣譜抗生素和激素應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)透析手術(shù)后傷口感染毒品注射等環(huán)境擁擠個(gè)人衛(wèi)生差年齡2歲以下或65歲以上軍人、運(yùn)動(dòng)員、教養(yǎng)所及避難所人員罹患流感后CA-MRSA寄殖者或與之有密切接觸者抗菌藥應(yīng)用等中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41414當(dāng)前14頁(yè)，總共75頁(yè)。MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重MRSA對(duì)目前已經(jīng)上市的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥研究顯示，MRSA對(duì)慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志.2011;5(3):372-3842.郭靚等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1151-4耐藥率(%)

從華西醫(yī)院2003-2007年住院患者中分離1478株MRSA，分析其臨床分布及耐藥情況15當(dāng)前15頁(yè)，總共75頁(yè)。如何選擇抗菌藥物16當(dāng)前16頁(yè)，總共75頁(yè)。常用于治療MRSA的抗菌藥物特點(diǎn)(1)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)頭孢洛林對(duì)金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具殺菌作用2010批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎TMP-SMZ對(duì)金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具抗菌作用但FDA未批準(zhǔn)其用于治療葡萄球菌感染達(dá)托霉素萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素多數(shù)CA-MRSA對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可呈現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴(yán)重MRSA感染的臨床試驗(yàn)中本品病死率增高此外，應(yīng)注意四環(huán)素類不可用于8歲以下兒童患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41417當(dāng)前17頁(yè)，總共75頁(yè)。常用于治療MRSA的抗菌藥物特點(diǎn)(2)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)磷霉素對(duì)金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬(wàn)古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA）等革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用。本品對(duì)金葡菌（包括MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適用于治療葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但較長(zhǎng)期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來(lái)已出現(xiàn)對(duì)本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41418當(dāng)前18頁(yè)，總共75頁(yè)。常用于MRSA治療的抗菌藥物特點(diǎn)(3)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)去甲萬(wàn)古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，臨床適應(yīng)證與萬(wàn)古霉素相同但本品臨床應(yīng)用劑量較小，治療MRSA感染的臨床資料少替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對(duì)VISA、VRSA、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好利福平本品對(duì)葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，因此很少單獨(dú)用于細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為不宜推薦本品用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41419當(dāng)前19頁(yè)，總共75頁(yè)。常用于MRSA治療的抗菌藥物特點(diǎn)(4)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)特拉萬(wàn)星本品對(duì)MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬(wàn)古霉素敏感腸球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌及無(wú)乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴性殺菌劑已被批準(zhǔn)上市用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI。腎功能減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的療效與對(duì)照組均相仿，但不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)為主）較多大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素根據(jù)國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，MRSA對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)80%。MRCNS的耐藥率亦接近50%不宜推薦用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41420當(dāng)前20頁(yè)，總共75頁(yè)。MRSA所致各種感染性疾病的治療(1)MRSA感染治療策略專家共識(shí)疾病推薦治療方案SSTIs

膿腫、癤、癰切開引流非化膿性蜂窩織炎第一代或第二代頭孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西環(huán)素、利奈唑胺

化膿性蜂窩織炎TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺

復(fù)雜性SSTI萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬(wàn)星菌血癥萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素(去甲萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺)感染性心內(nèi)膜炎

自身瓣膜萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素

人工瓣膜萬(wàn)古霉素+慶大霉素/利福平中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41421當(dāng)前21頁(yè)，總共75頁(yè)。MRSA所致各種感染性疾病的治療(2)MRSA感染治療策略專家共識(shí)疾病推薦治療方案肺炎萬(wàn)古霉素、利奈唑胺骨關(guān)節(jié)感染

骨髓炎

萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、克林霉素

化膿性關(guān)節(jié)炎萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ

腦膿腫、硬膜下膿腫、

硬膜外膿腫萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ

海綿竇、

硬腦膜膿毒性栓塞萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-41422當(dāng)前22頁(yè)，總共75頁(yè)。IDSA2011MRSA指南對(duì)萬(wàn)古霉素的建議萬(wàn)古霉素是MRSA感染的主要靜脈治療用藥。但其療效發(fā)生疑問(wèn)，涉及殺菌作用慢、出現(xiàn)耐藥株和可能的“MIC漂移”、組織穿透力低。推薦劑量：腎功能正常者：15-20mg/kgq12h～q8h，日劑量<2g負(fù)荷劑量：25-30mg/kg,滴注時(shí)間2h,之前用抗組胺藥單劑量大于1g，需延長(zhǎng)輸注時(shí)間(1.5～2h)根據(jù)藥物谷濃度調(diào)整藥物劑量：穩(wěn)態(tài)時(shí)獲得血藥谷濃度(4～5次給藥后)15-20μg/mL萬(wàn)古霉素藥敏試驗(yàn)的臨床意義：MIC<=2：臨床和細(xì)菌學(xué)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)；否則，換藥MIC>2，換藥當(dāng)前23頁(yè)，總共75頁(yè)。二、鏈球菌屬（Streptococcus)革蘭染色陽(yáng)性,鏈狀排列主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多數(shù)不致病A組鏈球菌和肺炎鏈球菌是致病菌根據(jù)溶血現(xiàn)象、抗原結(jié)構(gòu)、對(duì)氧的需要分類24當(dāng)前24頁(yè)，總共75頁(yè)?；撔枣溓蚓撔愿腥荆孩倨は隆⑵は陆M織感染：膿皰瘡、蜂窩組織炎、淋巴管炎、丹毒等②其他系統(tǒng)感染：咽峽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、膿皰病、產(chǎn)褥熱中毒性感染：①猩紅熱：臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅皮疹②TSS超敏反應(yīng)性疾?。杭毙阅I小球腎炎、風(fēng)濕熱25當(dāng)前25頁(yè)，總共75頁(yè)。2010年14家醫(yī)院β溶血性鏈球菌的耐藥率（%）抗菌藥物A（253）B（421）C（69）G（28）草鏈*（186）青霉素1.22.03.43.713.8紅霉素85.862.154.450.061.0克林霉素88.554.246.357.751.8頭孢呋辛0.52.50.01.0頭孢丙烯0.50.0頭孢噻肟6.110.27.90.015.3頭孢曲松8.97.910.80.019.0萬(wàn)古霉素0.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.0左氧氟沙星0.030.614.74.010.9當(dāng)前26頁(yè)，總共75頁(yè)?；撔枣溓蚓目咕委熯x擇首選:青霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類、克林霉素紅霉素、磺胺、四環(huán)素耐藥菌較多；青霉素是鏈球菌感染的首選藥物，耐藥菌株少。但敗血癥,心內(nèi)膜炎,壞死性筋膜炎宜用大劑量.27當(dāng)前27頁(yè)，總共75頁(yè)。(二)非β-溶血鏈球菌肺炎鏈球菌牛鏈球菌群：豬鏈球菌群：草綠色球菌群：5群28當(dāng)前28頁(yè)，總共75頁(yè)。1、肺炎鏈球菌(S.pneumoniae)社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌，可并發(fā)敗血癥。正常情況下人類咽喉部可有肺炎鏈球菌寄生，當(dāng)咳出痰培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)易使臨床診斷產(chǎn)生困難。肺炎鏈球菌還可造成中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎和心內(nèi)膜炎。29當(dāng)前29頁(yè)，總共75頁(yè)。2009年青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率PISPPRSP總檢出率兒童(710)成人(159)20.7%1.3%11.3

%3.8%32.0

%5.1%1.按CLSI2008菌株判斷標(biāo)準(zhǔn)2.成人中的PSSP檢出率高于兒童組中的PSSP檢出率，但兒童組中的PISP和PRSP的檢出率高于成人組3.兒童組中PISP有所減少，PRSP有所增多30當(dāng)前30頁(yè)，總共75頁(yè)。2010年肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)抗生素兒童成人PSSP(489)PISP(124)PRSP(97)PSSP(151)SRSRSRSR青霉素10000001001000萬(wàn)古霉素1000100010001000利奈唑胺1000100010001000紅霉素4.393.901001991579.6克林霉素693.63.294.419920.975.7左氧氟沙星990.6100096.93.192.52.5莫西沙星99.80.21000100096.72.5按CLSI2008年標(biāo)準(zhǔn)：S=2、I=4、R=8mg/L兒童PSSP68.1%，PISP20.7%，PRSP11.3%成人PSSP94.9%，PISP1.3%，PRSP3.8%兒童中的PSSP株檢出率顯著低于成人組出現(xiàn)了少數(shù)對(duì)氟喹諾酮類耐藥的菌株31當(dāng)前31頁(yè)，總共75頁(yè)。肺炎鏈球菌抗菌治療選擇非耐藥菌(PSSP):

青霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類;中介菌株(PISP)

:大劑量青霉素或氨芐青霉素、第三代頭孢菌素;耐藥菌株(PRSP):第三代頭孢菌素\糖肽類32當(dāng)前32頁(yè)，總共75頁(yè)。三、腸球菌感染

當(dāng)前33頁(yè)，總共75頁(yè)。1、流行病學(xué)在美國(guó)腸球菌感染大約占12%醫(yī)院感染，排在第二或第三位。糞腸球菌占60%，其次是屎腸球菌30-40%(1.5:1)。其中VRE30%，>90%為屎腸球菌。2005年英國(guó)報(bào)告了7066例腸球菌感染，其中63%為糞腸球菌，屎腸球菌占28%。34當(dāng)前34頁(yè)，總共75頁(yè)。臨床最常見(jiàn)的腸球菌感染是什么？

下呼吸道感染？

腹腔和盆腔感染±

泌尿系統(tǒng)感染√

菌血癥和心內(nèi)膜炎√

顱內(nèi)感染：糞腸球菌√

皮膚軟組織感染新生兒感染√35當(dāng)前35頁(yè)，總共75頁(yè)。2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)腸球菌感染占醫(yī)院感染的第六位，G+菌第二位。

血液標(biāo)本：屎腸球菌49.6%、糞腸球菌38.9%3769株腸球菌：糞腸球菌46.8%和屎腸球菌和42.6%;56株屎腸球菌（3.5%）:52株為VanA型,4株為VanB型耐藥。5株萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌（0.3%）:4株為VanA型首次出現(xiàn)3株利奈唑胺耐藥株，腸球菌和屎腸球菌各1株。36當(dāng)前36頁(yè)，總共75頁(yè)。2010年14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株)

的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥當(dāng)前37頁(yè)，總共75頁(yè)。利奈唑胺

通過(guò)抑制蛋白合成而發(fā)揮抗菌活性；2000年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療VRE引起的感染;美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦用于治療多重耐藥腸球菌心內(nèi)膜炎。2003年治療G+感染的療效評(píng)估試驗(yàn)：對(duì)VREF的臨床治愈率及細(xì)菌清除率分別是78%和85%。對(duì)VREF心內(nèi)膜炎為76%和63%；建議對(duì)于VRE心內(nèi)膜炎只用于其他藥物無(wú)效或不能用時(shí)；CNS濃度高，特別適合VRE腦膜炎治療。38當(dāng)前38頁(yè)，總共75頁(yè)。達(dá)托霉素

脂肽類抗生素，對(duì)腸球菌的抗菌活性不受Van基因影響。FDA和EMEA批準(zhǔn)用于治療敏感G+復(fù)雜皮膚軟組織感染（不包括VRE），以及葡萄球菌敗血癥；體外試驗(yàn):對(duì)大多數(shù)VRE株敏感；與夫西地酸、利福平、慶大霉素有協(xié)同作用。殺菌作用呈濃度依賴；已經(jīng)有耐藥株報(bào)道(6mg/kg)，對(duì)于腸球菌感染，可能需要用大劑量(12mg/kg)，提高療效并避免耐藥。對(duì)于VREF心內(nèi)膜炎:大劑量+利福平或慶大霉素或替加環(huán)素等39當(dāng)前39頁(yè)，總共75頁(yè)。替加環(huán)素四環(huán)素類新藥，對(duì)治療耐藥腸球菌感染有一定的效果，但單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素治療VRE感染的臨床數(shù)據(jù)非常有限。FDA和EMEA：治療復(fù)雜性皮膚感染（包括敏感糞腸球菌感染）聯(lián)合達(dá)托霉素成功治療2例腸球菌心內(nèi)膜炎；主要缺點(diǎn)是血藥濃度低，不宜單獨(dú)用于心內(nèi)膜炎和敗血癥；40當(dāng)前40頁(yè)，總共75頁(yè)?？斩?達(dá)福普汀

衍生于鏈霉菌屬的一種注射用半合成抗生素，是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用來(lái)治療VREF感染的抗生素；美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)也把Q/D列為治療多重耐藥屎腸球菌心內(nèi)膜炎的選擇之一。Q/D只對(duì)屎腸球菌有活性，大多數(shù)糞腸球菌因?yàn)樘囟ɑ騃sa的存在對(duì)它耐藥，而Isa基因的功能還未確定。對(duì)于VREF心內(nèi)膜炎，建議聯(lián)合多西環(huán)素、利福平、慶大霉素、氨芐青、泰能或左氧；41當(dāng)前41頁(yè)，總共75頁(yè)?？笹+菌感染抗菌藥物抗生素名稱給藥途徑HA-MRSACA-MRSAVREMDR-SP克林霉素口服/靜脈否是否否TMP/SMZ口服/靜脈否是否否多西環(huán)素口服/靜脈否是否否磷霉素口服/靜脈否是否未知夫西地酸口服/靜脈是是否否利福平口服/靜脈是是否是替考拉寧?kù)o脈是是否是萬(wàn)古霉素靜脈是是否是利奈唑胺口服/靜脈是是是是替加環(huán)素靜脈是是是是達(dá)托霉素靜脈是是是是奎奴/達(dá)福普丁靜脈是是是是42當(dāng)前42頁(yè)，總共75頁(yè)。革蘭陰性桿菌腸桿菌科：志賀，沙門，埃希，克雷伯，腸桿菌，變形，沙雷，枸櫞酸，哈夫尼亞，…非發(fā)酵菌群：假單胞菌，不動(dòng)桿菌，窄食單胞菌，產(chǎn)堿桿菌，伯克菌，黃桿菌，……弧菌科：弧菌，氣單胞菌，鄰單胞菌其他：軍團(tuán)菌，嗜血桿菌，彎曲菌，螺桿菌，鮑特菌，金氏菌，……43當(dāng)前43頁(yè)，總共75頁(yè)。四、腸桿菌科細(xì)菌當(dāng)前44頁(yè)，總共75頁(yè)。大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)ESBL的檢出率為56.5%產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低45當(dāng)前45頁(yè)，總共75頁(yè)?？死撞鷮俚哪退幝剩?）(CHINET2009)ESBL的檢出率為41.4%產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率較2008年高46當(dāng)前46頁(yè)，總共75頁(yè)。奇異變形桿菌的耐藥率（%）(CHINET2009)ESBL的檢出率為16.0%產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低47當(dāng)前47頁(yè)，總共75頁(yè)。腸桿菌屬（1684株）檸檬酸桿菌屬（345株）摩根菌屬(146株)沙雷菌屬(389株)其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率(%)(CHINET2009)對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低（＜2%）對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜20%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為〉30%左右對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低(＜6%)對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率＜20%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為〉30%左右對(duì)碳青霉烯類耐藥率低(＜2%)、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率＜5%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為10%左右對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低(＜2%)兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜5%FQ、第3、4代頭孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐藥率＜20%48當(dāng)前48頁(yè)，總共75頁(yè)。2009年ESBLs產(chǎn)生菌的檢出率

12家醫(yī)院的大腸埃希菌中的產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的檢出率大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌56.5%41.4%16.0%檢出率范圍總檢出率33.3~78.5%21.7~70.8%0~33.3%菌株數(shù)799249336932008-CHINET資料49當(dāng)前49頁(yè)，總共75頁(yè)。各科ESBLs的檢出率(2009)科別大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌受試株數(shù)ESBL%受試株數(shù)ESBL%受試株數(shù)ESBL%ICU25270.526660.22425.0外科120060.348948.38016.3內(nèi)科251252.7115043.21449.7門診84238.410523.35910.2其他172153.4102840.310817.6總體652755.0303843.941513.9ICU和外科的ESBL檢出率高于其他各科的檢出率（2008）50當(dāng)前50頁(yè)，總共75頁(yè)。國(guó)內(nèi)ESBL菌株感染抗生素治療選擇嚴(yán)重感染：碳青霉烯類加或不加阿米卡星；輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；有時(shí)也選碳青霉烯類根據(jù)藥敏結(jié)果選用喹諾酮類(環(huán)丙沙星)氨基糖甙類(阿米卡星）51當(dāng)前51頁(yè)，總共75頁(yè)。產(chǎn)AmpC酶菌株感染的抗生素治療對(duì)三代頭孢菌素和單胺類抗生素耐藥對(duì)抑制劑不敏感對(duì)頭霉素耐藥治療可選用碳青霉烯類或四代頭孢菌素

腸桿菌屬(陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌52當(dāng)前52頁(yè)，總共75頁(yè)。泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類抗生素是治療常見(jiàn)耐藥革蘭陰性桿菌感染最可靠藥物，但近年國(guó)內(nèi)外耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）均有逐年增多的趨勢(shì)。CRE往往呈多重耐藥或廣泛耐藥，導(dǎo)致病死率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。碳青霉烯的耐藥機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：

1.抗菌藥物的鈍化：細(xì)菌產(chǎn)生了碳青霉烯酶。

2.抗菌靶位的變異：青霉素結(jié)合蛋白PBP的改變。

3.外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表達(dá)降低。

4.主動(dòng)外排系統(tǒng)的改變。

其中細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶是其主要的耐藥機(jī)制！53當(dāng)前53頁(yè)，總共75頁(yè)。54當(dāng)前54頁(yè)，總共75頁(yè)。41株CRE金屬β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)結(jié)果55當(dāng)前55頁(yè)，總共75頁(yè)。導(dǎo)致PDR菌感染的危險(xiǎn)因素56當(dāng)前56頁(yè)，總共75頁(yè)。PDR腸桿菌科細(xì)菌替加環(huán)素：多粘菌素：選擇中敏藥物聯(lián)合用藥：57當(dāng)前57頁(yè)，總共75頁(yè)。2010年14家醫(yī)院流感嗜血桿菌的耐藥率(%)抗菌藥物總體（734株）兒童株（432株）成人株（302株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林31.759.034.952.627.068.8氨芐西林/舒巴坦14.585.516.084.012.187.9頭孢呋辛7.288.48.786.44.891.6頭孢噻肟8.991.19.091.08.991.1頭孢曲松14.185.916.183.96.593.5氯霉素12.578.312.776.612.281.2阿奇霉素4.295.82.197.98.092.0環(huán)丙沙星14.285.83.796.317.382.7復(fù)方磺胺甲噁唑64.534.071.827.753.543.4兒童株產(chǎn)酶率：31.6%，成人株產(chǎn)酶率：23.3%（總產(chǎn)酶率：28.1%）（2009年，27.5%）當(dāng)前58頁(yè)，總共75頁(yè)。

是指一大群不發(fā)酵糖類，專性需氧，無(wú)芽胞的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌。常見(jiàn)有：假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特菌屬等五、非發(fā)酵菌59當(dāng)前59頁(yè)，總共75頁(yè)。1、銅綠假單胞菌院內(nèi)獲得性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因引起的菌血癥死亡率70%目前臨床常用的廣譜抗菌素對(duì)其耐藥已升高至20～37%60當(dāng)前60頁(yè)，總共75頁(yè)。2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試藥物的敏感率與耐藥率與2008年基本相仿，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.5%和25.2%，對(duì)其他測(cè)試藥物的耐藥率均在15-30%間。泛耐藥菌株的檢出率1.7%（85/4867）美羅培南亞按培南61當(dāng)前61頁(yè)，總共75頁(yè)。13847株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2008年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)62當(dāng)前62頁(yè)，總共75頁(yè)。銅綠假單胞菌根據(jù)藥敏選擇：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、氨基苷類，多粘菌素（粘菌素）或根據(jù)藥敏結(jié)果選用，通常需聯(lián)合用藥63當(dāng)前63頁(yè)，總共75頁(yè)。2、不動(dòng)桿菌屬

條件致病菌，引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一?？梢鸷粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及菌血癥等。分為22種。其中12個(gè)已命名,即醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、溶血不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、約翰遜不動(dòng)桿菌、抗射線不動(dòng)桿菌等；臨床分離的不動(dòng)桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌和醋酸鈣不動(dòng)桿菌占80。64當(dāng)前64頁(yè)，總共75頁(yè)。2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)

細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（≥50%）兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上泛耐藥菌株的檢出率17.0%（709/4163）美羅培南亞按培南65當(dāng)前65頁(yè)，總共75頁(yè)。12310株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2008年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)66當(dāng)前66頁(yè)，總共75頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌的經(jīng)驗(yàn)性治療碳青霉烯類復(fù)合三代頭孢菌素阿米卡星米諾環(huán)素和替加環(huán)素：PDR鮑曼不動(dòng)桿菌多粘菌素：PDR67當(dāng)前67頁(yè)，總共75頁(yè)。3、嗜麥芽窄食單胞菌當(dāng)前68頁(yè)，總共75頁(yè)。4319株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星2008年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)69當(dāng)前69頁(yè)，總共75頁(yè)。2009年14家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1656株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（304株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1頭孢他啶11.186.5復(fù)方磺胺甲噁唑13.283.0美羅培南12.384.8米諾環(huán)素1.883.5復(fù)方磺胺甲噁唑16.874.5米諾環(huán)素11.678.3嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的TMP/SMZ、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率亦較低，但中介株較多，敏感率僅62%伯克霍爾德菌對(duì)CLSI推薦的米諾環(huán)素和TMP/SMZ的耐藥率與2008年資料相比均有所增加，敏感率有所減低；對(duì)頭孢他啶和美羅培南的耐藥率仍在80%以上，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率亦較低，敏感率為77.6%