如何選擇血液凈化方式

血液凈化定義把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。當(dāng)前1頁，總共90頁。血液凈化原理溶質(zhì)清除原理：彌散對流吸附水清除原理：超濾滲透當(dāng)前2頁，總共90頁。不同的凈化模式清除原理HD——彌散HF——對流HDF——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健．?dāng)前3頁，總共90頁。各種血液凈化技術(shù)的清除范圍當(dāng)前4頁，總共90頁。不同血液透析技術(shù)特點(diǎn)普通血液透析——清除小分子物質(zhì)（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質(zhì)（分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質(zhì)（分子量＞10000d）當(dāng)前5頁，總共90頁。血液透析當(dāng)前6頁，總共90頁。適應(yīng)癥終末期腎病:一般指征：

eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病：eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD：嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。當(dāng)前7頁，總共90頁。適應(yīng)癥急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿失衡其他：嚴(yán)重高熱、低體溫當(dāng)前8頁，總共90頁。急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L當(dāng)前9頁，總共90頁。禁忌癥無絕對禁忌下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰活動性出血精神障礙不能配合血液透析治療當(dāng)前10頁，總共90頁。透析開始時(shí)機(jī)當(dāng)前11頁，總共90頁。透析開始時(shí)機(jī)當(dāng)前12頁，總共90頁。SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析透始eGFR越高，生存率越低當(dāng)前13頁，總共90頁。透析處方確定及調(diào)整(一)

誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標(biāo)

透前應(yīng)有凝血功能指標(biāo)治療處方時(shí)間首次2-3h，后逐次增加時(shí)間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時(shí)調(diào)整透析液成分常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

當(dāng)前14頁，總共90頁。誘導(dǎo)透析期超濾總量不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周

透析處方確定及調(diào)整（一）當(dāng)前15頁，總共90頁。維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評估一次設(shè)定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時(shí)間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)透析處方確定及調(diào)整（二）

當(dāng)前16頁，總共90頁。維持透析期治療時(shí)間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時(shí)間10小時(shí)以上透析處方確定及調(diào)整（二）

當(dāng)前17頁，總共90頁。維持透析期時(shí)間調(diào)整

延長時(shí)間：理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)；spKt/V<1.2，或URR<65％；雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但反復(fù)發(fā)生透析低血壓；減少每周透析頻率

縮短時(shí)間：透析失衡綜合癥

Kt/V尿素清除指數(shù)URR尿素下降率透析處方確定及調(diào)整（二）

當(dāng)前18頁，總共90頁。維持透析期透析治療頻率一般每周3次每周2次透析：Kru>2ml/min/1.73m2；尿量>200ml/d以上；透析間期體重增長<3%~5%；心功能較好不作為常規(guī)方案Kru：殘余腎尿素清除率透析處方確定及調(diào)整（二）

當(dāng)前19頁，總共90頁。維持透析期血流速度開始150ml/min(15min左右)

逐漸升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴(yán)重心律失常者，可酌情減慢速度透析處方確定及調(diào)整（二）

當(dāng)前20頁，總共90頁。維持透析期透析液流速：一般500ml/min；高通量透析可提高至800ml/min溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L鈣濃度，常用1.25mmol/L溫度oC，常設(shè)定為36.5oC透析處方確定及調(diào)整（二）

當(dāng)前21頁，總共90頁。血液濾過當(dāng)前22頁，總共90頁。定義及概述血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前23頁，總共90頁。適應(yīng)癥適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者當(dāng)前24頁，總共90頁。禁忌癥無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療當(dāng)前25頁，總共90頁。治療方式和處方1、前稀釋置換法：優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。當(dāng)前26頁，總共90頁。治療方式和處方2、后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20L～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3、混合稀釋法清除效率較高，濾器不易堵塞，對于紅細(xì)胞壓積高者較實(shí)用。置換量可參考前稀釋法。當(dāng)前27頁，總共90頁。血液透析濾過當(dāng)前28頁，總共90頁。血液透析濾過（HDF）血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。當(dāng)前29頁，總共90頁。適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析當(dāng)前30頁，總共90頁。單純超濾當(dāng)前31頁，總共90頁。定義和概述單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。當(dāng)前32頁，總共90頁。適應(yīng)癥藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。當(dāng)前33頁，總共90頁。禁忌癥無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。當(dāng)前34頁，總共90頁。緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)SCUF是利用對流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。當(dāng)前35頁，總共90頁。

SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長，對血流動力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。當(dāng)前36頁，總共90頁。設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。當(dāng)前37頁，總共90頁。治療方式和處方選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。當(dāng)前38頁，總共90頁。治療方式和處方單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。當(dāng)前39頁，總共90頁。血液灌流當(dāng)前40頁，總共90頁。定義及概述

將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)合后吸附劑當(dāng)前41頁，總共90頁。適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。當(dāng)前42頁，總共90頁。禁忌癥對體外血路或灌流器等材料過敏者。當(dāng)前43頁，總共90頁。治療時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。當(dāng)前44頁，總共90頁。治療時(shí)間與次數(shù)如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。當(dāng)前45頁，總共90頁。治療時(shí)間與次數(shù)對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。當(dāng)前46頁，總共90頁。注意事項(xiàng)有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。當(dāng)前47頁，總共90頁。血漿置換當(dāng)前48頁，總共90頁。定義與概述是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。

當(dāng)前49頁，總共90頁。單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。當(dāng)前50頁，總共90頁。單重血漿置換示意圖當(dāng)前51頁，總共90頁。雙重血漿置換雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。當(dāng)前52頁，總共90頁。雙重血漿置換示意圖當(dāng)前53頁，總共90頁。血漿置換的適應(yīng)癥當(dāng)前54頁，總共90頁。血漿置換的適應(yīng)癥當(dāng)前55頁，總共90頁。血漿置換的禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者當(dāng)前56頁，總共90頁。治療處方血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個(gè)療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜。抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。當(dāng)前57頁，總共90頁。置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2，大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%當(dāng)前58頁，總共90頁。血漿吸附當(dāng)前59頁，總共90頁。血漿吸附血漿吸附(Plasmaadsorption，PA)是近十幾年來在血漿置換（PlasmaExchange，PE）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。當(dāng)前60頁，總共90頁。定義血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。當(dāng)前61頁，總共90頁。血漿吸附模式圖當(dāng)前62頁，總共90頁。血漿吸附的分類分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等當(dāng)前63頁，總共90頁。血漿吸附的分類免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。當(dāng)前64頁，總共90頁。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：與血漿置換相似禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴(yán)重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。當(dāng)前65頁，總共90頁。免疫吸附治療的優(yōu)點(diǎn)患者自身的血漿被回輸、無需替代液可防止傳染性疾病吸附具備選擇性或特異性不影響同時(shí)進(jìn)行的藥物治療當(dāng)前66頁，總共90頁。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）當(dāng)前67頁，總共90頁。定義及概述一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的，所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。當(dāng)前68頁，總共90頁。適應(yīng)癥腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等當(dāng)前69頁，總共90頁。適應(yīng)癥非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱當(dāng)前70頁，總共90頁。禁忌癥無絕對禁忌癥，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：

無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血當(dāng)前71頁，總共90頁。CRRT的優(yōu)點(diǎn)維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)當(dāng)前72頁，總共90頁。治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)當(dāng)前73頁，總共90頁。治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等當(dāng)前74頁，總共90頁。治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD（連續(xù)高通量透析）：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA（血漿濾過吸附）：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)當(dāng)前75頁，總共90頁。全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）SIRS是機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控。損害因子→SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。近年來研究SIRS的發(fā)病機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。CRRT可以通過體外循環(huán)清除炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIRS的預(yù)后。當(dāng)前76頁，總共90頁。SIRS的診斷(具備兩項(xiàng)以上者)1.體溫高于38C或低于36C2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.27kPa4.WBC>12109/L或<4.0109/L，未成熟桿狀核WBC>10%當(dāng)前77頁，總共90頁。多器官功能障礙綜合征1991年ACCP/SCCM提出SIRS概念，以MODS取代MOF1992Martin等MODS死亡率71%1994Sausia等MODS死亡率60%當(dāng)前78頁，總共90頁。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷→

SIRS→ARDS→MODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強(qiáng)調(diào)盡早用呼吸機(jī)，ICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實(shí)CRRT可以明顯改善ARDS患者預(yù)后。CRRT作用①清除炎癥介質(zhì)②清除肺間質(zhì)水腫③低溫當(dāng)前79頁，總共90頁。高通量血液透析當(dāng)前80