放射性腦病學(xué)習(xí)筆記(鼻咽癌)

病例回顧李某，女，61歲，主因“反復(fù)頭暈1年余”于2016-03--08以“顱內(nèi)病變、椎動(dòng)脈”收入神內(nèi)3組。現(xiàn)病史：1年多來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈，頭部昏蒙感，不伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴及聽力下降、惡心嘔吐、肢體麻木無(wú)力、視物成雙或黑蒙、言語(yǔ)不清等。每日發(fā)作數(shù)次，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。近1月頭暈頻繁，持續(xù)頭部昏蒙感。既往史：2011年出現(xiàn)聽力下降，2012年查明為鼻咽癌所致，2012年5月在中國(guó)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行放療術(shù)，診斷P鼻咽低分化鱗癌T3N0M0Ⅲ期侵犯左鼻腔、翼內(nèi)板、翼突根部、翼腭窗、蝶竇底。2013年、2014年行雙耳置管術(shù)。高脂血癥6年。1當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神好，高級(jí)皮層功能正常，粗測(cè)雙耳聽力下降，余顱神經(jīng)正常。四肢肌張力正常，右上肢近端肌力5-級(jí)，余肢體肌力正常，四肢腱反射正常，左側(cè)Russep征（+），右側(cè)Babinski征（+），四肢針刺覺對(duì)稱，共濟(jì)檢查正常。頭顱MRI(仁博醫(yī)院，2016-02-16）：左側(cè)顳葉異常信號(hào)。入院診斷：顱內(nèi)病變腦轉(zhuǎn)移瘤？顱內(nèi)原發(fā)腫瘤？放射性腦?。勘茄拾┓暖熜g(shù)后

2當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。病例回顧腦脊液：清亮透明，壓力145mmH2O常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)2*10^6/L,白細(xì)胞2*10^6/L（-）生化：蛋白，糖，氯（-）涂片：新型隱球菌、抗酸染色、革蘭氏染色（-）免疫球蛋白：免疫球蛋白A0.42mg/dlTORCH：(-)Hu,Ri,Yo：(-)OB+24hIgG合成率：（-）MBP（協(xié)和）：(-)NMDA（協(xié)和）：(-)病理：鏡下見少量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，個(gè)別紅細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)（協(xié)和）：未回3當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。頭顱MRI+增強(qiáng)+DIW（我院，2016-03-10）：左側(cè)顳葉異常信號(hào)；左側(cè)咽隱窩變淺、兩側(cè)乳突炎。PET-CT（我院，2016-03-18）:MRI所示左側(cè)顳葉異常信號(hào)區(qū)葡萄糖代謝減低，放療后改變可能4當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)5當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)片子T1,T2,FLAIR,DWI,增強(qiáng)，矢狀位，冠6當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。7當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。8當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)9當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。全身PET-CT10當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。病例回顧出院診斷：左顳葉病變放射性腦病可能性大鼻咽癌放療后

11當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。文獻(xiàn)學(xué)習(xí)放射性腦病Radiationencephalopathy12當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。內(nèi)容概述12治療3預(yù)后4診斷13當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。

概述——概念1放射性腦病(radiationencephalopathyREP)

是指腦組織受到放射線照射，并在多種因素聯(lián)合作用下導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腦部腫瘤所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性損傷可與放射性壞死于腦水腫并存。放射性壞死有其獨(dú)特的時(shí)間順序和病理生理特點(diǎn)。14當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。概述——分期及病理生理特點(diǎn)1急性期：<1月，放射線破壞血腦屏障早期延遲型：1月-6月，白質(zhì)損傷為特征，伴脫髓鞘和血管炎性水腫晚期延遲型：6月-2年，放射性壞死和彌漫性腦萎縮放射性壞死主要在白質(zhì)，病理表現(xiàn)為凝固性壞死（小動(dòng)脈損傷和血栓形成造成血管閉塞）15當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。

顳葉型腦干型小腦型混合型REP發(fā)病部位概述——分型116當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。

概述——病因1

REP的發(fā)生與放射源、單次劑量、總劑量的分割和總的治療時(shí)間有密切關(guān)系。

放射劑量越大，照射面積越廣，越易發(fā)病。目前認(rèn)為，常規(guī)分割照射：全腦TD5/55500cGY，25%腦TD5/56500cGY，超過此限值可能引發(fā)REP。

REP發(fā)生尚與年齡、身體狀況、血管硬化程度、多程放療、機(jī)體免疫狀況、個(gè)體差異、是否聯(lián)合應(yīng)用化療等多因素有關(guān)。17當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。

概述——發(fā)病機(jī)制1 ①、放射線直接損傷。 ②、腦血管系統(tǒng)的繼發(fā)損傷。 ③、免疫損傷機(jī)制。

由癥狀及臨床表現(xiàn)分析，急性期REP、早期延遲型REP的發(fā)生可能與放射線直接損傷、免疫損傷關(guān)聯(lián)更密切；對(duì)晚期延遲型REP而言，血管因素可能是其發(fā)生的首要機(jī)制。18當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。放射性腦病可以是致命的，它可引起占位效應(yīng)，出現(xiàn)癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)壓增高和腦疝等綜合征。急性期：以急性顱高壓表現(xiàn)為主：頭痛、頭暈，嚴(yán)重時(shí)有惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。早期：（兒童）嗜睡綜合癥、學(xué)習(xí)、記憶力下降，部分患者可以出現(xiàn)煩躁、不自主哭鬧等精神異常癥狀。晚期：放射性壞死-局灶性病變彌漫性腦萎縮-認(rèn)知下降、人格改變、步態(tài)不穏2診斷——臨床表現(xiàn)19當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。①額、顳葉受損患者可出現(xiàn)定時(shí)、定向力障礙，甚至出現(xiàn)癡呆、癲癇發(fā)作；腦功能區(qū)損傷可造成相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)等。②腦干損傷可有顱神經(jīng)和錐體束損害癥狀，如復(fù)視、嗆咳等；③小腦受損導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常。2診斷——晚期臨床表現(xiàn)20當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。精神狀況：顱內(nèi)壓增高者、幕上損傷者皮層功能：失語(yǔ)、失用、注意力、忽視、空間視覺、計(jì)算力、記憶力等顱內(nèi)壓增高者：眼底放射性壞死往往是局灶性病變，因此應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)局部、單側(cè)或不對(duì)稱的感覺、運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)障礙。2診斷——體征21當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。2診斷——檢查首選MRI檢查，早期表現(xiàn)為腦水腫，T1w1上呈低信號(hào)，T2W1和質(zhì)子密度加權(quán)像時(shí)呈高信號(hào)，可無(wú)或有輕度占位效應(yīng)，晚期形成液化壞死時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)清楚的T1w1上呈低信號(hào)，T2W1高信號(hào)。盡管如此，放射性腦壞死與腫瘤復(fù)發(fā)及感染性病變?cè)趥鹘y(tǒng)性MRI上常不能區(qū)別。灌注加權(quán)成像、MRS、MRP等方法可進(jìn)一步確診。PET在鑒別腦腫瘤復(fù)發(fā)和放射性腦壞死方面也優(yōu)于CT和MRI。22當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。2診斷——MR檢查CT對(duì)診斷放射性壞死并沒有太大的幫助。只是在放射性腦病的急性期用于鑒別腦出血、梗阻性腦積水等病變時(shí)有用.常規(guī)的MRI、CT、ECT和PET－FDG、SPECT對(duì)鑒別放射性腦病和腫瘤復(fù)發(fā)還有一定的困難。MRT1,T1增強(qiáng),T2,T2FLAIR,質(zhì)子密度相都沒有足夠的證據(jù)鑒別放射性壞死和腫瘤復(fù)發(fā)23當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。PET-FDGPET-FDG/SPECT:腫瘤代謝較正常腦實(shí)質(zhì)和放射性壞死代謝快。PET-FDG鑒別腫瘤與卒中、脫髓鞘、腦膿腫等疾??；但對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦病的鑒別仍然有一定的困難。PET-FDG的缺點(diǎn)：在鑒別放射性腦病時(shí)，它的特異性和敏感性與多種不同因素相關(guān)。顳葉和腦干部位的分辨率下降。放射性腦病區(qū)的炎細(xì)胞可顯示代謝活動(dòng)增強(qiáng)，誤將此改變認(rèn)為是瘤復(fù)發(fā)，瘤細(xì)胞也可表現(xiàn)為低代謝活動(dòng)。24當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。磁共振波譜分析（MRS）MRS為鑒別放射性腦病和腫瘤復(fù)發(fā)提供了一個(gè)新的、定量檢測(cè)手段。組織學(xué)檢查證實(shí)了這一點(diǎn)。MRS可測(cè)量腦部不同的代謝值：肌酸表示細(xì)胞生物學(xué)能量膽堿(Cho)復(fù)合物反映膜代謝狀況。N-乙酰天冬胺酸是神經(jīng)元氨基酸代謝的標(biāo)記。乳酸(Lac)反映無(wú)氧代謝25當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。磁共振波譜分析（MRS）膠質(zhì)瘤時(shí)，波譜峰值位于Cho處，與正常腦組織比較，肌酸波譜峰值更高。放射性壞死時(shí)，Cho,NAA,andcreatine處波譜較正常腦組織峰值下降。綜上所述，影像學(xué)為臨床提供了更多的信息，但并不能最終確診，活檢和手術(shù)從某種意義上講是不可替代的。26當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。文獻(xiàn)回顧-鼻咽癌放療后放射性腦病的MRI表現(xiàn)謝藝才，李耀志，高健全.鼻咽癌放射性腦病57例的MRI診斷.廣西醫(yī)學(xué)雜志，2009,(31):50回顧57例，共79個(gè)病灶（2009年）REP部位：顳葉底部（81%），腦干（11.4%），小腦（1.3%），多葉（6.3%）信號(hào)：T1低，T2高（89.9%），T1等，T2等（3.8%），T1T2與腦脊液相仿完全囊變（6.3%）強(qiáng)化：無(wú)強(qiáng)化（19%），腦回強(qiáng)化（25.3%），花環(huán)（26.5%），環(huán)狀（22.8%），結(jié)節(jié)團(tuán)塊（6.3%）隨訪31例（隨訪時(shí)間不詳）：6例水腫吸收，強(qiáng)化灶縮??；9例無(wú)改變；8例增大；4例原病灶縮小但出現(xiàn)新病灶，強(qiáng)化病灶消失而出現(xiàn)囊性病灶（21-32個(gè)月）27當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。本例患者頭顱MRI:T1,T228當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。29當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。2診斷——MR檢查30當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。2診斷——診斷標(biāo)準(zhǔn)①有頭頸部放射治療史，TD≥50GY；②臨床表現(xiàn)早期多可見較典型的嗜睡綜合癥，晚期主要為放射性腦壞死及嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；③影像學(xué)檢查顯示病變部位與照射野的范圍基本一致，病灶主要分布在顳葉、腦干、小腦；

④有典型的影像學(xué)(CT、MRI、PET)或MRS表現(xiàn)；⑤除外新生腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)。

一般而言，明顯的影像學(xué)異常和較輕的臨床表現(xiàn)常是早期REP最突出的特征。31當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。2診斷——鑒別診斷⑴腦轉(zhuǎn)移瘤⑵鼻咽癌顱內(nèi)侵犯⑶顱內(nèi)膠質(zhì)瘤⑷腦膿腫(5)病毒性腦炎(6)變態(tài)反應(yīng)性腦炎32當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。藥物高壓氧三氧其他手術(shù)3-DPieChart治療333當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。BlockDiagram藥物激素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)維生素脫水改善循環(huán)治療——藥物334當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。Diagram穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，抑制變態(tài)反應(yīng)改善與維護(hù)血腦屏障完整的功能穩(wěn)定腦血管壁的通透性，改善水腫REP治療——激素335當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。Diagram提高組織的氧合能力加速側(cè)支循環(huán)的建立降低血管通透性REP治療——高壓氧336當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。Diagram手術(shù)治療治療——手術(shù)3指征：1、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。2、顱內(nèi)壓增高。3、長(zhǎng)期依賴激素。4、影像學(xué)提示廣泛腦水腫和占位效應(yīng)、病灶已液化壞死囊性變者。術(shù)式：1、病灶局部切除術(shù)。2、去骨瓣外減壓術(shù)。37當(dāng)前37頁(yè)，總共39頁(yè)。BlockDiagram痊愈顯效有效無(wú)效癥狀完全消失，生活完全自理，CT或MR1復(fù)查病灶基本消失。癥狀大部分消失，肢體肌力提高Ⅱ級(jí)或以上，生活基本自理，CT或MRI復(fù)查病灶明顯縮小。病情有一定改善，肢體肌力提高I～Ⅱ級(jí)，CT或MRI復(fù)