2011碩-中山大學附屬第一醫(yī)院

狼瘡性腎炎的病理診斷

解讀ISN/RPS2003分型中山大學附屬第一醫(yī)院病理教研室陳文芳腎臟病的腎活檢病理診斷腎活檢標本處理光鏡熒光顯微鏡電鏡冰凍切片固定戊二醛甲醛低溫保存皮質(zhì)端腎活檢病理的研究方法：光鏡小球數(shù)目大于10個包括皮髓質(zhì)交界處一定數(shù)量的小血管

切片厚度：2～3μm,太厚易有假象染色方法：常規(guī)染色：HEMASSONPASPASM

特殊染色：剛果紅等

腎活檢病理的研究方法：光鏡HE:觀察基本結構，分辨浸潤細胞的種類PAS:GBM和系膜基質(zhì)呈粉紅色，顯示細胞位置和系膜基質(zhì)的多寡Masson:GBM呈綠色或藍色，胞核和免疫復合物等蛋白顯紅色，纖維化、硬化的組織呈藍色PASM:GBM呈黑色線狀PASM+MassonPASM+HE腎活檢病理的研究方法：免疫病理方法：免疫熒光法（大于3個小球）原理：直接法：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fg間接法：HBsAg、HBcAg、κ、λ、C4dⅣ型膠原α3及α5鏈

結果判定：陰性陽性

特異性:deposit,有定位，存在免疫反應

非特異性:滯留entrapment,血漿在硬化節(jié)段滲出免疫熒光陽性結果的判定：

強度：＋～＋＋＋＋沉積部位：小球：系膜區(qū)、毛細血管壁等小管間質(zhì)：小管基底膜，血管壁等沉積方式：團塊狀，顆粒狀，線狀，結節(jié)狀等腎活檢病理的研究方法：電鏡

亞細胞結構：胞膜、胞核及胞質(zhì)的微細結構；各種細胞器、細胞骨架及包涵體的形態(tài)。細微的形態(tài)改變及細胞外基質(zhì)的變化。

異常物質(zhì)的沉積：免疫復合物及特殊蛋白的沉積及部位

局限性：視野小、局限，須結合光鏡改變腎活檢病理的研究方法：電鏡

決定性或修正診斷的作用

如：微小病變、I期膜性腎病、致密沉積物病、Alport

綜合征

輔助診斷或參考性作用

某些疾病病理分型及分期；伴隨病變的診斷；原、繼發(fā)性的鑒別；病因的提示等

與LM、IF互補，驗證初步診斷組織病理、免疫病理與超微病理的結合病理診斷與病理技術的結合臨床與病理的結合腎活檢病理診斷須注意腎活檢在腎臟疾病診斷中的應用原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎代謝異常導致的腎臟疾病漿細胞病與異常球蛋白血癥腎病腎小管疾病腎間質(zhì)疾病腎血管疾病先天性和遺傳性腎臟病腎移植病理腎臟腫瘤狼瘡性腎炎的病理

SLE：systemiclupuserythematous

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，為自身免疫性結締組織病。

患者體內(nèi)有多種自身抗原和抗體，形成各種類型的免疫復合物，通過不同途徑激活補體，導致免疫復合物介導的腎小球腎炎。狼瘡性腎炎:lupusnephritisLNSLE的最常見的合并癥和主要的致死原因之一。光鏡SLE腎臟累及率高達90％。光鏡+免疫熒光+電鏡SLE腎臟累及率高達100％。

內(nèi)容

狼瘡性腎炎腎小球的基本病變

狼瘡性腎炎的病理分型狼瘡性腎炎的小管間質(zhì)病變狼瘡性腎炎的血管病變腎小球的基本病變狼瘡性腎炎腎小球的常見病變免疫復合物沉積腎小球固有細胞增生白細胞浸潤及核碎裂毛細血管袢壞死腎小球硬化及疤痕免疫復合物沉積特點：分布廣、體積大系膜區(qū)內(nèi)皮下上皮下系膜區(qū)沉積上皮下沉積內(nèi)皮下沉積“白金耳”形成wireloops“透明血栓”“hyalinethrombi”“misnomer”內(nèi)皮下帶狀電子致密物“纖維素性血栓”鑒別：免疫熒光

LendrumHE形態(tài)腎小球固有細胞增生1.系膜細胞增生，可伴插入：

3μm的切片，每個系膜區(qū)多于3個系膜細胞2.毛細血管內(nèi)增生：

內(nèi)皮細胞增生伴系膜細胞增生及炎癥細胞浸潤3.毛細血管外增生：

上皮細胞增生超過兩層，累及胞曼氏囊周長1/4以上系膜增生毛細血管內(nèi)增生Proliferationofendothelialcellsandmesangialcellstogetherwithinfiltratingleukocytes彌漫性增生vs

局灶性增生

diffusefocal

>50%的小球受累<50%的小球受累

球性增生vs

節(jié)段性增生

global,Gsegmental,S單個小球>50%的袢受累

單個小球<50%的袢受累膜增生毛細血管外增生——新月體形成白細胞浸潤伴核碎裂毛細血管袢纖維素樣壞死腎小球硬化及疤痕形成蘇木素小體hemotoxylinbody活動性病變A24分

vs

慢性病變C12分毛細血管內(nèi)增生1－3袢壞死/核碎裂(1－3)×2

腎小球硬化1－3中性粒細胞浸潤1－3纖維性新月體1－3白金耳形成1－3小管萎縮1－3細胞性新月體（1－3）×2間質(zhì)纖維化1－3腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤

1－3

LN活動指數(shù)AI和慢性化指數(shù)CIAustinHA,BoumpasDT,VaughanEM,Predictingrenaloutcomesinseverelupusnephritis:contributionsofclinicalandhistologic

data.KidneyInt.1994Feb;45(2):544-50

免疫熒光

“滿堂亮”full-house：

各種免疫球蛋白IgG

IgA

IgM和補體C3C1q均陽性，尤其

C1q的陽性率達90％

多部位：小球、間質(zhì)、小管、血管。

IgG

為主，有時可有C3C1qIgMIgAC3C1q“full-house”FgIgG電鏡：電子致密物多部位沉積。狼瘡腎炎的病理分型

狼瘡性腎炎病理組織學分類的歷史：1.Schwartz的分類1964

（JLabClinMed1964;63:535-550）四型2.WHO1974

（McCluskeyRT,Appleton-Century-Crofts,EastNorwalk,CT,1975;pp435－450）五型3.WHO1982

(Churg

J.SobinLH,Tokyo,Igaku-Shoin,1982)六型4.WHO1995

(ChurgJ.BernsteinJ,NewYork,Igaku-Shoin,1995)六型

Ⅰ輕微系膜性LN(MinimalmesangialLN)Ⅱ系膜增生性LN(Mesangial

proliferativeLN)

a);b)

Ⅲ局灶性LN(FocalLN)

Ⅲ(A);Ⅲ(A/C);Ⅲ(C)Ⅳ彌漫性LN(DiffusesegmentalorglobalLN)

Ⅳ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)Ⅳ-S(C)Ⅳ-G(C)

Ⅴ膜性LN(MembranousLN)

Ⅲ＋Ⅴ;Ⅳ＋ⅤⅥ嚴重硬化性LN(AdvancedsclerosingLN)狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅰ型：輕微系膜型（minimalmesangialLN）

LM:輕微系膜增生或無明顯改變

EM:系膜區(qū)電子致密物沉積

IF:免疫球蛋白和補體在系膜區(qū)沉積

臨床：鏡下血尿、輕微蛋白尿狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅰ型：輕微系膜性LN

Ⅱ型：系膜增生性LN

LM:輕～中度的系膜增生，伴系膜區(qū)IC沉積

IF+EM:系膜區(qū)沉積

a)系膜細胞和/或基質(zhì)增生，免疫復合物系膜區(qū)沉積

b)IFEM少數(shù)小球有散在上皮下和/或內(nèi)皮下沉積狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

臨床：有少量或中度蛋白尿和鏡下血尿，一般無腎功能損害。Ⅱ型：系膜增生性LN

Ⅱ型：系膜增生性LN

注：

1).LM下出現(xiàn)內(nèi)皮下沉積物，不診斷II型

2).出現(xiàn)毛細血管內(nèi)增生、新月體、袢壞死或由其發(fā)展而來的球性硬化或節(jié)段硬化，不診斷II型。Ⅲ型：局灶性LN（<50%小球受累）活動性/慢性：增生、壞死、內(nèi)皮下沉積物/硬化節(jié)段性/球性：有或無系膜改變

臨床：50％存在活動性尿沉渣，25～50％大量蛋白尿，10～25％腎功能減退，高血壓常見。狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅲ型：局灶性LN（<50%小球受累）

Ⅲ(A)活動性:局灶增生、壞死、白金耳

Ⅲ(A/C)

活動性和慢性:局灶增生和硬化性LNⅢ(C)

慢性非活動伴腎小球硬化:局灶硬化性LN狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅲ型：局灶性LNLNⅢ(A)Ⅲ型：局灶性LNLNⅢ(A/C)Ⅳ彌漫性LN(≥50%小球受累)

活動/非活動：增生、壞死、內(nèi)皮下沉積/硬化彌漫球性Ⅳ-G/彌漫節(jié)段Ⅳ-S狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

臨床：約75％患者存在活動性尿沉渣，全部患者均存在蛋白尿，腎功能不全發(fā)生率高。Ⅳ彌漫性LN(≥50%小球受累)

Ⅳ-S(≥50%小球受累，其中>50%的小球為節(jié)段病變)

Ⅳ-S(A)活動病變，彌漫節(jié)段增生

Ⅳ-S(A/C)活動性和慢性病變,彌漫節(jié)段性增生伴硬化

Ⅳ-S(C)慢性非活動性病變伴硬化,彌漫節(jié)段硬化2.Ⅳ-G(≥50%小球受累，其中>50%的小球為球性病變)

Ⅳ-G(A)活動病變，彌漫球性增生

Ⅳ-G(A/C)活動性和慢性病變,彌漫球性增生伴硬化

Ⅳ-G(C)慢性非活動性病變伴硬化,彌漫球性硬化Ⅳ彌漫性LN(≥50%小球受累)

毛細血管內(nèi)增生性膜增生性：MPGN-I/III

新月體性

彌漫“白金耳”狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅳ-G型：彌漫性LN膜增生性LNⅣ-G(A)毛細血管內(nèi)增生性LNⅣ-G(A)Ⅳ-G型：彌漫性LN新月體性LNⅣ-G(A)Ⅳ-G型：彌漫白金耳型Ⅳ-S型：彌漫節(jié)段性LNS：節(jié)段內(nèi)皮增生、小新月體、壞死、白金耳和硬化Ⅴ膜性LN

（>50%的小球、>50%的袢）

LM/IF/EM見彌漫上皮下沉積物，伴或不伴有系膜改變

伴有輕度系膜改變時不診斷Ⅱ＋V

不伴有光鏡下可見的內(nèi)皮下沉積物

與Ⅲ型或Ⅳ型同時出現(xiàn)即：Ⅲ＋Ⅴ或Ⅳ＋Ⅴ臨床：蛋白尿最常見，約90％表現(xiàn)為腎綜，血清學通常無狼瘡活動性表現(xiàn)，與特發(fā)性膜性腎病鑒別。

狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅴ型：膜性LNLNVⅤ型：膜性LNLNⅣ＋ⅤLNⅢ＋ⅤⅥ嚴重硬化性LN≥90%的腎小球出現(xiàn)硬化，無活動病變狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

Ⅵ型：嚴重硬化性LNⅠ輕微系膜性LN(MinimalmesangialLN)Ⅱ系膜增生性LN(Mesangial

proliferativeLN)

a);b)

Ⅲ局灶性LN(FocalLN)

Ⅲ(A);Ⅲ(A/C);Ⅲ(C)Ⅳ彌漫性LN(DiffusesegmentalorglobalLN)

Ⅳ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)Ⅳ-S(C)Ⅳ-G(C)

Ⅴ膜性LN(MembranousLN)

Ⅲ＋Ⅴ;Ⅳ＋ⅤⅥ嚴重硬化性LN(AdvancedsclerosingLN)狼瘡性腎炎的病理學分類（ISN/RPS2004）

2003ISN/RPS與95WHO的差異光鏡、熒光和電鏡均正常的腎活檢不再診斷為LN強調(diào)了病變的性質(zhì)和分布：活動性/非活動性，球性/節(jié)段性病變強調(diào)混合病變：V+III、V+IV對硬化性LN定義更為嚴格不能僅憑病理診斷狼瘡LN的腎小管間質(zhì)病變各型均可見程度不等的、性質(zhì)不同的小管間質(zhì)病變。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型多見,IV型小管間質(zhì)病變最嚴重?；顒有裕?/p>

1.腎小管上皮空泡變性、顆粒變性

2.“小管炎”：淋巴細胞侵入小管上皮細胞(CD8+)3.腎間質(zhì)水腫、炎癥細胞浸潤（Ｔ為主）

4.TID:tubulointerstitialimmunedepositsTBM、PTC基底膜和間質(zhì)膠原。LN的腎小管間質(zhì)病變LN的腎小管間質(zhì)病變量化：

1：≤25％，灶狀

2：25－50％，多灶狀

3：50％－75％，多灶狀伴片狀

4：≥75％，彌漫性慢性：

腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化主要表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎的狼瘡腎炎PredominantTubulointerstitialNephritisLM：嚴重的小管間質(zhì)炎而小球病變輕微IF：IgG、C3和C1q沿TBM顆粒狀沉積EM：腎小管基底膜內(nèi)電子致密物沉積少見，至今僅報道10余例LN的腎血管病變抗心磷脂抗體綜合征血栓性微血管病腎靜脈血栓形成惡性高血壓

非特異性動脈硬化單純免疫復合物沉積

非炎癥性壞死性血管?。ɡ钳徰懿。┭ㄐ晕⒀懿乃佬匝苎籽懿∽兊念愋凸忡R：幾乎正?；蛞娦?、細動脈內(nèi)膜稍增厚，

PAS均質(zhì)紅染，但管腔無明顯狹窄。意義：clinicalsilent,與高血壓或腎功能的進展無必然聯(lián)系單純免疫復合物沉積UncomplicatedVascularImmuneDepositsG/M/A,常伴C3、C1q，僅M和C3沉積不足以診斷非炎癥性壞死性血管病(狼瘡性血管病)

NoninflammatoryNecrotizingVasculopathy(LupusVasculopathy)少見，出入球細動脈多見。多見于IV型內(nèi)膜及管腔內(nèi)紅染顆粒樣物質(zhì)沉積，致血管腔狹窄、堵塞。無炎癥細胞浸潤內(nèi)皮腫脹，中膜肌細胞減少IF顯示免疫球蛋白、補體及纖維蛋白陽性意義：病變廣泛時預后不佳，與高血壓、腎功能快速進展等有關血栓性微血管病

Thrombotic

MicroangiopathyHUS/TTP綜合征抗心磷脂抗體綜合征惡性高血壓硬皮病/混合性結締組織病小葉間