惡性胸腔積液診治策略

目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前1頁(yè)，總共44頁(yè)。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前2頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定義（malignant

pleural

effusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。當(dāng)前3頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液流行病學(xué)資料目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年MPE的發(fā)患者數(shù)超過(guò)150，000人。惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見(jiàn)。因惡性腫瘤而死亡的患者中,15%發(fā)生MPE。MPE在滲出性積液中42%至77%是由惡性疾病引起。當(dāng)前4頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定常見(jiàn)病因尸檢顯示,多數(shù)胸膜腔轉(zhuǎn)移來(lái)源于腫瘤栓子種植于臟層胸膜,其次種植于壁層胸膜。其病因如右圖所示：當(dāng)前5頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液形成機(jī)制腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見(jiàn)）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞

當(dāng)前6頁(yè)，總共44頁(yè)。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前7頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液概述2影像學(xué)檢查3診斷性胸腔穿刺術(shù)4閉式胸膜活檢術(shù)診斷技術(shù)5

內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)6外科活檢術(shù)7

支氣管鏡檢查術(shù)1

臨床表現(xiàn)及生化檢查當(dāng)前8頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀

（1）呼吸困難是MPE患者最常見(jiàn)的癥狀,見(jiàn)于半數(shù)以上患者。勞累后更明顯,大量胸水導(dǎo)致呼吸困難的機(jī)制仍未完全闡明。可能與胸壁順應(yīng)性下降、縱隔移向?qū)?cè)、同側(cè)肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關(guān)。當(dāng)前9頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀（2）胸痛,多見(jiàn)于間皮瘤,是胸水側(cè)局部典型癥狀,呈劇烈的鈍痛。當(dāng)前10頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀（3）胸水若伴有咯血病史,高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史,有關(guān)的職業(yè)暴露史,特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腺病(adenopathy)。啊！咯血了……當(dāng)前11頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液的診斷惡性胸腔積液的生化檢查胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。

當(dāng)前12頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性性胸腔積液的診斷生化檢查：胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。

當(dāng)前13頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動(dòng)：

常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好。縱隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

當(dāng)前14頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向?qū)?cè)移位：多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)前15頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)大量積液，阻塞性肺不張當(dāng)前16頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔不移位：見(jiàn)于肺癌和惡性間皮瘤當(dāng)前17頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)巨大腫瘤類似于大量胸水當(dāng)前18頁(yè)，總共44頁(yè)。惡性胸腔積液診斷性胸腔穿刺術(shù)

行胸腔穿刺無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括胸水量過(guò)少（單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。診斷性胸腔穿刺術(shù)

胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE的最簡(jiǎn)單方法，多次檢查可提高陽(yáng)性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原有助于MPE診斷。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物可提高診斷效率。當(dāng)前19頁(yè)，總共44頁(yè)。閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率為40%--75%.若CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。當(dāng)前20頁(yè)，總共44頁(yè)。內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)胸腔鏡主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤作出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。

內(nèi)科

內(nèi)科當(dāng)前21頁(yè)，總共44頁(yè)。外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開(kāi)胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)胸活檢術(shù)。當(dāng)前22頁(yè)，總共44頁(yè)。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無(wú)縱隔移位時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。當(dāng)前23頁(yè)，總共44頁(yè)。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前24頁(yè)，總共44頁(yè)。治療對(duì)癥治療大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長(zhǎng)迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。縱隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長(zhǎng)加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。當(dāng)前25頁(yè)，總共44頁(yè)。

少量胸水

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù)

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

當(dāng)前26頁(yè)，總共44頁(yè)。大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

診斷和治療性胸穿

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

當(dāng)前27頁(yè)，總共44頁(yè)。

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細(xì)胞陽(yáng)性：化療？

細(xì)胞陰性

增強(qiáng)CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強(qiáng)CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開(kāi)胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

當(dāng)前28頁(yè)，總共44頁(yè)。胸膜固定技術(shù)—引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復(fù)張過(guò)程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果當(dāng)前29頁(yè)，總共44頁(yè)。胸膜固定術(shù)化學(xué)藥物臨床常用化學(xué)藥物胸膜固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性有癥狀的MPE患者。評(píng)價(jià)療效致纖維化性藥物(非抗腫瘤藥物)的完全成功率為75%,抗腫瘤藥物為44%。滑石粉(2.5~10g)是最有效的,成功率可達(dá)93%,顯著高于四環(huán)素和搏來(lái)霉素。常見(jiàn)的副反應(yīng)是胸痛和發(fā)熱。不同藥物副反應(yīng)不同。如果患者正在服用皮質(zhì)激素,如有可能應(yīng)減量或停藥,因?yàn)榭赡軙?huì)減低胸膜固定術(shù)的效果。當(dāng)前30頁(yè)，總共44頁(yè)。胸膜固定技術(shù)

滑石粉是最好的固定劑?；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行??；鞈乙旱娜秉c(diǎn)包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s當(dāng)前31頁(yè)，總共44頁(yè)。胸腔鏡的使用容易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細(xì)觀察胸膜，并進(jìn)行活檢檢查滑石粉是否分布均勻當(dāng)前32頁(yè)，總共44頁(yè)。術(shù)后引流建議使用24-32French胸管，以防堵塞當(dāng)前33頁(yè)，總共44頁(yè)。胸膜固定術(shù)的副作用復(fù)張性肺水腫：過(guò)快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。ARDS：常見(jiàn)于使用大劑量滑石粉的情況。全身副作用：增加血栓形成的發(fā)生機(jī)會(huì)（注射肝素可預(yù)防）部分患者在進(jìn)行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞的發(fā)生有關(guān)?！猂odriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458當(dāng)前34頁(yè)，總共44頁(yè)。胸膜固定術(shù)失敗后的處理常因技術(shù)原因或選擇的患者不理想導(dǎo)致胸膜固定術(shù)治療失敗(如患者伴有肺不張或主支氣管阻塞)?；坌啬す潭ㄐg(shù)后復(fù)發(fā)率不高,但確實(shí)偶而發(fā)生,通常出現(xiàn)在胸膜固定術(shù)后的早期。當(dāng)前35頁(yè)，總共44頁(yè)。其他治療

全身治療

某些腫瘤（如小細(xì)胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE,可能對(duì)化療有較好的反應(yīng)，如無(wú)禁忌證可考慮全身治療，同時(shí)聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。當(dāng)前36頁(yè)，總共44頁(yè)。其他治療重復(fù)的胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無(wú)腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過(guò)VATS進(jìn)行）放置胸管-持續(xù)引流反復(fù)胸穿手術(shù)當(dāng)前37頁(yè)，總共44頁(yè)。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前38頁(yè)，總共44頁(yè)。國(guó)外研究進(jìn)展德國(guó)學(xué)者基于相關(guān)文獻(xiàn)的選擇性的MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)檢索

惡性胸腔積液的存（MPE）多數(shù)是某些惡性疾病的進(jìn)展，MPE的治療管理的主要目標(biāo)是緩解癥狀（姑息治療）。肺癌和乳腺癌是最常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜（分別為40%和25%）。然而，約10%的所有一切都是由于原發(fā)癌引起的惡性間皮瘤胸膜為主要類型（＞90%）和小于10%未知原發(fā)性結(jié)果癌癥。當(dāng)前39頁(yè)，總共44頁(yè)。國(guó)外研究進(jìn)展診斷：

基于化學(xué)、物理及內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)比，內(nèi)鏡對(duì)惡性胸腔積液的診斷價(jià)值最大，且診斷的同時(shí)可以鏡治療。當(dāng)前40頁(yè)，總共44頁(yè)。國(guó)外研究進(jìn)展治療：治療惡性胸腔積液的主要目標(biāo)是去除的積液，癥狀的改善及預(yù)防再發(fā)。治療性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者98%將在30天內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行穿刺術(shù)?；熓强刂浦挥性贜SCLC患者有效。另一方面，一個(gè)成功的管理MPE通常是在小細(xì)胞肺癌（SCLC）中觀察到的是很多患者對(duì)化療反應(yīng)。當(dāng)前41頁(yè)，總共44頁(yè)。留置胸腔導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道：長(zhǎng)期的隧道式胸腔導(dǎo)管已成為近年來(lái)慢性胸腔積液的姑息性治療。這種類型的留置胸腔引流是特別推薦無(wú)肺膨脹，復(fù)發(fā)性胸