含巨細(xì)胞的骨腫瘤的診斷與鑒別

含巨細(xì)胞的骨腫瘤的診斷與鑒別診斷

李揚(yáng)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科

中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室

含有巨細(xì)胞的骨腫瘤骨巨細(xì)胞瘤軟骨母細(xì)胞瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤骨母細(xì)胞瘤軟骨粘液纖維瘤干骺端纖維性缺損/非骨化性纖維瘤/良性纖維組織細(xì)胞瘤動(dòng)脈瘤樣骨囊腫嗜酸性肉芽腫甲狀旁腺功能亢進(jìn)性棕色瘤巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫/小骨的巨細(xì)胞病變骨化性肌炎富巨細(xì)胞的骨肉瘤

骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone）是一種侵襲性骨腫瘤。腫瘤的組織學(xué)特征是腫瘤性短梭形單核基質(zhì)細(xì)胞呈片狀排列，其中可見均勻分布的破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞。好

發(fā)于２０－４０歲，長(zhǎng)骨骨骺端多見。骨巨細(xì)胞瘤可伴有如下組織學(xué)變化：

泡沫細(xì)胞灶；含鐵血黃素細(xì)胞；灶性纖維化；小灶性成骨；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；腫瘤周圍骨質(zhì)（殼）形成。Ⅰ級(jí)Ⅲ級(jí)惡性巨細(xì)胞瘤/巨細(xì)胞瘤內(nèi)的惡性

malignancyingiantcelltumour高級(jí)別肉瘤發(fā)生在一個(gè)巨細(xì)胞瘤之中(原發(fā)性）發(fā)生在曾有過(guò)巨細(xì)胞瘤的部位（繼發(fā)性）軟骨母細(xì)胞瘤(chondroblastoma)

曾被視作骨巨細(xì)胞瘤的一種亞型，例如稱之為“鈣化巨細(xì)胞瘤”，“有軟骨的巨細(xì)胞瘤”，“骨骺軟骨瘤性巨細(xì)胞瘤”等。自1942年起作為骨的一種獨(dú)特性腫瘤稱之為良性軟骨母細(xì)胞瘤。

由軟骨母細(xì)胞（主要部分）及多核巨細(xì)胞兩種細(xì)胞成分構(gòu)成多核巨細(xì)胞，分布不均特征性鈣化，具有診斷意義免疫組化：大片的軟骨母細(xì)胞胞漿及其胞核S-100（+）,多核巨細(xì)胞則陰性。S-100蛋白鑒別診斷

骨巨細(xì)胞瘤軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡多在20-40歲期間多在10-20歲期間多核巨細(xì)胞數(shù)目較多，體積較大數(shù)目相對(duì)較少，體積多較小瘤細(xì)胞核較一致，胞漿較少核具多形性，胞漿較多，細(xì)胞常呈梭形細(xì)胞境界清楚，排列無(wú)極向境界不明顯，排列有極向S100陰性陽(yáng)性鈣化多不明顯，不呈格子狀結(jié)構(gòu)常較明顯，可呈格子狀結(jié)構(gòu)透明軟骨

甚少

常見，多少不一

透明細(xì)胞軟骨肉瘤

(clearcellchondrosarcoma)是軟骨肉瘤中一種低級(jí)別類型，好發(fā)于長(zhǎng)骨的骺端，組織學(xué)特征是溫和的透明細(xì)胞及透明軟骨。罕見，發(fā)病年齡12-84歲，好發(fā)于長(zhǎng)骨的近心端，多見股骨頭、股骨頸，股骨粗隆和肱骨頭。影像學(xué)：長(zhǎng)骨骺部/干骺端境界清楚的溶骨性破壞，偶有硬化緣，可出現(xiàn)軟骨特征的點(diǎn)狀致密影。引自<WHO軟組織與骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)>大體檢查：腫瘤組織灰色或灰紅色，質(zhì)軟，可有灰黃色的鈣化斑點(diǎn)，一般不見軟骨的大體形態(tài)特征。組織學(xué)：瘤細(xì)胞彌漫分布、胞漿透明，部分胞漿淡紅，胞膜界限清楚?？梢娖胀ㄜ浌侨饬鰠^(qū)域，局灶的鈣化、骨化，常見編織骨形成，局部見多核巨細(xì)胞。免疫組化：瘤細(xì)胞S100彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。引自<WHO軟組織與骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)>男性，24歲，右股骨頭，股骨頸病變S100(+)

骨母細(xì)胞瘤（osteoblastoma）

骨母細(xì)胞瘤是由增生的骨母細(xì)胞及其產(chǎn)生的骨樣組織和編織骨組織構(gòu)成的良性成骨性腫瘤。好發(fā)年齡10-30歲，好發(fā)于脛骨、股骨的干骺端、骨干部，椎骨的椎弓、棘突等處。影像學(xué)腫瘤大小2-10CM，表現(xiàn)為圓形或橢圓形的溶骨性破壞，邊界清楚，病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀、條索狀鈣化或骨化影，周圍有不同程度的骨質(zhì)增生硬化，但較骨樣骨瘤輕。

骨母細(xì)胞瘤一般比骨樣骨瘤大（2-10CM），瘤體含豐富的骨母細(xì)胞，呈漿細(xì)胞樣，可形成多少不等的骨樣組織或針狀骨，骨母細(xì)胞圍繞骨小梁，呈極向排列，其橫切面上呈菊花樣。腫瘤與原有的骨皮質(zhì)和小梁骨之間有“推進(jìn)式”邊界，而不是滲透性邊界，骨母細(xì)胞瘤不浸潤(rùn)和包圍原來(lái)就存在的板層骨。組織病理學(xué)

軟骨粘液樣纖維瘤

(chondromyxoid

fibroma)

少見的良性骨腫瘤,以梭形或星芒狀細(xì)胞構(gòu)成的小葉狀結(jié)構(gòu)為特征,細(xì)胞間含有豐富的黏液樣或軟骨樣物質(zhì)。本瘤好發(fā)于10-30歲，多見于長(zhǎng)骨(脛骨近端,股骨遠(yuǎn)端)

的干骺部。影像學(xué)：邊界清楚的偏心性透亮影，骨皮質(zhì)膨脹變薄，病變縱軸與受累骨平行，小梁狀骨隔，扇貝狀邊界及硬化緣很常見。

軟骨粘液樣纖維瘤引自<WHO軟組織與骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)>組織病理學(xué)呈小葉狀排列，在粘液樣背景中見梭形、星芒狀瘤細(xì)胞，胞漿突起明顯，小葉中央細(xì)胞稀疏，周圍細(xì)胞較密集。小葉外圍可見多核巨細(xì)胞，含鐵血黃素沉積和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢娾}化和透明軟骨。免疫組化：瘤細(xì)胞S-100（+）。

干骺端纖維性缺損(非骨化性纖維瘤)

干骺端纖維性缺損(metaphysealfibrousdefect)又稱非骨化性纖維瘤(Nonossifying

fibroma)是發(fā)生在干骺端的纖維組織細(xì)胞性病變。目前大多數(shù)學(xué)者主張，把病灶較小的、無(wú)明顯癥狀的、且局限于骨皮質(zhì)內(nèi)的僅引起骨皮質(zhì)輕度缺損的稱為干骺端纖維性缺損。若病灶繼續(xù)擴(kuò)大，累及骨髓腔，且引起臨床癥狀的稱非骨化性纖維瘤。

影像學(xué)表現(xiàn)

X線：病變可單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)、大小約1~4cm的骨質(zhì)缺損區(qū)，病變長(zhǎng)軸與骨長(zhǎng)軸一致，多呈圓形或卵圓形透光區(qū)，邊緣清晰，有薄層硬化邊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)。

鏡下所見

由纖維組織構(gòu)成，排列呈旋渦狀或車輻狀。病灶中?？梢姷酵淌芍|(zhì)的泡沫細(xì)胞及灶性多核巨細(xì)胞，尤其是在出血灶中，巨細(xì)胞較多，并見含鐵血黃素沉著。在腫瘤中沒有新生骨形成，是為本瘤的特點(diǎn)之一。

非骨化性纖維瘤

鑒別診斷

骨巨細(xì)胞瘤：

（1）非骨化性纖維瘤常發(fā)于青少年，而骨巨細(xì)胞瘤常發(fā)生于20-40歲的成年人。

（2）非骨化性纖維瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，而巨細(xì)胞瘤常發(fā)于長(zhǎng)骨的骨骺部。（3）非骨化性纖維瘤的梭形細(xì)胞排列成旋渦狀和編織狀，多核巨細(xì)胞較少，分布較稀疏，體積較小，核數(shù)也較少；而骨巨細(xì)胞瘤的巨細(xì)胞多，體積較大，核的數(shù)目也較多(常為10-30個(gè)，甚至可達(dá)200個(gè))，彌漫分布。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性棕色瘤

是由于甲狀旁腺增生或腫瘤，分泌過(guò)多甲狀旁腺素(PTH)，促使破骨細(xì)胞增生活躍、吸收大量骨質(zhì)、動(dòng)員骨骼中的鈣進(jìn)入血液循環(huán)，引起血鈣升高，可致骨質(zhì)疏松，并引起反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生，可在局部骨骼形成腫塊，常伴有出血、囊性變，富含含鐵血黃素，肉眼呈棕紅色，故名棕色瘤（Browntumor）。

臨床表現(xiàn)

本瘤好發(fā)于頜骨，面骨、短骨及長(zhǎng)骨骨干，可見于全身多處骨骼及軟骨。

實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀旁腺素（PTH）含量升高、血鈣升高等均有助于本病的診斷。

鏡下所見可見大量增生的纖維組織、多核巨細(xì)胞及富含含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞聚集所形成的結(jié)節(jié)，其中可見豐富的擴(kuò)張毛細(xì)血管及新、舊出血。因出血及大量含鐵血黃素沉積，而呈棕色。病灶周圍可見新形成的骨樣組織、不成熟和成熟的骨小梁。甲狀旁腺功能亢進(jìn)性棕色瘤

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫

（小骨的巨細(xì)胞病變）

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫(giantcellrepairative

granuloma)又稱骨的巨細(xì)胞肉芽腫（giantcellgranulomaofbone）是一種骨內(nèi)反應(yīng)性修復(fù)性瘤樣病變，換言之是一種良性反應(yīng)性骨內(nèi)增生性病變。可以是外傷、出血或炎癥引起。

臨床表現(xiàn)

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫好發(fā)于頜骨、手部及足部；長(zhǎng)骨的巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫是極為罕見的。

鏡下所見：

在纖維血管間質(zhì)中出現(xiàn)多核巨細(xì)胞呈肉芽腫樣聚集，病變纖維化明顯，常常圍繞出血帶及含鐵血黃素沉積，多核巨細(xì)胞體積較小、核的數(shù)目較少；約3/4的病例中可見反應(yīng)性的骨樣組織和骨小梁，這是巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫的特點(diǎn)。巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫鑒別診斷

1．甲狀旁腺亢進(jìn)性棕色瘤

棕色瘤與巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫在組織學(xué)上難于鑒別，其鑒別要點(diǎn)如下：①好發(fā)部位：棕色瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干；巨細(xì)胞性肉芽腫好發(fā)于頜骨及手、足小骨。

②實(shí)驗(yàn)室檢查：血清甲狀旁腺素（PTH）含量升高、血鈣升高等均有助于棕色瘤的診斷；

③X-線片：棕色瘤常伴有全身性骨質(zhì)疏松，受累骨伴有多數(shù)囊腫形成，周圍有反應(yīng)性新骨形成。

2．骨巨細(xì)胞瘤

①好發(fā)部位：巨細(xì)胞性肉芽腫好發(fā)于頜骨及手、足小骨；骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨骨骺端。

②好發(fā)年齡：巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫好發(fā)于青少年，平均年齡15歲；骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于20~40歲。

③病理形態(tài)學(xué)：

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫中多核巨細(xì)胞體積較小、分布不規(guī)則，核的數(shù)目較少，多限于20個(gè)核以下，病變纖維化明顯，有豐富的纖維母細(xì)胞，常有豐富的膠原，出血灶及含鐵血黃素沉積多見，間質(zhì)中常有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；骨巨細(xì)胞瘤多核巨細(xì)胞大小一致，分布較均勻，核較多，20個(gè)核的多核巨細(xì)胞常見。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurysmalbonecyst)，主要由擴(kuò)張的海綿狀囊腔構(gòu)成的囊性病灶，是由于某種原因引起骨的局部循環(huán)障礙所致，靜脈壓明顯增加，使患骨內(nèi)大量血管擴(kuò)張充血，骨質(zhì)遭受破壞，進(jìn)而繼發(fā)反應(yīng)性纖維組織增生及多核巨細(xì)胞和新生骨形成。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫患骨常伴有其他疾病，如非骨化性纖維瘤、軟骨粘液纖維瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等。

影像學(xué)表現(xiàn)

X線：可見（卵)圓形或分葉狀、膨脹明顯的囊狀透亮區(qū)，病變呈皂泡樣外觀,好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端,椎體。

CT：病變多呈囊狀膨脹性骨破壞，骨殼菲薄，破壞區(qū)內(nèi)一般可見多個(gè)含液囊腔，并可見液-液平面。囊腔間隔為軟組織密度，并可見鈣化或骨化。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

鏡下所見

可見大小不等的擴(kuò)張血腔樣結(jié)構(gòu)，充滿血液，血腔之間為纖維結(jié)締組織間隔。若間隔較窄，則呈“飄帶樣”結(jié)構(gòu)。這種纖維性間隔或富于細(xì)胞，或富于膠原纖維。其中可見出血灶，含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，并可有薄層骨樣組織和骨小梁的形成。

多核巨細(xì)胞的數(shù)量有時(shí)較多，但體積較小，分布不均，多在出血區(qū)域或附近。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

鑒別診斷：血管擴(kuò)張性骨肉瘤

血管擴(kuò)張性成骨肉瘤，因含大量血腔，并可有骨小梁及多核巨細(xì)胞而與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相似，但骨肉瘤影像學(xué)具有骨殼不完整、骨外軟組織腫脹或腫塊以及Codman三角等惡性征象；組織學(xué)上骨肉瘤細(xì)胞具明顯異型性，并有腫瘤性骨質(zhì)形成，與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫不同。

骨巨細(xì)胞瘤：

骨巨細(xì)胞瘤在X線上與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相似，在其組織內(nèi)也可見多核巨細(xì)胞，但骨巨細(xì)胞瘤多見于干骺愈合后的骨端（骨骺），而動(dòng)脈瘤樣骨囊腫好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫具有較明顯血腔樣結(jié)構(gòu)，多核巨細(xì)胞分布不均，多位于血腔表面和出血灶附近，其胞體較小，細(xì)胞核數(shù)目也少，巨細(xì)胞間為成熟的纖維組織，與骨巨細(xì)胞瘤的基質(zhì)細(xì)胞不同。

骨嗜酸性肉芽腫

骨嗜酸性肉芽腫(eosinophilic

granuloma)是以大量組織細(xì)胞增殖和嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的肉芽性病變。本病為組織細(xì)胞增生癥X中的最輕型，也稱局限性組織細(xì)胞增生癥X。

電鏡及免疫組化研究表明，其增生的組織細(xì)胞是一種特殊類型的組織細(xì)胞即郎格罕細(xì)胞（LangerhansCell），故本病現(xiàn)又稱郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LangerhansCellHistiocytosis，LCH）。臨床表現(xiàn)

本病多見于兒童及青少年，發(fā)生部位多見于扁骨，好發(fā)于肋骨、顱骨、椎體、股骨和肱骨，發(fā)生在長(zhǎng)骨者常見于骨干、干骺端，單發(fā)或多發(fā)。影像學(xué)表現(xiàn)

顱骨病變呈圓形穿鑿樣骨質(zhì)缺損，邊緣銳利，偶有硬化邊。長(zhǎng)骨病變好發(fā)于骨干，多呈輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，鄰近骨皮質(zhì)輕度變薄或中斷。骨外膜廣泛增生，骨破壞區(qū)周圍可見較局限的略低密度軟組織影。嗜酸性肉芽腫

鏡下所見

組織細(xì)胞增生，細(xì)胞體積大，橢圓形，核淺染，核膜彎曲，易見縱形核溝，呈咖啡豆樣，核仁不明顯，胞漿境界清楚。雜有多少不等的嗜酸性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性白細(xì)胞。組織細(xì)胞可融合成多核巨細(xì)胞，核多少不等，常呈花環(huán)狀或桑椹狀排列。

有些病例嗜酸性白細(xì)胞很少或缺如，而以組織細(xì)胞增生為突出表現(xiàn)，在穿刺標(biāo)本中尤其要注意。隨著病變時(shí)期不同，組織形態(tài)上也略有差異。

免疫組化：

S100：組織細(xì)胞細(xì)胞核與細(xì)胞漿陽(yáng)性，CD1-α：組織細(xì)胞細(xì)胞膜陽(yáng)性。Langerin(+)

電鏡檢查：

可見特征性的Birbeck

顆粒，呈網(wǎng)球拍樣。

嗜酸性肉芽腫S100(+)

嗜酸性肉芽腫CD1a(+)Langerin(+)

骨化性肌炎

骨化性肌炎（myositis

ossificans）是肌肉或其他深部軟組織發(fā)生的異位骨化性疾病，是一種自限性增生及骨化的過(guò)程。骨化性肌炎一詞不大恰當(dāng)，因?yàn)椴∽兛刹话l(fā)生在肌肉內(nèi)，而且有時(shí)炎癥反應(yīng)并不明顯。故又稱軟組織假惡性腫瘤樣病變。

骨化性肌炎形態(tài)上的主要特點(diǎn)是病灶內(nèi)的增生細(xì)胞及骨化組織按其不同分化成熟程度呈分帶狀結(jié)構(gòu)，即近中心部細(xì)胞及骨較幼稚，而外周部的細(xì)胞及所形成的骨組織均較成熟，這與骨表面或骨旁軟組織的骨腫瘤在鑒別上有重要意義。影像學(xué)表現(xiàn)

X片可見軟組織腫塊及線條狀或?qū)訝钪旅芄腔?，多?shù)腫塊影與鄰近骨皮質(zhì)或骨膜之間顯示有透亮間隙。

骨旁型骨化性肌炎，影像學(xué)上可見到粘附于骨皮質(zhì)上，同時(shí)引起局部骨膜增生，骨化性肌炎與骨皮質(zhì)間多有薄層纖維組織分離而骨皮質(zhì)不受侵