大隱靜脈曲張護理查房于新彤

疾病知識介紹大隱靜脈是全身最長的皮下淺靜脈，在足背內(nèi)側(cè)，起自足背靜脈，在下肢內(nèi)側(cè)上行，直至腹股溝處。

下肢靜脈曲張多發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)，嚴重的可向上擴展，直達大腿內(nèi)側(cè)，甚至全下肢都可看到迂曲成團的曲張靜脈。這部分病人的下肢靜脈曲張主要發(fā)生在大隱靜脈及其分支，因此叫大隱靜脈曲張。在下肢靜脈曲張中，大隱靜脈曲張占90%以上，也常有人（甚至很多外科醫(yī)院）把下肢靜脈曲張叫做大隱靜脈曲張。2當前1頁，總共55頁。

病情介紹患者李朋顯，男性，61歲，右下肢靜脈出現(xiàn)蚯蚓狀團塊5年余，伴患肢腫脹，色素沉著2年余，站立時更明顯。為進一步治療收入院。查體：T：36.8℃，P:68次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg，體重60kg，身高170cm。輔助檢查：B超示：右下肢大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣功能（Penhes）試驗陰性，深靜脈通暢試驗（Trendelenburg)陽性。實驗室檢查血糖、白細胞、凝血酶原時間均正常。3當前2頁，總共55頁。

病情介紹既往史：患者吸煙20余年，飲白酒每日2兩，無高血壓及糖尿及心臟病家族病史。入院診斷：右下肢淺靜脈曲張。入院后遵醫(yī)囑給予二級護理、普通飲食、術(shù)前抗生素預(yù)防治療，下肢抬高20-30°。予完善各項檢查，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，胸片，心電圖，B超等。于2016-1-2907:30在硬膜外麻醉下行右側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)術(shù)后給二級護理，普通飲食，給予彈力繃帶加壓包扎，下肢抬高20-30°。給予營養(yǎng)對癥支持治療。術(shù)后經(jīng)治療，于2016-2-3要求出院，后定期門診復(fù)查，直至健康痊愈。4當前3頁，總共55頁。

致病因素一、先天因素：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下擴張，靜脈瓣瓣竇處的擴張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。二、后天因素：靜脈內(nèi)壓持久升高靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定壓力，正常情況下不會對其造成損害。但當靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使靜脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致發(fā)病。5當前4頁，總共55頁。

1、長時間站立者

因肌肉疲勞和地心引力原因，致腿部血液回流不暢，

血液粘度增加導(dǎo)致下肢疾病。

教師收銀員交警護士6當前5頁，總共55頁。

2、長時間靜坐者

因長時間靜坐和地心引力原因，致腿部血液回流不暢，

血液粘度增加導(dǎo)致下肢疾病。白領(lǐng)話務(wù)員7當前6頁，總共55頁。

3、經(jīng)常出差或坐飛機

通常所謂的經(jīng)濟艙綜合癥，即由于高空失重，造成腿部血液

回流不暢，導(dǎo)致下肢腿病，嚴重時易發(fā)生肺栓塞。

乘務(wù)員空姐8當前7頁，總共55頁。

4、其他：

慢性咳嗽孕婦重體力勞動習(xí)慣性便秘肥胖9當前8頁，總共55頁。

臨床表現(xiàn)早期的癥狀是：長時間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力；一般來說早晨起床時癥狀較輕，工作忙碌一天后，晚上癥狀加重；有的患者在足踝內(nèi)側(cè)會有麻木和輕度的疼痛感；雙小腿有類似蚯蚓狀藍色的曲張靜脈團塊。后期的癥狀是：雙腿長時間站立后酸脹很重，甚至影響工作；雙小腿布滿曲張靜脈團；出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足踝部的潰瘍。10當前9頁，總共55頁。

疾病發(fā)展11當前10頁，總共55頁。處理原則非手術(shù)治療1、支持療法避免久站、久坐，間歇性抬高患肢，穿彈力襪或彈力繃帶2、硬化治療曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑：將高張性溶液(如高濃度鹽水）注射到曲張的靜脈，破壞血管內(nèi)膜，使其封愈后消失。但僅能治療小的曲張血管、且治療中可能會有劇痛，色素沉淀，甚至發(fā)炎，紅腫，潰爛等后遺癥，且有容易復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后難以處理的問題，所以僅適用于少數(shù)輕癥、深淺靜脈功能良好的患者。手術(shù)治療深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥患者手術(shù)分為：傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)、腹腔鏡下交通支離斷術(shù)、靜脈曲張激光閉合術(shù)12當前11頁，總共55頁。

手術(shù)治療方法13當前12頁，總共55頁。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)14當前13頁，總共55頁。大隱靜脈試驗大隱靜脈試驗15當前14頁，總共55頁。

是識別下肢深靜脈是否通暢的體征識別方法。尤其是下肢靜脈曲張是否可以手術(shù)的重要體征。患者站立位，靜脈充分充盈后，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，病人用力伸屈腿部20次或下蹲20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，沉重感減輕，表示深靜脈通暢，交通靜脈完好，為陰性，是可以進行淺靜脈手術(shù)的重要標志。反之，曲張靜脈增加或沉重感加重，表示深靜脈有堵塞，為陰性。1、深靜脈通暢試驗16當前15頁，總共55頁。

深靜脈通暢實驗對下肢靜脈曲張是否選擇手術(shù)，起到十分重要的決定作用。如果病人的淺靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）功能不良、不通暢，同時深靜脈的功能和通暢程度也有問題，就不能再做手術(shù)結(jié)扎淺靜脈，否則則會迫使原來功能不良的深淺靜脈系統(tǒng)負擔(dān)下肢靜脈的血液回流，完全由功能不良的深靜脈系統(tǒng)來承擔(dān)，不但不會緩解臨床癥狀，反而會加重病情。下肢靜脈通暢實驗不良者，為下肢靜脈結(jié)扎或切除的禁忌癥。此類病人不但手術(shù)不能進行，即使彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈（非手術(shù)治療）也不適宜。臨床意義17當前16頁，總共55頁。2、大隱靜脈瓣功能試驗18當前17頁，總共55頁。

臨床意義大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗):用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部'卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄入淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈如緩慢地(超過30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流人該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。19當前18頁，總共55頁。圍手術(shù)期情景劇20當前19頁，總共55頁。1入院篇21當前20頁，總共55頁。

熱情接診

精心護理，感動服務(wù)22當前21頁，總共55頁。

精心護理，感動服務(wù)病區(qū)介紹23當前22頁，總共55頁。詳細問診精心護理，感動服務(wù)24當前23頁，總共55頁。

精心護理，感動服務(wù)入院宣教25當前24頁，總共55頁。

精心護理，感動服務(wù)路徑化護理26當前25頁，總共55頁。2手術(shù)前篇27當前26頁，總共55頁。

關(guān)懷護理，貫穿全程術(shù)前指導(dǎo)28當前27頁，總共55頁。

病人心理狀況入院后患者感到焦慮、恐懼，心情低落，經(jīng)醫(yī)護人員鼓勵，給予相關(guān)疾病指導(dǎo)后，患者后期恢復(fù)好，積極配合手術(shù)治療。建議家屬在生活中，治療中多給與關(guān)懷照顧，養(yǎng)成良好的習(xí)慣29當前28頁，總共55頁。

術(shù)前護理（1）臥床休息。抬高患肢20-30°，以利靜脈血回流。避免長時間站立或坐立，不穿過緊內(nèi)褲，避免腹內(nèi)壓增高因素：如咳嗽、便秘（2）給予含豐富纖維、清淡、刺激性小的飲食。備皮、術(shù)前應(yīng)用抗生素、禁煙、酒。（3）給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。（4）維持良好坐姿，膝蓋勿交叉過久穿彈力襪或彈力繃帶加壓包扎（5）做好術(shù)前準備。術(shù)前1天將曲張靜脈用記號筆作標記。30當前29頁，總共55頁。

針對其他患者補充遵醫(yī)囑治療患肢病變，創(chuàng)造手術(shù)條件。下肢慢性潰瘍者，每日換藥，至創(chuàng)面清潔后手術(shù)；有皮膚炎癥者，涂止癢、消炎藥至炎癥消退后手術(shù)；血栓性靜脈炎給予消炎、硫酸鎂濕敷，炎癥控制后手術(shù)；患肢潰瘍惡變、靜脈曲張嚴重，發(fā)生急性曲張靜脈破裂時，用紗布加壓包扎即可止血，必要時縫扎破裂靜脈。肥胖者有計劃減肥。31當前30頁，總共55頁。3手術(shù)交接篇32當前31頁，總共55頁。

關(guān)懷護理，貫穿全程手術(shù)前查對33當前32頁，總共55頁。關(guān)懷護理，貫穿全程護送患者手術(shù)34當前33頁，總共55頁。4術(shù)后交接篇35當前34頁，總共55頁。

關(guān)懷護理，貫穿全程術(shù)后認真交接36當前35頁，總共55頁。

護理診斷焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。生活自理能力低下：與術(shù)后活動度降低有關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。37當前36頁，總共55頁。

護理措施1、臥床休息：術(shù)后抬高患肢20-30°，促進靜脈回流；臥床期間，指導(dǎo)患者做足背伸屈運動。2、觀察手術(shù)切口：觀察有無切口或皮下滲血，局部切口有無紅、腫、壓痛等感染征象。3、早期活動：術(shù)后24-48小時下床活動，但必須使用彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)采取慢走的方式活動，以促進血液循環(huán)，不要久站或久坐、盤腿、蹺二郎腿等。4、合理充分營養(yǎng)，促進傷口愈合。補充：術(shù)前存在潰瘍、出血的患者，術(shù)后下床時間不宜過早，避免潰瘍愈合不佳，并繼續(xù)換藥，用彈力繃帶護腿。38當前37頁，總共55頁。5日常護理篇39當前38頁，總共55頁。

優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務(wù)術(shù)后健康指導(dǎo)40當前39頁，總共55頁。

術(shù)后護理術(shù)后臥床24小時，患肢抬高20—30度。盡早下床活動，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生監(jiān)測心率，脈搏，呼吸，血壓情況，如有異常及時通知醫(yī)生處理。觀察術(shù)口恢復(fù)情況，觀察術(shù)側(cè)肢體切口有無出血、滲血，評估患足局部有無水腫、疼痛、皮溫、足背動脈搏動，遠端血運情況、有無因彈力繃帶過緊引起血流障礙等，有異常及時協(xié)助醫(yī)師處理41當前40頁，總共55頁。

術(shù)后護理正確執(zhí)行醫(yī)囑，麻醉副作用消失，無惡心、嘔吐后逐漸恢復(fù)飲食。正確給予營養(yǎng)，支持治療。下肢抬高30°，以減輕水腫。床上足背伸屈和旋轉(zhuǎn)活動，預(yù)防深靜脈血栓協(xié)助患者做好生活護理，加強感染創(chuàng)面治療和換藥，防止并發(fā)癥，禁煙、酒

給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。42當前41頁，總共55頁。6術(shù)后護理篇43當前42頁，總共55頁。

優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務(wù)患肢功能鍛煉44當前43頁，總共55頁。

健康教育1、平時應(yīng)進行適當?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性。2、坐時雙膝勿交叉過久，以免壓迫、影響靜脈回

流。臥床時抬高患肢30~40°，以利靜脈回流。3、禁煙、酒，保持大便通暢，防止便秘，避免長

時間站立和過多的負重，肥胖者應(yīng)有計劃地減輕

體重。4、避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。5、局部皮膚如已出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等

，應(yīng)注意保護。尤其是糖尿病病人，以免破損后

形成慢性潰瘍，不易愈合。45當前44頁，總共55頁。

健康教育6、縛扎彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)用前，先躺下并抬高患肢。7、如手術(shù)，為避免術(shù)后發(fā)生切口感染，應(yīng)做好充分的皮膚準備，保持皮膚清潔，盡量做到無濕疹及潰瘍創(chuàng)面。如患有慢性潰瘍，應(yīng)創(chuàng)面濕敷，抬高患肢，待潰瘍好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面清潔后手術(shù)。8、術(shù)后抬高患肢，彈性繃帶松緊要適宜，維持2周方可拆除。臥床期間做足背伸屈運動，爭取早期下床活動，促進下肢靜脈回流，以免下肢深靜脈血栓形成。出院后繼續(xù)應(yīng)用彈性襪或彈力繃帶1-3個月，

并可逐步增加活動量。46當前45頁，總共55頁。

并發(fā)癥及預(yù)防（1）下肢靜脈血栓形成：最常見，手術(shù)炎癥刺激、臥床時血流緩慢、手術(shù)后凝血功能增強等導(dǎo)致。術(shù)后第一日鼓勵患者床上活動，按摩患肢腓腸肌，做踝部環(huán)繞和足背伸屈運動，促進血液循環(huán)，此外，鼓勵患者多飲水以降低血液粘滯度，同時密切觀察患者皮膚色澤、溫度、感覺，如果出現(xiàn)患者腫脹、皮膚淤紫、皮溫下降、疼痛等癥狀，說明可能繼發(fā)下肢靜脈血栓形成，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，并遵醫(yī)囑定量服用藥物，常用阿司匹林等抗血小板、活血化瘀藥物。（2）濕疹和潰瘍：控制感染、硫酸鎂濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。（3）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。（4）下肢水腫.疼痛.感覺異常等不適：抬高患肢、加壓包扎注意松緊度。（5）下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)：加強術(shù)后護理，復(fù)發(fā)率較低。（6）切口難以愈合或不愈合：需要手術(shù)植皮。（7）術(shù)后心腦血管意外，重要器官功能不全：加強肢體功能鍛煉。早期活動。47當前46頁，總共55頁。7出院護理篇49當前47頁，總共55頁。

優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務(wù)出院健康指導(dǎo)當前48頁，總共55頁。日常生活指導(dǎo)501、去除影響下肢靜脈回流的因素：避免使用過緊的腰帶和緊身衣物；避免肥胖，因過重會使腿部負擔(dān)增加；避免提超過10Kg的重物；平時注意保持良好的坐姿，避免久坐、久站和盤腿。2、飲食：低鹽低脂，鹽太多會導(dǎo)致體內(nèi)吸水，進而導(dǎo)致小腿腫脹，對血管造成壓力。3、休息與活動：休息時適當抬高患肢；進行適當體育鍛煉，增強血管壁彈性。4、彈力治療：手術(shù)后宜繼續(xù)使用彈力襪或彈力繃帶1-3個月。彈力襪其彈性可維持約6個月，當彈