急性左心功能衰竭

急性左心功能衰竭當(dāng)前1頁，總共54頁。急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收縮力明顯減低或者心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致心臟排血量急劇減少、組織器官灌注不良和急性肺靜脈淤血、肺水腫。國外很少有“急性左心功能衰竭”的提法，通常是用“急性心力衰竭（AHF）”。當(dāng)前2頁，總共54頁。急性心力衰竭2005年歐洲心臟病協(xié)會對AHF的定義為：心功能不全的癥狀和體征急性發(fā)作。以往有無基礎(chǔ)心臟病均可出現(xiàn)AHF心功能不全的原因包括：收縮功能不全、舒張功能不全、心臟節(jié)律異常、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過重AHF通常危及生命，需緊急處理當(dāng)前3頁，總共54頁。AHF的病因和誘因冠心病占AHF病因60%~70%，特別是老年人。年輕患者中，AHF常見病因為擴(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心臟病和心肌炎當(dāng)前4頁，總共54頁。AHF病因AHF的病因和誘因慢性心衰失代償急性冠脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、AMI機(jī)械性并發(fā)癥、右室梗死高血壓危象急性心律失常心瓣膜返流/心內(nèi)膜炎/腱索斷裂急性重癥心肌炎心臟壓塞主動脈夾層產(chǎn)后心肌病非心血管因素：容量負(fù)荷過多、嚴(yán)重腦損傷、腎功能減退高心輸出量綜合征：敗血癥、貧血、甲亢、分流綜合征當(dāng)前5頁，總共54頁。HQ伴隨疾病歐洲HF調(diào)查對住院患者進(jìn)行研究：AMI患者心功能不全的發(fā)病率高達(dá)30%~35%，不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)病率為9%超聲心動圖亞組顯示：二尖瓣返流占29%，主動脈瓣返流占7%，主動脈瓣狹窄占7%，二尖瓣狹窄占3%，而且44%患者有陣發(fā)性房性心律失常病史當(dāng)前6頁，總共54頁。AHF分類急性失代償性HF：包括新發(fā)AHF和CHF失代償高血壓性AHF肺水腫心源性休克高輸出量性HF右心HF當(dāng)前7頁，總共54頁。急性失代償性HFAHF癥狀漢和體征輕微，達(dá)不到心源性休克、肺水腫、高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前8頁，總共54頁。高血壓性AHF具有AHF的癥狀和體征，同時伴有高血壓，左室功能想對正常，胸部X線符合急性肺水腫表現(xiàn)當(dāng)前9頁，總共54頁。肺水腫胸部X線證實肺水腫，伴嚴(yán)重呼吸困難、肺部啰音和端坐呼吸，治療前在室內(nèi)吸空氣情況下氧飽和度﹤90%當(dāng)前10頁，總共54頁。心源性休克心源性休克指糾正前負(fù)荷和依然存在HF所致的組織低灌注表現(xiàn)通常具有一下特征：血壓下降（收縮壓﹤90mmHg或平均動脈壓下降﹥30mmHg）和/或尿量減少（﹤

0.5ml/kg·h），脈率﹥60bpm伴或不伴器官淤血表現(xiàn)。從低心輸出量綜合征到心源性休克是一個連續(xù)的過程當(dāng)前11頁，總共54頁。高輸出量性HF其特點是：心輸出量增加常伴心率加快，（原因包括心律失常、甲狀腺毒癥、貧血、Paget病、醫(yī)源性及其它），外周溫暖，肺淤血，有時會出現(xiàn)低血壓（如感染性休克）當(dāng)前12頁，總共54頁。右心HF

特點是低心輸出量綜合征，頸靜脈壓升高、肝大和低血壓當(dāng)前13頁，總共54頁。HQAHF的臨床和血流動力學(xué)特點臨床分型心率SBPCIPCWPKillip/Forrester分級利尿后尿量低灌注終末器官低灌注急性失代償性心衰+/-偏低/高偏低/高稍高KⅡ/FⅡ++/--AHF伴高血壓通常增快高+/-﹥18KⅡ-Ⅳ/FⅡ-Ⅲ+/-+/-+，伴CNS癥狀A(yù)HF伴肺水腫+偏低低升高KⅢ/FⅡ++/--低心輸出量綜合征+偏低﹤2.2﹥16KⅢ-Ⅳ/FⅠ-Ⅲ低++嚴(yán)重心源性休克﹥90﹤90﹤1.8﹥18KⅣ/FⅣ很低+++高心輸出量心衰++/-++/-KⅡ/FⅠ-Ⅱ+--當(dāng)前14頁，總共54頁。分級臨床常根據(jù)急性心力衰竭患者的病情進(jìn)嚴(yán)重程度分級。常用的有3種方法：Kilip分級Forrest分級臨床嚴(yán)重程度分級當(dāng)前15頁，總共54頁。Kilip分級Ⅰ級沒有心力衰竭。沒有心功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)和體征，但PCWP可升高，病死率為0~5%Ⅱ級輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)低第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率為10%~20%當(dāng)前16頁，總共54頁。Kilip分級Ⅲ級重度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率為35%~40%Ⅳ級心源性休克，包括低血壓（收縮壓﹤90mmHg）和外周血管收縮表現(xiàn)，如少尿（﹤

20ml/h）、紫紺、皮膚濕冷、心動過速、呼吸急促等。病死率為85%~95%當(dāng)前17頁，總共54頁。Forrest分級根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分為四級。有4個關(guān)鍵指標(biāo)：外周組織是否存在低灌注是否存在肺淤血心排指數(shù)是否≤2.2min·m2PCWP升高是否＞18mmHg當(dāng)前18頁，總共54頁。Forrest分級當(dāng)前19頁，總共54頁。臨床嚴(yán)重程度分級根據(jù)灌注情況和肺部啰音情況分級Ⅰ級（A組）溫暖、干燥Ⅱ級（B組）溫暖、濕潤Ⅲ級（L組）冷而干燥Ⅳ級（C組）冷而濕當(dāng)前20頁，總共54頁。HQ臨床嚴(yán)重程度分級靜息下肺淤血靜息下低灌注無淤血和低灌注暖而干PCWP、CI正常（代償期）有淤血無低灌注暖而濕PCWP升高CI正常利鈉肽血管擴(kuò)張劑無淤血有低灌注冷而干PCWP低或正常CI降低有淤血和低灌注冷而濕PCWP升高CI降低阻力正常高阻力正行肌力藥鈣增敏劑當(dāng)前21頁，總共54頁。AHF病理生理

急性嚴(yán)重心肌損傷后負(fù)荷-變時/變力/松弛失衡，高血壓危象、心律失常等嚴(yán)重左心室功能減退心排血量低血壓外周灌注重構(gòu)、缺血、纖維化、細(xì)胞壞死、凋亡心肌細(xì)胞肥大心動過速冠狀動脈灌注酸中毒，化學(xué)基團(tuán)負(fù)荷心排血量減少神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：交感RASS、ADH等陳舊性心肌梗死心室重構(gòu)慢性心力衰竭誘發(fā)因素：感染、貧血心肌缺血等充血壓？室壁張力？血容量？血管阻力？腎血流量減少心肌耗氧量？收縮力調(diào)節(jié)不良Frank-Starling機(jī)制？肌力-頻率關(guān)系？兒茶酚胺敏感性降低？當(dāng)前22頁，總共54頁。AHF病理生理與慢性心力衰竭相比，機(jī)械、血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化具有共同特點，但并不完全一致。這些變化的發(fā)生、發(fā)展時間或可逆性有極大區(qū)別，主要取決于造成左心室功能減退的原因和基礎(chǔ)心臟病，由于其變化更迅速，所以急性心力衰竭與慢性心力衰竭有很大不同當(dāng)前23頁，總共54頁。癥狀當(dāng)前24頁，總共54頁。AHF的診斷

懷疑急性心力衰竭左室功能障礙評估癥狀和體征心臟??？ECG/BNP/X線？超聲心動圖及其它影像技術(shù)評價心功能分型及嚴(yán)重程度分級特殊類型及其危重程度考慮其它診斷選擇性檢查（血管造影血流動力學(xué)檢測、心導(dǎo)管檢測等）異常異常正常正常當(dāng)前25頁，總共54頁。治療即刻治療目標(biāo)是改善癥狀和穩(wěn)定血流動力血狀態(tài)當(dāng)前26頁，總共54頁。AHF的即刻治療目標(biāo)

急性心力衰竭立即復(fù)蘇如瀕死則行基礎(chǔ)支持和高級生命支持明確的診斷診斷的流程明確的治療患者痛苦或疼痛動脈氧飽和度＞95%正常心率和節(jié)律平均血壓>70mmHg前負(fù)荷足夠心輸出量足夠：糾正代謝性酸中毒靜脈血氧飽和度>65%，體征顯示組織充分灌注鎮(zhèn)靜止痛增加吸氧濃度，考慮CPAP、SIPPV起搏、抗心律失常血管擴(kuò)張劑、容量負(fù)荷足夠時考慮利尿補(bǔ)液考慮正行肌力藥進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷動態(tài)評估是是是否否否否否是是否是必要時行有創(chuàng)監(jiān)測當(dāng)前27頁，總共54頁。HQ緊急評估、緊急處理患者出現(xiàn)周圍灌注不足和/或肺水腫征象，考慮急性左心功能不全：●呼吸困難●咳粉紅色泡沫痰●強(qiáng)迫體位●發(fā)紺、蒼白●大汗煩躁●少尿●皮膚濕冷●雙肺干濕啰音●脈搏細(xì)速●血壓變化●意思障礙緊急評估A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)、無脈搏●清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑吸痰●氣管切開或插管心肺復(fù)蘇當(dāng)前28頁，總共54頁。次級評估與救治懷疑左心功能衰竭：突然出現(xiàn)周圍灌注不足和/或肺水腫征象臨床表現(xiàn)：呼吸困難、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕啰音、脈細(xì)數(shù)、血壓變化當(dāng)前29頁，總共54頁。嚴(yán)密觀察病情取坐位，雙腿下垂，或者半臥位。嚴(yán)格限制探視大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧飽和度95%以上。面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好進(jìn)行心理安慰和輔導(dǎo)：高度重視該項措施嚴(yán)密觀察病情建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。注意記錄尿量當(dāng)前30頁，總共54頁。緊急處理強(qiáng)心-正性肌力藥物擴(kuò)血管-減輕心臟前后負(fù)荷藥物利尿鎮(zhèn)靜當(dāng)前31頁，總共54頁。鎮(zhèn)靜在治療的早期階段，特別是煩躁不安和呼吸困難的患者，是使用嗎啡的指征盡早靜脈應(yīng)用，尤其是對那些伴有焦慮和呼吸困難者通過強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜而緩解焦慮，減輕患者的不安和自主神經(jīng)系統(tǒng)活性減少心臟代謝需求對肺水腫患者，減少靜脈回流、減輕心室充盈壓、減輕肺淤血、增加射血分?jǐn)?shù)，減慢呼吸頻率和心率當(dāng)前32頁，總共54頁。鎮(zhèn)靜嗎啡：3~10mgiv/im，必要時15分鐘重復(fù)一次，可連用2~3次。也可使用二乙酰嗎啡（5mg緩慢靜脈注射）或哌替啶（50~100mgiv/im/ih）。嗎啡、哌替啶可以皮下或肌肉注射，但是在周圍血管收縮顯著病人不能保證全量吸收當(dāng)前33頁，總共54頁。利尿通過促進(jìn)水、鈉和其它離子的排泄使尿量增加，減低血漿和細(xì)胞外液量及體內(nèi)水鈉總量，降低心室充盈壓，減輕周圍循環(huán)淤血和肺水腫。首先靜脈給予一個負(fù)荷量，隨后持續(xù)靜脈滴注比單獨“彈丸”注射更有效當(dāng)前34頁，總共54頁。利尿呋塞米：液體潴留少者20~40mgiv，重度體液潴留者40~100mgiv或5~40mg/hivgtt。持續(xù)滴注達(dá)到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效。靜脈用還可使血管擴(kuò)張、降低右心房壓和肺動脈楔壓，降低肺循環(huán)阻力噻嗪類利尿劑（雙氫克尿噻25~50mg，2次/日）和螺內(nèi)酯（25~50mg，1次/日）可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨大劑量應(yīng)用更有效并有較少的副作用袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)血管藥，比單純大劑量應(yīng)用袢利尿劑更有效，副作用更少當(dāng)前35頁，總共54頁。新型利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑抑制血管加壓素對腎集合管作用，因此增加游離水的清除。腺苷受體拮抗劑減少近側(cè)腎小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿鉀排泄腦利鈉肽當(dāng)前36頁，總共54頁。擴(kuò)血管-減輕心臟前后負(fù)荷藥物松弛血管平滑肌對全身血管舒張引起靜脈血容量增加，回心血量減少，心室容積、充盈壓和舒張期室壁張力減少（前負(fù)荷降低）舒張靠近心臟的大動脈可降低全身阻力（后負(fù)荷降低）和肺動脈阻力心室半徑減少和室壁張力減小可降低心肌耗氧量，通過擴(kuò)張狹窄的冠脈和減少冠脈阻力，提高冠脈灌注量，增加心臟供氧量當(dāng)前37頁，總共54頁。硝酸甘油以10~20μg/min開始，每隔5~10分鐘可增加5~10μg/min，可逐漸加量至200μg/min，以獲得預(yù)期血流動力和臨床反應(yīng)靜脈給藥（尤其在給藥過快時）可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、胸部不適、心悸、焦慮、肌肉痙攣、暈厥等，避免用于嚴(yán)重低血壓、低血容量、嚴(yán)重貧血、機(jī)械梗阻導(dǎo)致的心衰或顱腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者靜脈注射期間需嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓。使用硝酸酯類前后24小時禁用磷酸二酯酶抑制劑對依賴前負(fù)荷的右室心梗禁用硝酸鹽類藥物當(dāng)前38頁，總共54頁。硝普鈉0.3~5μg/(kg·min)。以0.3μg/(kg·min)起始劑量靜脈滴注，每5~10分鐘增加劑量，直到出現(xiàn)預(yù)期血流動力學(xué)反應(yīng)。常用劑量10~200μg/min，最大劑量：300μg/min需避光，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓和酸堿平衡，給藥時避免滲漏于血管外。慎用或禁用于肝腎損害、腦供血不足、甲狀腺功能低下者用藥72小時以上，監(jiān)測血漿氰化物濃度。停藥時逐漸減量，以免反跳當(dāng)前39頁，總共54頁。酚妥拉明0.1mg/min靜滴，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5~2mg/min。當(dāng)前40頁，總共54頁。強(qiáng)心-正性肌力藥物有外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）或有肺充血、肺水腫，對最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時，是使用正性肌力藥物的指征。正性肌力藥物有潛在的危害性，因為它增加氧的需求和鈣負(fù)荷，故應(yīng)小心根據(jù)平均血壓使用當(dāng)前41頁，總共54頁。HQ靜脈推注靜脈滴注多巴酚丁胺無2~20μg/(kg·min):(β+)多巴胺無<3μg/(kg·min):腎臟效應(yīng)3~5μg/(kg·min)：正性肌力（β+）>5μg/(kg·min):血管加壓（а+）米力農(nóng)25~75μg/kg,>10~20min0.375~0.75μg/(kg·min)氨力農(nóng)0.25~0.75mg/kg1.25~7.5μg/(kg·min)左西孟坦12~24μg/kg,>10min0.1μg/(kg·min)，可減少至0.05或增至0.2μg/(kg·min)去甲腎上腺素?zé)o0.2~1.0μg/(kg·min)腎上腺素復(fù)蘇時1mgiv，3~5min后重復(fù)氣管內(nèi)給藥無益0.05~0.5μg/(kg·min)當(dāng)前42頁，總共54頁。多巴酚丁胺：大劑量導(dǎo)致血管收縮。嚴(yán)重心臟流出道梗阻者禁用，急性心梗和心源性休克合并嚴(yán)重低血壓者慎用。用藥72小時出現(xiàn)耐受，如繼續(xù)用藥需增大劑量多巴胺：如可能，監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量。繼發(fā)于心梗的休克、既往有外周動脈閉塞病史而肢體缺血危險性增加的患者慎用米力農(nóng)：長期使用導(dǎo)致肝毒性。用藥期間監(jiān)測血壓、心率血小板及肝功，維持水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)重阻塞性主動脈和肺動脈瓣疾病，肥厚性心肌病、房顫、房撲患者慎用或禁用當(dāng)前43頁，總共54頁。左西孟坦：用藥前糾正血鉀異常和低血容量狀態(tài)，給藥后需注意檢測血鉀變化腎上腺素：使用腎上腺素需直接監(jiān)測動脈壓和監(jiān)測血流動力學(xué)反應(yīng)當(dāng)前44頁，總共54頁。洋地黃洋地黃：左心衰時強(qiáng)心苷使心輸出量輕度增加和降低充盈壓對心肌梗死和急性心衰病人，洋地黃是危及生命的致心律失常事件的因素，因此建議強(qiáng)心苷不用于急性左心衰，尤其是心肌梗死后最好適應(yīng)征：快速心室率房顫等心動過速誘發(fā)的心力衰竭。西地蘭：0.2~0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時可重復(fù)一次當(dāng)前45頁，總共54頁。進(jìn)一步評估、救治對于病情改善不明顯者需要實時調(diào)整治療方案，包括增加藥物劑量、換用藥物和考慮聯(lián)合藥物治療尋找病因并進(jìn)行病因治療。當(dāng)前46頁，總共54頁。無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫無創(chuàng)通氣:持續(xù)正壓通氣(CPAP)無創(chuàng)間歇正壓通氣(NIPPV)當(dāng)前47頁，總共54頁。主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP主動脈內(nèi)球囊反搏泵是左心室輔助裝置?；驹恚和ㄟ^股動脈在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)1~2cm的降主動脈處放置一個體積約40ml的長球囊。主動脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟