徐英春真菌實驗室檢查的臨床意義

真菌實驗室檢查的臨床意義北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科徐英春謝秀麗王輝陳民鈞當前1頁，總共69頁。念珠菌菌血癥在ICU成為嚴重的問題：1978：在院內(nèi)菌血癥第5位最常見的分離的菌株AnnInternMed,89;91-1061999：在院內(nèi)菌血癥第4位最常見的分離的菌株CID,29;239-2442002：嚴重的真菌感染超過了其他細菌感染BioorgMedChem，10；1153－1170當前2頁，總共69頁。菌血癥粗死亡率（1990-2003）

趙心懋徐英春PUMCHData2005PUMCH4年的醫(yī)院內(nèi)血流感染的監(jiān)測當前3頁，總共69頁。當前4頁，總共69頁。當前5頁，總共69頁。當前6頁，總共69頁。當前7頁，總共69頁。

氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#

兩性霉素B*伏立康唑@

S 8 4 0.125

0.5

1SDD16-32 - - 2 I - 8-16-

-R 64 32 1

1

4

酵母菌的NCCLSM27-A1997抗真菌藥物的判定折點#粘膜中酵母菌；*非NCCLS標準;@CLSI未公布對念珠菌的折點當前8頁，總共69頁。

紙片擴散法敏感試驗的判定標準

氟康唑對酵母菌NCCLSM44-P.2003mm伏立康唑對念珠菌，CLSI未公布

mmS:敏感19

17SDD:劑量依賴敏感15-1814-16R:耐藥14

13S＝SusceptibleSDD=Susceptible-DoseDependentR=Resistant

當前9頁，總共69頁。常見的念珠菌體外敏感性評估S=敏感SDD=劑量依賴敏感I=中介R=耐藥PappasPGetal,ClinInfectDis2004;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother2002;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol2002;40:852-6

菌株氟康唑伊曲康唑兩性霉素伏立康唑Posa卡泊芬凈白念珠菌SSSSSS熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS/I都伯林念珠菌S/

SDDSS/

IS/

SDDS/

SDDS光滑念珠菌SDD/

RS-DD/

RS/

IS/

S-DDS/

S-DDS克柔念珠菌RS-DD/

RSSSS葡萄牙念珠菌SSS/

RSSS當前10頁，總共69頁?？拐婢幬矬w外敏感試驗與臨床治療以氟康唑為例：MIC劑量<4μg/ml100mg/d4-8μg/ml200mg/d8-16μg/ml400mg/d16-32μg/ml800mg/d

Hopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160當前11頁，總共69頁。

氟康唑的MIC折點與臨床的關系

粘膜念珠菌 侵襲性念珠菌MIC（ug/ml)

％(n/N) ％(n/N)

S:8 77(533/692) 76(460/603)

SDD:16-32 8(58/692)12(72/603) R:64

15(101/692)

12(71/603)PfallerM,DiekemaD，SheehanD.ClinMicroREV，InPress，2006當前12頁，總共69頁。

氟康唑的敏感性與念珠菌感染治療的臨床有效率

感染類型

例數(shù)

S SDD R

粘膜

692 92％ 62％ 41％ (488/533) (36/58) (41/101)侵襲性 60377％ 71％ 44％ (353/460) (51/72) (31/71)

合計

1295

85％ 67％ 42％

(841/993)(87/130)(72/172)PfallerM,DiekemaD，SheehanD.ClinMicroREV，InPress，2006當前13頁，總共69頁。氟康唑的敏感性與念珠菌感染治療的臨床療效折點適合粘膜感染、侵襲性念珠菌感染SDD采用高劑量，療效接近S的菌株SDD的有效率高于R的菌株當前14頁，總共69頁。體外抗真菌藥敏試驗與體內(nèi)的臨床療效NCCLSM27-A

600多株念珠菌的MIC值：分離自150多例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治療失敗者，MIC>64μg/ml90-60原則：MIC值與臨床療效

藥敏試驗敏感的菌株：90%對治療有效藥敏試驗耐藥的菌株：60%對治療有效MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-989當前15頁，總共69頁。醫(yī)學重要的酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌

非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭狀毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬當前16頁，總共69頁。曲霉的藥敏感試驗與臨床療效Aspergillusspp,from29patientswithIA黃曲霉A.flavus 41%土曲霉A.terreus 31%煙曲霉A.fumigatus28%A.terreusMICwasconsistentlyhighPtswithisolateswithMIC<2mg/Lsurvived22/23withMIC>2ug/mldiedLassFlorIC，JAC1998當前17頁，總共69頁。當前18頁，總共69頁。當前19頁，總共69頁。當前20頁，總共69頁。當前21頁，總共69頁。當前22頁，總共69頁。當前23頁，總共69頁。協(xié)和醫(yī)院：67株曲霉

PUMCH當前24頁，總共69頁。

Etest試驗結果當前25頁，總共69頁。土曲霉當前26頁，總共69頁。28株煙曲霉的體外敏感性當前27頁，總共69頁。28株煙曲霉的體外敏感性當前28頁，總共69頁。18株黃曲霉的體外敏感性當前29頁，總共69頁。18株黃曲霉的體外敏感性當前30頁，總共69頁。9株黑曲霉的敏感性當前31頁，總共69頁。9株黑曲霉的敏感性當前32頁，總共69頁。4株構巢曲霉的敏感性當前33頁，總共69頁。4株構巢曲霉的敏感性當前34頁，總共69頁。4株土曲霉的敏感性當前35頁，總共69頁。4株土曲霉的敏感性當前36頁，總共69頁。當前37頁，總共69頁。當前38頁，總共69頁。醫(yī)學重要的霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64霉菌曲霉菌屬非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬當前39頁，總共69頁?；颊?F49,藥物過敏2005-5入PUMCH皮膚拭子培養(yǎng)：ESBL(+)E.coliMRSA治療用藥；激素泰能萬古霉素6-6會診：病例A當前40頁，總共69頁。病例A6-6活檢組織：

當前41頁，總共69頁。病例A6-6活檢組織：

當前42頁，總共69頁。光滑念珠菌近平滑念珠菌根霉菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌

6－08：培養(yǎng)結果：當前43頁，總共69頁。治療：兩性霉素B＋萬古細菌檢查：活檢，有創(chuàng)2005-8-22：出院當前44頁，總共69頁。重要的真菌感染的表現(xiàn)表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關節(jié)炎＋＋－血脲素氮＋＋－皮膚損害＋＋－肝損害＋＋罕見竇道－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋中樞系統(tǒng)稀少＋＋JohnR.Wingard，IDSA，2005當前45頁，總共69頁。我們要了解更多？

接合菌： 常見竇道感染 不同于曲霉菌 高劑量的Lipid兩性霉素B鐮刀霉：常見皮膚損害或眼 兩性霉素有效 伏立康唑，伊曲康唑部分有效賽多孢： 皮膚損害，竇道，播散 兩性霉素，伏立康唑奴卡菌： 肺空洞損害類似曲霉JohnR.Wingard，IDSA，2005當前46頁，總共69頁。接合菌：根霉毛霉來源：水果，面包，土壤易感：粒細胞較少，糖尿病伏立康唑治療失敗治療：兩性霉素B綜合療法：減少免疫抑制控制糖尿病外科處理感染

JohnE.Bennett，IDSA，2005當前47頁，總共69頁。真菌直接涂片的診斷價值診斷陽性率高BALF培養(yǎng)陽性率40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％(Ann

InternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以報告結果有助于鑒別感染類型有隔菌絲：曲霉菌屬唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）有效無隔菌絲：毛霉目（根毛霉屬、根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬、小克銀漢霉屬）兩性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-240當前48頁，總共69頁。真菌直接涂片的診斷價值肺毛霉菌?。赫婢囵B(yǎng)的陽性率不高怕“冷”組織勻漿可能會破壞毛霉菌，“假陰性”有時，直接涂片是唯一診斷手段診斷肺毛霉菌病的治療價值首選肺葉切除次選兩性霉素B（唑類抗真菌藥無效）卡氏肺孢子菌：無法體外培養(yǎng)Thelancet,2003,3:230-240當前49頁，總共69頁。真菌感染的診斷直接涂片真菌培養(yǎng)組織病理＋真菌培養(yǎng)是“金標準”當前50頁，總共69頁。甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

Beta1,3-葡聚糖標志物Surrogatemarkers當前51頁，總共69頁。曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）曲霉菌細胞壁上一種多聚糖抗原可以從血清、腦脊液、胸水、BALF檢測到方法：ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml當前52頁，總共69頁。GM假陽性

“false”positives侵襲性曲霉外的GM（DetectionofGMfromanoriginotherthaninvasiveaspergillosis）：食物的GM（GMinfood）抗菌藥物的GM（GMinantibiotics）其他霉的GM（GMfromothermoulds）當前53頁，總共69頁。GM假陽性

“false”positivesGM外的抗原決定簇分子交叉反應（CrossreactionwiththeepitopepresentinanothermoleculethanGM）：雙歧桿菌的脂多糖（lipoglycansfromBifidobacter）隱球菌的GXM（GXMfromCryptococcus）當前54頁，總共69頁。ECCMID2006當前55頁，總共69頁。歐、美標準有爭議當前56頁，總共69頁。判定標準的進化當前57頁，總共69頁。GM陽性的標準：

performancewithIAdefineasproven＋probable

Cutoff 0.5Sensitivity 97.4Specificity 90.5 PPV 66.1NPV 99.4lethaldisease－h(huán)ighestsensitivityConsistentwiththecutoffrecommendedinUSA當前58頁，總共69頁。當前59頁，總共69頁。合適的判定折點：1.0,0.7,0.5?在兒童的應用價值？食物中的GM可以被吸收，假陽性？哌拉西林/他唑巴坦治療，假陽性？非血液病患者應用不多抗真菌治療對結果的影響？GM檢測存在的問題當前60頁，總共69頁。酵母菌、絲狀真菌細胞壁成分不僅檢測曲霉菌，還可以檢測念珠菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬不能檢測：隱球菌和接合菌美國FDA已批準，歐洲部分國家已注冊敏感性、特異性：90％左右－D－葡聚糖（BG)的價