最詳細高鉀血癥(中心醫(yī)院腎內(nèi)科)

高鉀血癥hyperkalemia

當前1頁，總共18頁。hyperkalemiaisacommondisorderthatcanbefetalifunrecognizedoruntreated當前2頁，總共18頁。什么是高鉀血癥高鉀血癥定義：血（漿）鉀濃度＞5.0mmol/L一般實驗室測的是血清鉀濃度。在血液凝固、離心過程中，血細胞釋放鉀，血清鉀約高于血漿鉀0.2mmol/L(注：本院檢驗科實驗室正常血清鉀3.5-5.3mmol/L)動脈血氣中鉀濃度：一般比血清鉀低（有興趣可以查文獻）黃色生化管加入促凝劑當前3頁，總共18頁。什么是高鉀血癥正常血清鉀3.5-5.5mmol/L輕度高鉀血癥5.5-6.5mmol/L中度高鉀血癥6.5-7.5mmol/L重度高鉀血癥＞7.5mmol/L當前4頁，總共18頁。病例：糖尿病酮癥酸中毒、腎功能正常--低鉀血癥但出現(xiàn)重度高鉀血癥？！假的！當前5頁，總共18頁。假性高鉀血癥一般非腎臟病患者出現(xiàn)高鉀血癥少見，當出現(xiàn)血清鉀明顯升高時，應(yīng)該懷疑假性高鉀血癥臨床上常見的假性高鉀血癥是因標本溶血，多由于靜脈穿刺時的機械損傷，或扎止血帶后反復(fù)握拳的緣故。上述病例中：靜脈補鉀側(cè)手臂血管抽取血標本導致假性高鉀血癥與護士溝通，聯(lián)系檢驗科或重新抽血當前6頁，總共18頁。腎臟病真性高鉀血癥原因腎衰竭1、急性腎衰竭（其中包括橫紋肌溶解）2、慢性腎衰竭，一般認為GFR＜15ml/min容易并發(fā)高鉀血癥繼發(fā)性或原發(fā)性腎小管-間質(zhì)疾病如狼瘡腎炎、干燥綜合征腎損害、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、高鉀血癥遠端腎小管酸中毒等，與遠端小管泌鉀減少有關(guān)。

藥物1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2、AngII受體阻斷劑（ARB）3、醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）4、非甾體抗炎藥NSAIDs5、其它，如肝素、環(huán)孢素和FK506當前7頁，總共18頁。藥物引起高鉀血癥機制1、ACEI、ARB，降低醛固酮水平，減少鉀排泄；2、醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑），抑制醛固酮對遠端小管作用，減少鉀排泄。有人報告622285例65歲以上患者服用ACEI后，523例因高鉀血癥住院，且住院前一周同時服用保鉀利尿劑者，高鉀血癥發(fā)生率增加27倍。3、NSAIDs，降低腎小球濾過率增加鈉潴留，向遠端腎單位運送的鈉減少，并降低小管內(nèi)液體流速，減少鉀的分泌。此外NSAIDs還通過抑制前列腺素的合成導致低腎素低醛固酮癥。4、肝素，降低腎上腺球狀帶AngII受體的親和力并直接抑制醛固酮合成。應(yīng)用肝素3天后血鉀可升高0.2-1.7mmol/l，已有鉀代謝異常的患者更易發(fā)生。5、環(huán)孢素和FK506，環(huán)孢素抑制致密斑COX-2的表達引起低腎素低醛固酮癥，抑制遠端腎單位腔面膜傳導力低的K+通道和基側(cè)膜的NA+-K+-ATP酶，它導致鉀的重新分布，特別是與β阻滯劑合用時.FK506同樣抑制基側(cè)膜的NA+-K+-ATP酶，降低細胞內(nèi)鉀濃度和跨上皮細胞電位。當前8頁，總共18頁。1、詢問病史，核對醫(yī)囑，停用含鉀或使血鉀升高藥物。2、查腎功能、血糖。評估病因高鉀血癥處理血清鉀＞6.5mmol/L，盡快降鉀治療。查ECG，有典型ECG改變者，盡快處理，連續(xù)心電監(jiān)測。當前9頁，總共18頁。高血鉀典型ECG改變正常T波在肢導很少超過0.5mv，在胸導很少超過1.0mv；正常QRS波0.06-0.10s。當前10頁，總共18頁。高鉀血癥處理處方1典型ECG改變者，立即靜脈使用鈣劑（直接對抗高血鉀對細胞膜極化狀況的影響）10%葡萄糖酸鈣針10ml緩慢靜推（2-3min）st！或10%氯化鈣針5ml緩慢靜推（2-3min）st！5%葡萄糖針100ml

10%葡萄糖酸鈣針10ml靜滴st!（特別使用洋地黃者推薦）靜脈鈣劑：1-3min起效，維持30-60min，可重復(fù)使用當前11頁，總共18頁。高鉀血癥處理處方2促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（高糖+胰島素）50%葡萄糖針50ml

RI10U微泵靜脈泵注st！如果血糖明顯升高，可使用RI泵注。以上均需密切監(jiān)測血糖，建議每30min測指尖血糖10%葡萄糖針250ml

RI10U靜滴st！當前12頁，總共18頁。高鉀血癥處理處方2促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（大劑量沙丁胺醇（萬托林）霧化吸入）

生理鹽水4ml沙丁胺醇吸入劑10-20mg霧化吸入st！注意：β2激動劑能加快心率，高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等患者慎用。立即起效，下降0.62-0.98mmol/l，持續(xù)1-2h。使用少，嚴重高鉀血癥可考慮使用。當前13頁，總共18頁。高鉀血癥處理處方2促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（碳酸氫鈉溶液靜滴）

5%碳酸氫鈉溶液100ml靜滴st！注意：存在爭議，不推薦常規(guī)使用。當有嚴重酸中毒時（如慢性腎衰竭，HCO3＜12）可考慮使用。當前14頁，總共18頁。高鉀血癥處理處方3清除鉀血液透析、腹膜透析使用利尿劑應(yīng)注意GFR；呋塞米口服400mg，靜脈注射200mg，超過此劑量不會獲得更大效果；高鉀血癥開始透析指征無統(tǒng)一規(guī)定，一般認為血鉀＞6.5mmol/L，藥物治療無效；

呋塞米針40mg靜推st！或生理鹽水100ml呋塞米40mg靜滴st！當前15頁，總共18頁。小結(jié)EKG異常是心電監(jiān)護立即靜脈注射鈣劑否靜脈注射鈣劑詢問病史、飲食、藥物；查檢驗結(jié)果（腎功能、血糖）血糖＞400mg/dl胰島素泵注，監(jiān)測血糖停用相關(guān)藥物葡萄糖+胰島素考慮大劑量沙丁胺醇霧化吸入如有酸中毒，考慮靜滴少量碳酸氫鈉溶液呋塞米靜推考慮透析監(jiān)測血鉀直至＜5.5mmol/L當前16頁，總共18頁。高鉀血癥處理組套開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名日期時間急診床邊心電圖程志群5%葡萄糖溶液100ml10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜滴即10%葡萄糖溶液250ml普通胰島素10U靜滴即測指尖血糖5%碳酸氫鈉溶液100ml靜滴即呋塞米注射液40mg靜推即腎內(nèi)科會診急診電解質(zhì)（復(fù)查）程志群當前17頁，總共18頁。Liveasif