護(hù)理專業(yè)第五章第三節(jié)妊娠期高血壓

一、概念妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國為9.4%。其表現(xiàn)為妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，是目前孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

當(dāng)前1頁，總共31頁。二、病因1.全身變化（1）免疫學(xué)說：妊娠可視為成功的自然同種異體移植，母兒間免疫平衡失調(diào)，就可能引發(fā)免疫排斥反應(yīng)。（2）胎盤淺著床：孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注減少，可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損和淺著床。

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（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)可能引起胎盤血管內(nèi)皮損傷，引起血管內(nèi)皮源性舒張因子分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子增加，導(dǎo)致比例失調(diào)，致使血壓升高。

（4）遺傳因素:研究發(fā)現(xiàn)攜帶血管緊張素原基因變異的婦女妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高，子癇前期婦女第五凝血因子突變率高。

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2.高危因素寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時(shí)；精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)功能紊亂；年輕初孕婦或高齡初孕婦；子宮張力過高（如多胎妊娠、羊水過多、糖尿病巨大兒及葡萄胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營養(yǎng)不良（如貧血、低蛋白血癥者）等。

當(dāng)前4頁，總共31頁。3.病理變化基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣

周圍循環(huán)阻力增加

血壓升高全身小動(dòng)脈痙攣

腎小球通透性增加

蛋白尿

腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧

鈉水重吸收增加

水腫

腦：腦水腫、腦出血

心：心力衰竭、肺水腫

肝：肝出血、肝壞死

全身各組織器官缺血、缺氧

腎：腎功能衰竭

眼：視網(wǎng)膜水腫、滲血、剝離

胎盤：胎盤功能低下、胎盤早剝

DIC：凝血功能障礙當(dāng)前5頁，總共31頁。三、臨床表現(xiàn)1.根據(jù)妊娠期高血壓疾病的分類評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度

(1)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

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(2)子癇前期

輕度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

當(dāng)前7頁，總共31頁。

(4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。(5)妊娠合并慢性高血壓 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

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2.子癇發(fā)作典型表現(xiàn)子癇分產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇，以產(chǎn)前子癇多見。抽搐發(fā)展迅速，先出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側(cè)、牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動(dòng)，數(shù)秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強(qiáng)直，繼之全身及四肢強(qiáng)烈抽動(dòng)，持續(xù)約1～2min。抽搐時(shí)面色青紫、意識(shí)喪失，無呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，重者可陷入昏迷。※當(dāng)前9頁，總共31頁。當(dāng)前10頁，總共31頁。3.并發(fā)癥腦出血、心力衰竭、肺水腫、急性腎功能衰竭、胎盤早剝、DIC、胎兒窘迫等。子癇患者頭部CT箭頭處可見低密度陰影子癇驚厥后咬傷造成舌血腫黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

當(dāng)前11頁，總共31頁。四、輔助檢查1.尿液檢查查尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性＞++或定≥2.0g/24h表明病情嚴(yán)重。注意有無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。當(dāng)前12頁，總共31頁。

2.血液檢查查血常規(guī)、血黏度、血細(xì)胞比容，了解有無血液濃縮；查血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力，判斷有無電解質(zhì)紊亂或酸中毒；查凝血功能。3.肝腎功能檢查測血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有無肝腎功能損害。當(dāng)前13頁，總共31頁。

4.眼底檢查可作為評(píng)估全身小動(dòng)脈痙攣程度的窗口。正常眼底動(dòng)靜脈管徑比例為2∶3，若變?yōu)?∶2，甚至1∶4時(shí)，表明眼底小動(dòng)脈痙攣，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離而導(dǎo)致一過性失明。

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5.其他檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、B超、胎兒成熟度及胎盤功能等檢查，視病情而定。當(dāng)前15頁，總共31頁。五、治療原則1.妊娠期高血壓可門診治療。保證休息，調(diào)節(jié)飲食，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮治療，防止病情發(fā)展。當(dāng)前16頁，總共31頁。2.子癇前期、子癇應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容和利尿，適時(shí)終止妊娠，防止并發(fā)癥發(fā)生。解痙首選硫酸鎂。子癇前期經(jīng)積極治療24～48h無明顯好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。子癇病人應(yīng)迅速控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h終止妊娠。當(dāng)前17頁，總共31頁。六、護(hù)理措施1.防止母兒受傷（1）子癇病人的護(hù)理1）遵醫(yī)囑正確用藥，迅速控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物，必要性加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內(nèi)壓給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。2）避免刺激，以免誘發(fā)抽搐。3）專人特護(hù)，防止受傷。4）做好終止妊娠的準(zhǔn)備。當(dāng)前18頁，總共31頁。

（2）加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)，勤聽胎心音，必要時(shí)B超檢查或電子胎心監(jiān)護(hù)。囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，每日3次，每次

1h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正

胎兒宮內(nèi)缺氧，促進(jìn)

胎兒生長發(fā)育。當(dāng)前19頁，總共31頁。使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)硫酸鎂使用不當(dāng)易引起中毒，首先表現(xiàn)為膝反射消失，繼之可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳驟停。因此用藥過程中應(yīng)注意：①用藥前備好鈣劑作為解毒劑，如10%葡萄糖酸鈣。黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

當(dāng)前20頁，總共31頁。

②注意靜脈給藥速度：首次劑量25%硫酸鎂20ml稀釋于25%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射（5～10min），繼以25%硫酸鎂60ml加入10%葡萄糖1000ml靜脈點(diǎn)滴，滴速以1～1.5g/h為宜。

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當(dāng)前21頁，總共31頁。

③用藥前及用藥過程中應(yīng)檢測以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分鐘；尿量不少于25ml/h。發(fā)現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥，并按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml解毒。黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

當(dāng)前22頁，總共31頁。（1）避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔，以免誘發(fā)抽搐。當(dāng)前23頁，總共31頁。

（2）專人特護(hù)，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧?；杳圆∪藨?yīng)禁食、禁水，取頭低側(cè)臥位，隨時(shí)吸出咽喉部黏液及嘔吐物，防止窒息或吸入性肺炎。抽搐發(fā)作時(shí)，床邊加床擋以防墜傷。用開口器或纏有紗布的壓舌板和舌鉗置于上下磨牙間和固定舌頭以防唇舌咬傷或舌后墜阻塞呼吸道。

當(dāng)前24頁，總共31頁。2.緩解焦慮鼓勵(lì)孕婦說出內(nèi)心的感受和疑慮，向病人及家屬解釋病情及提供相關(guān)信息，說明該病的病理變化是可逆的，產(chǎn)后多能恢復(fù)正常，增強(qiáng)信心，鼓勵(lì)主動(dòng)配合治療。

當(dāng)前25頁，總共31頁。

3.減輕水腫記錄液體出入量，每日測體重、腹圍，觀察水腫變化。指導(dǎo)孕婦攝入足夠的蛋白質(zhì)，水腫嚴(yán)重者適當(dāng)限制食鹽攝入以減輕鈉水潴留，執(zhí)行醫(yī)囑給予利尿藥物。保證充足睡眠（每日8～10h），左側(cè)臥位，抬高下肢以促進(jìn)血液回流，減輕水腫。黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641

當(dāng)前26頁，總共31頁。

4.預(yù)防并發(fā)癥密切觀察生命體征，記錄24h液體出入量，注意子宮壁的緊張度及胎動(dòng)情況。平均動(dòng)脈壓≥140mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑用降壓藥肼屈嗪或硝苯地平等，以預(yù)防腦血管意外和胎盤早剝。用藥時(shí)須密切觀察血壓變化，維持舒張壓在90～100mmHg為宜。黑龍江醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，香坊區(qū)哈平路166號(hào)，86699641當(dāng)前27頁，總共31頁。

出現(xiàn)全身水腫、急性心力衰竭時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑呋塞米，以預(yù)防急性腎功能衰竭。

平均動(dòng)脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）÷3，當(dāng)MAP≥85mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向，當(dāng)MAP≥140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外。當(dāng)前28頁，總共31頁。七、健康指導(dǎo)（1）加強(qiáng)妊娠期保健，定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣的食物及新鮮蔬果，孕20周起每日補(bǔ)鈣1～2g，減少動(dòng)物脂肪及