心臟瓣膜病第八課件2

心臟瓣膜病第八版課件演示文稿當(dāng)前1頁，總共88頁。心臟瓣膜瓣膜向心室或動(dòng)脈方向開放單向閥門瓣膜的口徑保持一定血量當(dāng)前2頁，總共88頁。當(dāng)前3頁，總共88頁。心臟為何會(huì)有瓣膜病?風(fēng)濕性心臟病先天性畸形缺血性壞死：冠心病、心肌梗死退行性病變感染性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌、真菌粘液樣變性創(chuàng)傷當(dāng)前4頁，總共88頁。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。正常收縮正常舒張狹窄關(guān)閉不全當(dāng)前5頁，總共88頁。常見心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：風(fēng)濕、先天二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕、感染、缺血、退行性主動(dòng)脈瓣狹窄：風(fēng)濕、先天性、鈣化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕、感染、退行性三尖瓣關(guān)閉不全：相對(duì)性、風(fēng)濕性肺動(dòng)脈瓣狹窄：先天性當(dāng)前6頁，總共88頁。當(dāng)前7頁，總共88頁。當(dāng)前8頁，總共88頁。當(dāng)前9頁，總共88頁。當(dāng)前10頁，總共88頁。當(dāng)前11頁，總共88頁。當(dāng)前12頁，總共88頁。二尖瓣狹窄

(Mitralvalvestenosis)當(dāng)前13頁，總共88頁。二尖瓣狹窄病因和病理

二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱（90%）。

2／3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄。當(dāng)前14頁，總共88頁。當(dāng)前15頁，總共88頁。當(dāng)前16頁，總共88頁。當(dāng)前17頁，總共88頁。二尖瓣狹窄病理生理

（PathophysiologyofMS）狹窄程度正常輕中重瓣口面積(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0當(dāng)前18頁，總共88頁。二尖瓣狹窄病理生理

（PathophysiologyofMS）左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力當(dāng)前19頁，總共88頁。右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆MS主要累及左心房、右心室二尖瓣狹窄病理生理

（PathophysiologyofMS）當(dāng)前20頁，總共88頁。二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）1、呼吸困難：

勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯當(dāng)前21頁，總共88頁。2、咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)3、咳嗽：支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管4、聲嘶：（少見）擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）當(dāng)前22頁，總共88頁。無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）當(dāng)前23頁，總共88頁。心臟外體征二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）當(dāng)前24頁，總共88頁。

心臟體征(典型和診斷價(jià)值)

①心尖搏動(dòng)正常或不明顯；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開瓣音；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。?？捎|及舒張期震顫。二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）當(dāng)前25頁，總共88頁。二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征右心室擴(kuò)大時(shí)可見心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不時(shí)，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteed雜音。右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)強(qiáng)。當(dāng)前26頁，總共88頁。

右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）當(dāng)前27頁，總共88頁。X線檢查左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血主動(dòng)脈結(jié)小、肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張、間質(zhì)性肺水腫（如KerfeyB線）和含鐵血黃素沉著二尖瓣狹窄輔助檢查肺動(dòng)脈正常心影MS心影當(dāng)前28頁，總共88頁。二尖瓣狹窄輔助檢查心電圖電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”P波寬度＞0．125，伴切跡，pv1終末負(fù)性向量增大可表現(xiàn)為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣Ｐ波當(dāng)前29頁，總共88頁。當(dāng)前30頁，總共88頁。當(dāng)前31頁，總共88頁。當(dāng)前32頁，總共88頁。當(dāng)前33頁，總共88頁。當(dāng)前34頁，總共88頁。當(dāng)前35頁，總共88頁。超聲心動(dòng)經(jīng)食管超聲有利于左心耳及左心房附壁血栓的檢出。超聲心動(dòng)圖還可對(duì)房室大小、室壁厚度和運(yùn)動(dòng)、心室功能、肺動(dòng)脈壓、其他瓣膜異常和先天性畸形等方面提供信息。二尖瓣狹窄輔助檢查當(dāng)前36頁，總共88頁。二尖瓣狹窄輔助檢查心導(dǎo)管檢查如癥狀、體征與超聲心動(dòng)圖測定和計(jì)算二尖瓣口面積不一致，在考慮介入或手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)心導(dǎo)管檢查同步測定肺毛細(xì)血管壓和左心室壓以確定跨瓣壓差和計(jì)算瓣口面積。當(dāng)前37頁，總共88頁。二尖瓣狹窄的診斷及鑒別診斷診斷當(dāng)心尖區(qū)雜音不肯定時(shí)，運(yùn)動(dòng)后左側(cè)臥位或用鐘型胸件聽診雜音響度增加。鑒別診斷１相對(duì)性二尖瓣狹窄（重度貧血、左血右分流先心、甲亢等）２Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主閉３左房粘液瘤－雜音多隨體位變動(dòng)心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征當(dāng)前38頁，總共88頁。二尖瓣狹窄并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見當(dāng)前39頁，總共88頁。二尖瓣狹窄治療一、一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查；④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。當(dāng)前40頁，總共88頁。當(dāng)前41頁，總共88頁。當(dāng)前42頁，總共88頁。二尖瓣狹窄治療三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動(dòng)脈高壓明顯，即使癥狀不重，也應(yīng)及早干預(yù)。（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。當(dāng)前43頁，總共88頁。當(dāng)前44頁，總共88頁。二尖瓣狹窄治療外科手術(shù)（二）閉式分離術(shù)（三）直視分離術(shù)（四）人工瓣膜置換術(shù)當(dāng)前45頁，總共88頁。二尖瓣狹窄預(yù)后在末開展手術(shù)治療的年代，本病10年存活率在無癥狀被確診后的患者為84％，癥狀輕者為42％，中、重度者為15％。從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年。手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率。當(dāng)前46頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)當(dāng)前47頁，總共88頁。當(dāng)前48頁，總共88頁。當(dāng)前49頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全病理（PathologyofMI）分類－－急性、慢性瓣葉：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化乳頭?。喝毖乃喇?dāng)前50頁，總共88頁。二尖瓣狹窄

左房、左室容量負(fù)荷過重MI肺淤血、肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全病理生理（PathophysiologyofMI）瓣葉穿孔如發(fā)生在感染性心內(nèi)膜炎時(shí)、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性當(dāng)前51頁，總共88頁。急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→Frank-Starling機(jī)制代償→失代償→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

二尖瓣關(guān)閉不全病理生理（PathophysiologyofMI）當(dāng)前52頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全病理生理

（PathophysiologyofMI）二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。在較長的代償期，同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房壓和左心室舒張末壓不致明顯上升，肺淤血也暫不會(huì)出現(xiàn)。持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷終致左心衰竭，左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓又必然導(dǎo)致右心衰竭。當(dāng)前53頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀

心排量減少，出現(xiàn)乏力

嚴(yán)重 代償期長，肺淤血癥狀晚當(dāng)前54頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，或僅有不典型胸痛、心悸、乏力、頭暈，體位性暈厥和焦慮等，可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。當(dāng)前55頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全體征心臟雜音:心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)心尖搏動(dòng)：增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音：可有S1↓或正常S2分裂。嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音．

當(dāng)前56頁，總共88頁。當(dāng)前57頁，總共88頁。二尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查心影多正常明顯肺水腫急性MR胸片胸正位示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主，心尖下沉．側(cè)位示食道左心房段有明顯壓跡及后移。慢性重度反流常見左心房左心室增大，左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗的C形陰影，在左側(cè)位或右前斜位可見。慢性MR胸片當(dāng)前58頁，總共88頁。心電圖：急性者可正?；蚋]速，慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動(dòng)圖：M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。多普勒于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，如瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)增厚、融合、縮短和鈣化、瓣葉冗長脫垂、連枷樣瓣葉、瓣環(huán)擴(kuò)大或鈣化、贅生物、左室擴(kuò)大和室壁矛盾運(yùn)動(dòng)等，有助于明確病因。輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近中－－達(dá)到左房腔中部重－－達(dá)心房頂部，貫穿整個(gè)心房二尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查當(dāng)前59頁，總共88頁。當(dāng)前60頁，總共88頁。當(dāng)前61頁，總共88頁。當(dāng)前62頁，總共88頁。當(dāng)前63頁，總共88頁。當(dāng)前64頁，總共88頁。當(dāng)前65頁，總共88頁。當(dāng)前66頁，總共88頁。當(dāng)前67頁，總共88頁。當(dāng)前68頁，總共88頁。當(dāng)前69頁，總共88頁。當(dāng)前70頁，總共88頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(Aorticincompetence)當(dāng)前71頁，總共88頁。當(dāng)前72頁，總共88頁。主動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄病理生理：

左心擴(kuò)大與左心衰竭

AI

舒張期主動(dòng)脈血液返流

相對(duì)性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理當(dāng)前73頁，總共88頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性舒張期血流從主動(dòng)脈反流入左心室，左心室同時(shí)接納左心房充盈血流和從主動(dòng)脈返回的血流，左心室容量負(fù)荷急劇增加。如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇上升，導(dǎo)致左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫。當(dāng)前74頁，總共88頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理二、慢性左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過度的代償反應(yīng)為左心室舒張末容量增加，使總的左心室心搏量增加；左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕。

當(dāng)前75頁，總共88頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

癥狀:

可多年無癥狀早期：心悸